Riesgo cardiovascular en mujeres con síndrome de ovario poliquístico: ¿estamos haciendo lo suficiente?

AUTORES

1. Lucía Cásedas Aguarón. Medico Interno Residente Medicina de Familia y Comunitaria. Centro de Salud Univérsitas, Zaragoza. España.
2. Isabel Bellostas Campello. Medico Interno Residente Medicina de Familia y Comunitaria. Centro de Salud Univérsitas, Zaragoza. España.
3. Ana Ordás Viñuales. F.E.A de Familia y Comunitaria. Centro de Salud Épila. España.
4. Blanca Asunción Macias Lusilla. Medico Interno Residente Medicina de Familia y Comunitaria. Centro de Salud Miralbueno-Garrapinillos, Zaragoza. España.
5. María Reyna Flores Ponce. Médico Interno Residente en Neumología. Hospital Royo Villanova, Zaragoza. España.
6. Belén Gayán Benedet. Médico Interno Residente Medicina de Familia y Comunitaria. Centro de Salud Delicias Norte, Zaragoza. España.

RESUMEN

El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es un trastorno endocrino común en mujeres en edad reproductiva, caracterizado por ovulación irregular, hiperandrogenismo y ovarios poliquísticos, según los criterios de Rotterdam. Existen cuatro fenotipos clínicos, y sus manifestaciones incluyen acné, hirsutismo, amenorrea, obesidad, infertilidad y alteraciones metabólicas. Aunque su causa exacta es desconocida, se considera multifactorial con un fuerte componente genético.

Una característica frecuente es la resistencia a la insulina, incluso en mujeres no obesas, lo que contribuye al aumento del riesgo de enfermedades cardiovasculares (ECV). Este riesgo está potenciado por otros factores como hipertensión, dislipidemia y obesidad abdominal.

Se presenta el caso de una mujer de 42 años con antecedentes de SOP, hipertensión, obesidad y dislipidemia. Se confirman ovarios poliquísticos por ecografía y se identifican múltiples factores de riesgo cardiovascular. El tratamiento incluye cambios en el estilo de vida, fármacos antihipertensivos y estatinas, con seguimiento estrecho en atención primaria.

Aunque algunos estudios han demostrado un mayor riesgo de ECV en mujeres con SOP, otros no han encontrado una asociación estadísticamente significativa, especialmente tras ajustar el índice de masa corporal. La evidencia sugiere que el riesgo puede variar según el fenotipo del SOP, siendo más alto en los fenotipos clásicos (A y B).

Las guías actuales recomiendan evaluar rutinariamente el riesgo cardiovascular en mujeres con SOP, mediante control de glucosa, perfil lipídico, presión arterial y peso. El tratamiento inicial debe enfocarse en modificaciones del estilo de vida. En casos con resistencia a la insulina, se puede usar metformina.

Conclusión: El SOP debe considerarse un factor de riesgo cardiovascular importante. La detección precoz y un abordaje integral son clave para prevenir complicaciones a largo plazo.

PALABRAS CLAVE

Síndrome de ovario poliquístico, riesgo cardiovascular, resistencia a la insulina.

ABSTRACT

Polycystic ovary syndrome (PCOS) is a common endocrine disorder in women of reproductive age, characterized by irregular ovulation, hyperandrogenism, and polycystic ovaries according to the Rotterdam criteria. Four clinical phenotypes exist, and symptoms include acne, hirsutism, amenorrhea, obesity, infertility, and metabolic alterations. Although the exact cause is unknown, PCOS is considered multifactorial with a strong genetic component.

Insulin resistance is frequently observed, even in non-obese women, contributing to an increased risk of cardiovascular disease (CVD). This risk is further elevated by associated conditions such as hypertension, dyslipidemia, and abdominal obesity.

A clinical case describes a 42-year-old woman with a history of PCOS, hypertension, obesity, and dyslipidemia. Polycystic ovaries were confirmed by ultrasound, and multiple cardiovascular risk factors were identified. Treatment included lifestyle modifications, antihypertensive drugs, and statins, with close monitoring in primary care.

