Manejo anestésico del paciente con feocromocitoma

AUTORES

1. Myriam Royo Ruiz. Residente de Anestesiología y Reanimación en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
2. Claudia Gracia Criado. Residente de Anestesiología y Reanimación en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
3. Marta Larraga Lagunas. Residente de Anestesiología y Reanimación en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
4. María Blesa Miedes. Residente de Anestesiología y Reanimación en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
5. Gabriel Guijarro Moraga. Residente de Anestesiología y Reanimación en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
6. María Jiménez Trasobares. Residente de Anestesiología y Reanimación en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.

RESUMEN

El manejo anestésico del feocromocitoma es un reto para el anestesiólogo tanto preoperatoriamente como intraoperatoriamente, por lo que es importante el amplio conocimiento de esta patología y de las complicaciones que puede producir. De ello se deduce la importancia del manejo multidisciplinar y de la comunicación entre el anestesiólogo, cirujano, cardiólogo, entre otros especialistas.

La preparación preoperatoria es fundamental para conseguir las mejores condiciones posibles de estos pacientes de cara a la intervención quirúrgica.

No se conoce un protocolo anestésico de referencia, pero se deben evitar algunos fármacos de uso habitual en quirófano ya que tienen efecto simpaticomimético, pudiendo producir complicaciones importantes en estos pacientes¹.

PALABRAS CLAVE

Anestesia, feocromocitoma, cirugía, hipertensión, fármacos.

ABSTRACT

The anesthetic management of pheochromocytoma is a challenge for the anesthesiologist both preoperatively and intraoperatively, so it is important to have extensive knowledge of this pathology and the complications it can cause. From this, we deduce the importance of multidisciplinary management and communication between the anesthesiologist, surgeon, cardiologist, among other specialists.

Preoperative preparation is essential to achieve the best possible conditions for these patients for surgical intervention.

There is no known reference anesthetic protocol, but some drugs commonly used in the operating room should be avoided as they have a sympathomimetic effect, which can cause significant complications in these patients.

KEY WORDS

Anesthesia, pheochromocytoma, surgery, hypertension, drugs.

INTRODUCCIÓN

El feocromocitoma es un tumor productor de catecolaminas, originado de las células APUD de la cresta neural. Es un tumor poco frecuente, habitualmente benigno y se localiza en la médula suprarrenal¹.

Suele aparecer en torno a los 40-50 años de edad y se le considera “el tumor del 10%” ya que 10% son malignos, 10% son bilaterales, 10% aparecen en la infancia, 10% son familiares (formando parte de los MEN u otras patologías) y 10% son extraadrenales¹. La mayoría de estos tumores secretan mayor cantidad de noradrenalina que de adrenalina².

Estos pacientes presentan hipertensión arterial, ya sea mantenida (90% de los casos) o en forma de crisis paroxísticas. Además, pueden presentar la tríada clínica clásica (diaforesis, cefalea y palpitaciones), arritmias, lesiones isquémicas, alteraciones endocrino-metabólicas¹.

Actualmente el único tratamiento del feocromocitoma es quirúrgico, realizando una suprarrenalectomía generalmente laparoscópica, por lo que estos pacientes presentan un riesgo elevado de complicaciones cardiovasculares³.

OBJETIVO

El objetivo de esta revisión consiste en esclarecer el manejo anestésico a seguir ante un paciente con feocromocitoma, dado que es un reto para el anestesiólogo.

METODOLOGÍA

Se ha realizado una revisión sistemática de artículos tanto en español como en inglés sobre este tema, realizando una búsqueda bibliográfica en las bases de datos PubMed, Medline y Google Académico. Además, se han revisado capítulos de libros, protocolos y guías de práctica clínica de diferentes hospitales.

RESULTADOS

La preparación preoperatoria de los pacientes que presentan un feocromocitoma es de vital importancia para que llegue a quirófano en las mejores condiciones posibles y evitar las complicaciones que pueden presentar. Los objetivos a seguir son el control de la tensión arterial, la frecuencia cardiaca, la sintomatología cardiaca, expansión del volumen sanguíneo, evitar arritmias, así como el control de la hiperglucemia. En la mayoría de los casos se administran fármacos alfa bloqueantes (fenoxibenzamina o prazosin) 10-14 días antes de la intervención quirúrgica, y si fuera necesario, fármacos betabloqueantes (propanolol, atenolol, metoprolol) una vez establecido el bloqueo alfa, nunca antes^3,4.

En cuanto al periodo intraoperatorio, es necesario una monitorización no invasiva (ECG, SatO2, PANI, BIS, diuresis horaria, …), así como monitorización invasiva (arteria radial, vía central, si presenta cardiopatía valorar catéter de Swan-Ganz). Para esta intervención es necesario una anestesia general, siendo en ocasiones necesario complementar con una anestesia locorregional, como la colocación de un catéter epidural⁵.

