Tratamiento de sobreinfección de herida quirúrgica de un neonato pretérmino intervenido de enterocolitis necrotizante. Caso clínico

AUTORES

1. Sandra Sáiz Zunda. Enfermera Especialista en Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet.
2. Iria Quintela Sánchez. Enfermera Especialista en Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet.
3. Lara Blasco Polo. Enfermera Especialista en Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet.
4. Andrea Lazcorreta Celma. Enfermera Especialista en Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet.
5. Elena Martín-Peñasco Osorio. Enfermera Especialista en Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

La enterocolitis necrotizante (ECN) es una patología inflamatoria grave con alta tasa de mortalidad y morbilidad, que afecta principalmente a recién nacidos prematuros y de bajo peso. Su etiología no está completamente definida aunque se asocia a diversos factores, como la inmadurez intestinal. El diagnóstico es fundamentalmente clínico y su tratamiento se basa en la supresión temporal de la alimentación enteral, la triple antibioterapia y, en los casos más graves, en cirugía.

Entre las complicaciones posquirúrgicas que encontramos está la dehiscencia de suturas y la infección de la herida quirúrgica.

Este artículo presenta un caso clínico de una neonata prematura extrema a la que se le diagnostica ECN complicada con infección de la herida quirúrgica y una tórpida evolución. A pesar de aplicar a los cuidados las recomendaciones de la evidencia científica, finalmente se decide una cura con alginato de plata, observando una mejoría.

El caso pone de relieve las dificultades en el manejo de las heridas quirúrgicas en neonatos, especialmente cuando se encuentran cerca de estomas activos. La literatura actual ofrece escasas recomendaciones específicas para neonatología, lo que obliga al personal de enfermería a adaptar y tomar decisiones clínicas basadas en la experiencia y los recursos disponibles.

PALABRAS CLAVE

Enterocolitis necrotizante, prematuridad, herida quirúrgica, infección neonatal, cuidados de enfermería, neonatología, unidad de cuidados intensivos neonatales.

ABSTRACT

Necrotizing enterocolitis (NEC) is a severe inflammatory disease with a high rate of mortality and morbidity, primarily affecting premature and low birth weight neonates. Its etiology is not fully understood but is associated with various factors, such as intestinal immaturity. Diagnosis is mainly clinical, and treatment is based on temporary cessation of enteral feeding, triple antibiotic therapy, and surgery in the most severe cases. Post-surgical complications include suture dehiscence and surgical wound infection.

This article presents a clinical case of an extremely premature neonate diagnosed with NEC complicated by surgical wound infection and a prolonged unfavorable course. Despite following evidence-based care recommendations, silver alginate dressings were eventually applied, showing improvement.

The case highlights the challenges in managing surgical wounds in neonates, especially when located near active stomas. Current literature offers limited neonatology-specific guidelines, requiring nursing staff to adapt care and make clinical decisions based on experience and available resources.

KEY WORDS

Necrotizing enterocolitis, prematurity, surgical wound, neonatal infection, nursing care, neonatology, neonatal intensive care unit.

INTRODUCCIÓN

La enterocolitis necrotizante (ECN) es una de las patologías graves más frecuentes que se dan en el periodo neonatal, con una incidencia estimada de 1-3 por cada 1000 nacidos vivos (4). De esos, el 90% de los casos se producen en recién nacidos pretérmino y/o de bajo peso para la edad gestacional (BPEG). La ECN por sí sola supone el 5% de los ingresos en las UCIN, y tiene una tasa de mortalidad del 50% o más dependiendo de su gravedad¹.

La ECN es un proceso isquémico que, como su nombre indica, produce una necrosis parcheada de la pared intestinal. Dicha necrosis se produce habitualmente en zonas de intestino delgado y grueso, pero en procesos graves o avanzados puede ocurrir a lo largo de todo el tubo digestivo.

La necrosis de la mucosa digestiva genera un estado inflamatorio grave que, en el peor de los casos, puede producir la perforación del órgano, derivando en un shock séptico².

La patogenia de la ECN no está claramente establecida, aunque se reconocen diversos factores de riesgo en el recién nacido prematuro:

• Inmadurez de la motilidad intestinal y la capacidad digestiva.
• Inmadurez de la circulación enteral.
• Inmadurez de la función de la barrera intestinal.
• Baja capacidad enzimática digestiva.
• Uso prolongado de alimentación parenteral.
• Inmadurez de la inmunidad innata¹.