Although some studies have shown a higher risk of CVD in women with PCOS, others have not found a statistically significant association, particularly after adjusting for body mass index (BMI). Evidence suggests that cardiovascular risk may vary according to PCOS phenotype, being higher in classic phenotypes (A and B).

Current guidelines recommend routine cardiovascular risk assessment in women with PCOS, including monitoring of blood glucose, lipid profile, blood pressure, and weight. First-line treatment should focus on lifestyle changes. In cases of insulin resistance, metformin may be indicated.

In conclusión, PCOS should be considered a significant cardiovascular risk factor. Early detection and a comprehensive approach are essential to prevent long-term complications.

KEY WORDS

Polycystic ovary syndrome, cardiovascular risk, insulin resistance.

INTRODUCCIÓN

El síndrome de ovario poliquístico (SOP), definido como ovulación irregular, hiperandrogenismo y ovarios poliquísticos según los criterios de Rotterdam (Tabla 1), es uno de los trastornos endocrinos más comunes que afectan a mujeres en edad reproductiva^1,2. A nivel mundial, la prevalencia del SOP varía entre el 4% y el 21% dependiendo de los criterios diagnósticos (Tablas 1 y 2) y de la población estudiada^3,4. Existen cuatro fenotipos establecidos del síndrome de ovario poliquístico que se desarrollan en la Tabla 1. Los síntomas clínicos del SOP incluyen acné, amenorrea u oligomenorrea, hirsutismo, hiperinsulinemia, infertilidad y trastornos del estado de ánimo⁵.

La causa exacta del SOP se desconoce. Sin embargo, se entiende que es una condición multifactorial con un componente genético⁶. Se estima que entre el 20 y el 40% de los familiares de primer grado femeninos de mujeres con SOP desarrollan SOP ellas mismas, en comparación con una prevalencia del 4–6% en la población general ⁷. Aunque la resistencia a la insulina no forma parte de los criterios diagnósticos (Tabla 1), es altamente prevalente, ocurriendo en hasta el 95% de las mujeres con SOP que son obesas y hasta el 75% de las mujeres no obesas con SOP ⁸. Además, la presencia de SOP como comorbilidad aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) y aporta un peor pronóstico (Figura 1 y Tabla 3). Por tanto, una detección temprana de estos factores de riesgo ayudará en la prevención y manejo de dichas enfermedades.

Aunque se debe seguir investigando sobre la relación entre SOP y riesgo cardiovascular, esta revisión tiene como objetivo proporcionar la información actualizada sobre dicha patología y sus factores de riesgo cardiovascular, así como de intentar resumir las recomendaciones de control de riesgo cardiovascular en mujeres con SOP.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 42 años, acude a consulta en atención primaria por preocupación por aumento de peso pese a realizar dieta. De entre sus antecedentes personales destaca un SOP diagnosticado a los 18 años, hipertensión arterial diagnosticada hace 2 años, con tratamiento con valsartán 80mg de forma irregular, obesidad (IMC de 31 kg/m²) y dislipemia. El motivo de consulta es un aumento de peso significativo en los últimos años, especialmente a nivel abdominal, con dificultad para perder peso a pesar de hacer intentos de dieta y empeoramiento de percepción de su salud.

En la exploración física se objetiva 1) Peso: 82 kg, altura: 1.65 m, IMC: 31 kg/m². 2) Tensión arterial: 145/90 mmHg. Frecuencia cardíaca: 78 lpm 3) Signos de hirsutismo en cara, pecho y abdomen.

Se solicita una analítica sanguínea donde destaca: Colesterol total: 230 mg/dL, Colesterol LDL: 160 mg/dL, Colesterol HDL: 38 mg/dL, Triglicéridos: 110 mg/dL, Glucosa en ayunas: 98 mg/dL. Además, se realiza una ecografía abdominal donde se confirman ovarios poliquísticos según los criterios de Rotterdam 2003.