Algunos fármacos deben evitarse en estos pacientes ya que pueden tener efectos sobre el sistema nervioso simpático y desencadenar crisis catecolaminérgicas: atropina, droperidol, ketamina, halotano, succinilcolina, atracurio, pancuronio, metoclopramida, sulfato de morfina y naloxona, entre otros. Es por ello que los fármacos recomendados para estos pacientes son^6,7:

• Premedicación: benzodiacepinas.
• Inducción anestésica: propofol, etomidato, tiopental.
• Mantenimiento anestésico: sevoflurano, isoflurano.
• Analgesia: fentanilo, remifentanilo.
• Relajantes musculares: rocuronio, vecuronio.

Durante la intervención quirúrgica es posible la aparición de complicaciones, como la aparición de crisis hipertensivas. Estas crisis se pueden desencadenar tanto en la intubación, como con el dolor y con la manipulación del tumor, siendo este último el momento de mayor sobreestimulación adrenérgica, produciendo una gran liberación de catecolaminas. Si la tensión arterial sistólica es > 200 mmHg durante más de 1 minuto, será necesario el tratamiento con vasodilatadores de corta duración y acción rápida como el nitroprusiato sódico, urapidilo o fentolamina, siendo actualmente el clevidipino uno de los fármacos más utilizados en estos casos^3,7.

Otra de las posibles complicaciones es la aparición de arritmias cardiacas, las cuales se deberán tratar con esmolol como fármaco de elección por su efecto breve; sin embargo, si el paciente presenta miocardiopatía el fármaco a utilizar es la amiodarona y si el paciente presenta extrasístoles ventriculares, el fármaco de elección es la lidocaína intravenosa.

En el momento que el cirujano realiza la ligadura del pedículo vascular, se suele producir hipotensión arterial debido al descenso brusco de catecolaminas en el torrente sanguíneo, es por ello importante el llenado vascular desde el inicio de la intervención quirúrgica, así como previamente a la ligadura de la vena suprarrenal⁸.

En el periodo postoperatorio es necesaria la vigilancia estrecha de estos pacientes ya que pueden aparecer complicaciones como hipoglucemia, hipertensión arterial o hipotensión arterial persistente, sedación prolongada, insuficiencia suprarrenal, insuficiencia cardiaca, así como complicaciones derivadas de la técnica quirúrgica^6,8.

DISCUSIÓN

El tratamiento del feocromocitoma es quirúrgico, pudiendo presentar una elevada morbimortalidad debido a las posibles complicaciones que pueden presentar, por lo que es esencial conocer el manejo anestésico y quirúrgico de esta patología.

Es necesario una correcta evaluación preoperatoria para conseguir la estabilización del paciente y unas condiciones óptimas para la cirugía, controlando la tensión arterial, la frecuencia cardiaca, la sintomatología cardiaca, el llenado vascular, entre otros^3,4.

Durante la intervención quirúrgica se deberá prestar especial atención en el momento de la manipulación del tumor ya que se puede desencadenar una descarga catecolaminérgica produciendo crisis hipertensivas, precisando tratamiento farmacológico como el nitroprusiato sódico, el clevidipino o la fentolamina. Otro punto esencial en la cirugía es el momento de la ligadura de la vena renal dado que disminuyen las catecolaminas plasmáticas, apareciendo una hipotensión arterial, lo cual se puede prevenir con un llenado vascular adecuado³.

Por todo ello, es considerado un reto para el anestesiólogo siendo necesario una correcta preparación preoperatoria, una vigilancia estrecha intraoperatoriamente, así como un buen control postoperatorio por las posibles complicaciones que pueden aparecer en estos pacientes⁶.

BIBLIOGRAFÍA

1. Landsberg L, Young JB. Feocromocitoma. Harrison: Principios de Medicina Interna 13ª ed. Interamericana. Mc. Graw-Hill New York, 1994: 2277-2281.
2. Calderón Vargas C, Sánchez R, Chinchilla A, Barrios B, Castañeda J, Samayoa C, Ruiz A, Corado A, Estrada A, Alvarez M, García J. Manejo anestésico de paciente con feocromocitoma. Rev. Méd. (Col. Méd. Cir. Guatem.) [Internet]. 26 de noviembre de 2019 [citado 15 de noviembre de 2022];158(2):132-4. Disponible en: https://www.revistamedicagt.org/index.php/RevMedGuatemala/article/view/140
3. Meidna, Ariane. Manejo anestésico del feocromocitoma productor de adrenalina, noradrenalina, dopamina. Hospital Universitario Márquez de Valdecilla. Revista electrónica de anestesia. España Vol. 9 No. 5 (2017).
4. Van der Horst-Schrivers AN, Kerstens MN, Wolffenbuttel BH. Preoperative management of pheochromocytoma. Neth J Med. 2006 Sep;64(8):290-5.
5. Cubeddu LX. New alpha1-adrenergic receptor antagonists for the treatment of hypertension: role of vascular alpha receptors in the control of peripheral resistance. Am Heart J. 1988; 116:133–62.
6. Ramakrishna H. Pheochromocytoma resection: current concepts in anesthetic management. Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology 2015; 31(3):317-23.
7. Gómez LC, Silva OG. Manejo Anestésico de Feocromocitoma: Reporte de un Caso. Rev Mex Anest. 2003;26(3):163-165.
8. Hull CJ. Pheochromocytoma: diagnosis, preoperative preparation and anesthetic management. Br J Anaesth 1986; 58:1453-1468.