Los microorganismos habitualmente implicados son el S.aureus, S.epidermidis, E.Coli, K.Pneumoniae, P.Mirabilis, E.Cloacae, C.Perfinges y P.Aureuginosa, aunque raramente se obtienen mediante hemocultivo (la obtención de resultados positivos en hemocultivo nos haría sospechar de una sepsis derivada de la enterocolitis). En algunos casos puede haber infección por Cándida, siendo la infección micótica un marcador de gravedad^2,3.

La clínica más frecuente es la intolerancia a la alimentación enteral manifestada por diversos signos abdominales (generalmente inespecíficos) como la distensión abdominal o cambios de coloración (eritema o aspecto oscuro-grisáceo), el aumento de residuo gástrico y vómitos (especialmente si cualquiera de los dos es de aspecto bilioso), diarrea, etc. Además, también presenta signos a nivel sistémico, como apnea, letargo o disminución de la actividad (teniendo en cuenta las características de la prematuridad), o inestabilidad térmica (tanto hipo- como hipertermia).

Los hallazgos de laboratorio suelen incluir anemia, trombocitopenia y coagulopatía intravascular diseminada, y en alrededor del 20% de los casos, hemocultivos positivos.

Entre un 20 y un 40% de los casos, la ECN tiene una progresión fulminante con perforación intestinal y shock séptico.

La mayoría de los casos de ECN se diagnostican mediante criterios clínicos atendiendo a los criterios modificados de estratificación de Bell ⁽⁴⁾, apoyándose también en imágenes radiológicas, las cuales muestran una neumatización de las asas intestinales y en los casos más graves de perforación un neumoperitoneo. Habitualmente las pruebas de laboratorio no se utilizan como diagnóstico, aunque si se utilizan como apoyo al mismo y como ayuda en la orientación del tratamiento antibiótico.

El diagnóstico definitivo se realiza a partir de muestras intestinales recogidas quirúrgicamente mediante biopsia⁵.

El tratamiento inicial supone la supresión de la alimentación enteral y su compensación mediante fluidos intravenosos, manteniendo una vigilancia estrecha metabólica y de electrolitos y corrigiéndola siempre que sea necesario. Además, se iniciará un tratamiento antibiótico de amplio espectro con una duración no inferior a 10-14 días. En el caso de obtener resultados positivos de hemocultivos, se modificará la antibioterapia al fármaco al que el patógeno sea más sensible.

En caso de inestabilidad hemodinámica y respiratoria, se valorará la administración de fármacos vasoactivos o el aumento de soporte respiratorio².

Cuando hay un fallo del tratamiento farmacológico y/o la extensión de la ECN sea masiva, exista peritonitis o perforación intestinal (todas ellas con confirmación radiológica) se planteará el tratamiento quirúrgico. La primera opción de tratamiento es la colocación de un drenaje peritoneal¹. En caso de no mejoría, se valora la laparotomía con resección y anastomosis del segmento afectado, si bien este tratamiento conlleva riesgos importantes, tales como la estenosis intestinal, los abscesos intraabdominales o la dehiscencia e infección de la herida quirúrgica^6,7.

La infección de la herida quirúrgica (IHQ) supone la causa más frecuente de morbilidad en pacientes sometidos a intervención quirúrgica. Los recién nacidos, y especialmente los prematuros, tienen mayor susceptibilidad a dichas infecciones por la inmadurez de su sistema inmune y las características de la pared intestinal. La incidencia de IHQ en pacientes neonatal se encuentra en torno al 27-61% (8,9, 10). El desarrollo de la IHQ depende de la contaminación de la herida al final del procedimiento quirúrgico, y los microorganismos que la causan derivan habitualmente del propio paciente, encontrándose presentes en la piel o contenido de cavidades, etc. La infección por organismos exógenos es menos frecuente⁹.

El diagnóstico y tratamiento de la IHQ debe realizarse siguiendo los criterios del CDC, y utilizando la clasificación tradicional de heridas quirúrgicas (limpias, limpias-contaminadas, contaminadas, sucias-infectadas)^6,8. La herida de ECN es fundamentalmente sucia/urgente⁹.

Existen numerosas variables que podrían prevenir la IHQ pero no hay recomendaciones claras para pacientes pediátricos y menos aún neonatales; sin embargo, desde 2008, existen unas recomendaciones adaptadas.

Se realizó un estudio multicéntrico en España en 2015 del que se puede extrapolar los cuidados de la HQ en el postoperatorio de ECN:

• Cura con apósito no transparente con isla absorbente.
• Uso de material estéril en las curas.
• En cirugías sucias, cambio de apósito diario.
• Ante sospecha/evidencia de infección, o cura por segunda intención el manejo es diverso. Sin embargo, no está muy extendido los apósitos coloides ni los que desprenden plata.