Se determinan los siguientes diagnósticos: 1) Síndrome de ovario poliquístico (SOP), según los criterios de Rotterdam. 2) Hipertensión arterial, con control inadecuado. 3) Dislipidemia 4) Obesidad grado I.

Se recomienda el siguiente tratamiento: 1) Recomendación de cambios en el estilo de vida, incluyendo dieta balanceada, ejercicio regular y pérdida de peso. 2) Tratamiento antihipertensivo con valsartán 80mg/hidroclorotiazida 12,5mg (más estricto en cuanto a la adherencia) 3) Tratamiento con atorvastatina 40mg por dislipemia 4) Monitorización regular de los niveles de glucosa y evaluación para el inicio de tratamiento con metformina si se presenta resistencia a la insulina.

Evolución y seguimiento: La paciente sigue revisión mensual en consulta de medicina y enfermería de atención primaria para controlar su hipertensión, hacer seguimiento de sus hábitos de vida, y revisar los exámenes de laboratorio.

DISCUSIÓN

Riesgo cardiovascular, ¿qué debemos esperar?

Este caso refleja cómo el SOP en una mujer de mediana edad puede estar asociado con varios factores de riesgo cardiovascular, como hipertensión, dislipidemia, obesidad y resistencia a la insulina. Es fundamental realizar un enfoque integral que no solo se enfoque en tratar los síntomas ginecológicos del SOP (como la irregularidad menstrual o el hirsutismo), sino también en la prevención de enfermedades cardiovasculares, que suponen un riesgo significativo para estas pacientes a largo plazo⁹.

Se ha encontrado evidencia contradictoria sobre si el SOP aumenta de forma independiente el riesgo de eventos clínicos de enfermedades cardiovasculares ECV. Un metaanálisis de 2017 de ocho estudios realizados entre 128,977 mujeres de 36 a 71 años, con una duración media de seguimiento de 10 a 40 años, sugirió que el SOP estaba asociado con un aumento significativo del riesgo de accidente cerebrovascular [OR 1.36 (IC 95% 1.09–1.70); p = 0.007] ¹⁰. Sin embargo, este hallazgo se atenuó y no fue estadísticamente significativo después de ajustar por el índice de masa corporal (IMC) [OR 1.24 (0.98–1.59); p = 0.077]¹⁰.

Un estudio retrospectivo basado en la población de 2,566 mujeres australianas con SOP hospitalizadas entre 1997 y 2011, con 25,660 controles seleccionados aleatoriamente emparejados por edad, también demostró que las mujeres con SOP tenían más diagnósticos de eventos cardiovasculares ¹¹. El riesgo ajustado para cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, y enfermedad arterial/venosa fue de 2.89 (1.68–4.97), 2.58 (1.43–4.67) y 1.81 (1.59–2.05), respectivamente, para las mujeres con SOP en comparación con los controles ¹¹. En un metaanálisis de 2011 de 5 estudios, se demostró que las mujeres con SOP tenían un riesgo dos veces mayor de enfermedad coronaria o accidente cerebrovascular, una asociación estadísticamente significativa tras ajustar por el IMC, lo que sugiere que el exceso de riesgo no estaba relacionado únicamente con el peso¹².

Los hallazgos inconsistentes en el riesgo cardiovascular en mujeres con SOP pueden explicarse por la edad de las participantes reclutadas en los estudios mencionados anteriormente: las participantes de entre 20 y 35 años representaban la mayor proporción de peso en el análisis conjunto y el tiempo de seguimiento fue variable, pudiendo no ser suficiente para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares en algunas mujeres con SOP.

Recomendaciones: El SOP debe considerarse un factor de riesgo significativo para ECV, independientemente del IMC. Sin embargo, el fenotipo del SOP debe ser tenido en cuenta al evaluar el riesgo cardiovascular en estas mujeres (Tabla 1)¹³, ya que existe heterogeneidad tanto en la presentación clínica del SOP como en el riesgo de ECV asociado con el diagnóstico de SOP¹⁴. Los estudios muestran que la irregularidad menstrual, el hiperandrogenismo, la obesidad generalizada y abdominal, y la resistencia a la insulina son más pronunciados en mujeres con SOP clásico (fenotipos A y B) en comparación con aquellas diagnosticadas con SOP no clásico (fenotipos C y D) (Tabla 2). Las mujeres con SOP clásico también tienen factores de riesgo más graves para diabetes tipo 2 y ECV ¹⁵. El SOP ovulatorio (fenotipo C) se asocia con un IMC más bajo, una menor prevalencia de obesidad abdominal, menores grados de hiperandrogenismo e hiperinsulinemia, además de una menor prevalencia de síndrome metabólico y formas más leves de dislipidemia^15,16.

El manejo de mujeres con SOP debe centrarse en las manifestaciones específicas de los síntomas y ser personalizado según la paciente. Según las pautas internacionales recientemente publicadas sobre el SOP, el riesgo global de ECV debe evaluarse de forma rutinaria en mujeres con SOP¹⁷. Se debe controlar la glucosa en sangre en ayunas o la hemoglobina glicosilada, el perfil lipídico, la presión arterial y el peso¹⁸.

Las modificaciones en el estilo de vida, como fomentar una dieta saludable, ejercicio regular y pérdida de peso, se consideran la terapia de primera línea para el manejo de mujeres con SOP^5,19. Numerosos estudios muestran que una pérdida de peso del 5% al 10% y el ejercicio tienen una influencia beneficiosa sobre los factores de riesgo metabólicos y mejoran la ovulación. Cuando las modificaciones en el estilo de vida no son suficientes, se recomienda el uso de metformina en mujeres con SOP que tienen resistencia a la insulina para prevenir la progresión a diabetes².

CONCLUSIONES

• Las mujeres con SOP tienen una mayor prevalencia de factores de riesgo cardiovascular, mediada principalmente por la resistencia a la insulina, así como por procesos hormonales y metabólicos. Esto destaca la importancia de la detección precoz en el ámbito de la atención primaria.
• Algunos estudios han demostrado un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares en mujeres con SOP en comparación con las mujeres sin SOP. En contraste, otros pocos estudios no muestran una asociación significativa entre el SOP y los resultados cardiovasculares.
• Dada esta discrepancia, se requieren estudios adicionales a largo plazo basados en la población que midan la carga de los factores de riesgo y los resultados cardiovasculares asociados, para mejorar nuestra comprensión del impacto de estos factores de riesgo en las mujeres con SOP. Esto ayudará a guiar las estrategias para disminuir el riesgo cardiovascular en estas mujeres.
• Las modificaciones en el estilo de vida, que incluyen una dieta saludable, ejercicio regular y pérdida de peso, han demostrado ser beneficiosas para mejorar las anormalidades cardio metabólicas asociadas con el SOP y deben ser fomentadas en todas las mujeres para la prevención de enfermedades cardiovasculares. Por tanto, la monitorización periódica de estos factores debe formar parte de la estrategia de seguimiento en la consulta de atención primaria ²⁰.

BIBLIOGRAFÍA

1. Glintborg D, Rubin KH, Nybo M, Abrahamsen B, Andersen M. Cardiovascular disease in a nationwide population of Danish women with polycystic ovary syndrome. Cardiovasc Diabetol 2008; 17 (1): 37.
2. Trikudanathan S. Polycystic ovarian syndrome. Med Clin North Am 2015;99(1):221-35.
3. Azziz R, Carmina E, Chen Z, Dunaif A, Laven JS, Legro RS, et al. Polycystic ovary síndrome. Nat Rev Dis Primers 2016;2:16057.
4. Zore T, Joshi NV, Lizneva D, Azziz R. Polycystic Ovarian Syndrome: Long-Term Health Consequences. Semin Reprod Med 2017;35(3):271-81.
5. Sirmans SM, Pate KA. Epidemiology, diagnosis and management of polycystic ovary syndrome. Clin Epidemiol 2013;6:1-13.
6. Dapas M, Sisk R, Legro RS, Urbanek M, Dunaif A, Hayes MG. Family-based quantitative trait meta-analysis implicates rare noncoding variants in DENND1A in polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2019.
7. Goodarzi MO, Dumesic DA, Chazenbalk G, Azziz R. Polycystic ovary syndrome: etiology, pathogenesis and diagnosis. Nat Rev Endocrinol 2011;7(4):219-31.
8. Stepto NK, Cassar S, Joham AE, Hutchison SK, Harrison CL, Goldstein RF, et al. Women with polycystic ovary syndrome have intrinsic insulin resistance on euglycaemic-hyperinsulaemic clamp. Hum Reprod 2013;28(3):777-84.
9. Alexandraki KI, Kandaraki EA, Poulia KA, Piperi C, Papadimitriou E, Papaioannou TG. Assessment of early markers of cardiovascular risk in polycystic ovary syndrome. Rev Endocrinol 2021, 17:37-53.
10. Zhoy Y, Wang X, Jiang Y, Ma H, Chen L, Lai C, et al. Association between polycystic ovary síndrome and the risk of stroke and all-cause mortality: insights from a meta-analysis. Gynecol Endocrinol 2017;33(12):904-10.
11. Hart R, Doherty DA. The potential implications of a POCS diagnosis on a woman’s long-term health using data linkage. J Clin Endocrinol Metab 2015;100(3):911-19.
12. De Groot PC, Dekkers OM, Romijn JA, Dieben SW, Helmerhorst FM. PCOS, coronary heart disease, stroke and the influence of obesity: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update 2011;17(4):495-500.
13. Wild RA, Carmina E, Diamanti-Kandarakis E, Dokras A, Escobar-Morreale HF, Futterweit W, et al. Assessment of cardiovascular risk and prevention of cardiovascular disease in women with the polycystic ovary syndrome: a consensus statement bu the Androgen Ecess and Polycystic Ovary Syndrome (AE-PCOS) Society. J Clin Endocrinol Met 2010;95(5):2038-49.
14. Belosi C, Selvaggi L, Apa R, Guido M, Romualdi D, Fulghesu AM, et al. Is the PCOS diagnosis solved by ESHRE/ASRM 2003 consensus or could it include ultrasound examination of the ovarian stroma? Hum Reprod 2006;21(12):3108-15.
15. Rizzo M, Berneis K, Hersberger M, Pepe I, Di Fede G, Rini GB, et al. Milder forms of atherogenic dyslipemia in ovulatory versus anovulatory polycystic ovary syndrome phenotype. Hum Reprod 2009;24(9):2286-92.
16. Carmina E, Buchheieri S, Mansueto P, Rini G, Ferin M, Lobo RA. Circulating levels of adipose products in differences in fat distribution in the ovulatory and anovulatory phenotypes of polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 2009;91(4 suppl):1332-5.
17. Teede HJ, Misso ML, Costello MF, Dokras A, Laven J, Moran L, et al. Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. Hum Reprod 2018;33(9):1602-18.
18. Dokras A. Does body weight affect cardiometabolic risk in women with polycystic ovary syndrome? Fertil Steril. 2019;11(1):56-7.
19. Salley KE, Wickham EP, Cheang KI, Essah PA, Karjane NW, Nestler JE, Glucose iintolerance in polycystic ovary syndrome-a position statement of the androgen escess society. J Clin Endocrinol Metab 2007;92(12):4546-56.
20. Osibogun O, Ogunmoroti O, Michos ED. Polycystic ovary síndrome and cardiometabolic risk: opportunities for cardiovascular disease prevention. Trends in cardiovascular medicine 2020;399-404.

ANEXOS

Tabla 1. Resumen de los criterios diagnósticos de Rotterdam de Síndrome de Ovario Poliquístico en adultos. Elaboración propia.

Tabla 2. Características fenotípicas del Síndrome de Ovario Poliquístico. Elaboración propia.

Figura 1. Riesgo cardiovascular en el síndrome de ovario poliquístico.

Tabla 3. Mecanismos productores de los factores de riesgo en relación con el SOP. Elaboración propia.