A pesar de los avances tecnológicos y la gran evolución en los cuidados y el manejo del paciente neonatal prematuro, la IHQ sigue siendo la causa más importante de complicaciones⁹.

En cuanto al tratamiento de la IHQ, existe poca bibliografía específica para el manejo de la misma en pediatría, y la bibliografía específica de neonatología es prácticamente inexistente.

En infecciones de heridas quirúrgicas sin evidencia de absceso ni supuración se recomienda iniciar tratamiento antibiótico empírico. Para la cura de la herida se recomienda limpieza con antiséptico a base de cloroexidante electrolítico de amplio espectro antimicrobiano.

En caso de absceso o supuración el cierre de la herida va a ser siempre por segunda intención. Además de la instauración del tratamiento antibiótico, las recomendaciones encontradas son:

• Drenar el contenido purulento y tomar muestras para cultivo microbiológico y antibiograma¹¹.
• Cubrir la herida con material absorbente que recoja el exudado o los restos que drene el lecho de la herida.
• Realizar mínimo una cura diaria con agua y jabón.
• En heridas poco supurativas, reposición de gasas o apósitos absorbentes impregnados en antiséptico cubriendo el hueco.
• En heridas muy supurativas, apósitos impregnados en alginato.
• Uso de dispositivos de vacío¹².

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de una neonata de 72 días de vida. Es la segunda gemela nacida viva, ingresó en la UCIN con diagnóstico de prematuridad extrema (24+5 semanas de gestación) y distrés respiratorio. Apgar 1-7-9, con intubación orotraqueal en el primer minuto de vida.

Desde su llegada a la UCIN mantiene una evolución favorable, se evoluciona rápidamente el soporte respiratorio a ventilación mecánica no invasiva, modalidad ventilatoria SNIPPV + apnea + BackUp hasta llegar a CPAP simple con FiO2 en torno a 21-25%. Se inicia tolerancia con nutrición enteral por sonda orogástrica (leche materna o leche de banco donada), bien tolerada. No se aprecian hemorragias ventriculares severas. Además, es portadora de un catéter epicutáneo centralizado por el que se le administra complementariamente NPT y diversos fármacos prescritos para tratar los problemas propios de la inmadurez del neonato.

A los 48 días de vida presenta inestabilidad hemodinámica, realizando numerosas bradicardias con desaturaciones, empeoramiento respiratorio importante precisando inicio de soporte vasoactivo y aumento de aporte de oxígeno y mayor soporte respiratorio que, sumado a la acidosis respiratoria que desencadena, termina en intubación endotraqueal. Además, se aprecia peor tolerancia a la alimentación: se observa el abdomen distendido y globuloso, marcando asas intestinales en hemiabdomen izquierdo, coloración oscura y red venosa superficial marcada; así como aumento del residuo gástrico, de aspecto bilioso/fecaloideo y vómitos frecuentes. Ante sospecha elevada de enterocolitis necrotizante se realizan radiografía abdominal de control y se extraen hemocultivos y analíticas sanguíneas. Se contacta con cirugía, se suspende la nutrición enteral y se inicia tratamiento antibiótico empírico vancomicina, amikacina y metronidazol.

Ante la no mejoría se decide por parte del equipo de cirugía pediátrica la intervención quirúrgica para laparotomía y resección. Vuelve de la intervención quirúrgica intubada y con el mismo catéter epicutáneo por el que se le está administrando fluidoterapia y antibioterapia. Tiene dos estomas, uno en hemiabdomen izquierdo, que es el estoma funcionante; y uno en hemiabdomen derecho, que es la parte reseccionada que continúa hasta el recto. Además presenta una gran herida quirúrgica tapada por un apósito absorbente, sin signos de sangrado activo.

A los dos días postintervención puede retirarse el soporte vasoactivo, manteniendo la analgosedación y la antibioterapia. Se revisan diariamente por parte del equipo de cirugía tanto los estomas como la incisión quirúrgica. Se realizan curas diarias estériles con antiséptico con clorhexidina y lavado posterior y apósito absorbente.

A los 5 días postintervención se observa dehiscencia de la herida quirúrgica, quedando suturado el abdomen por los extremos y evidenciando un espacio con tejido con aspecto de tejido fibrinoso con algo de exudado. A nivel clínico la paciente tiene una termorregulación ineficaz, con tendencia a la hipertermia (37,8-38,3ºC), aunque en ocasiones también observamos hipotermia (35,5ºC). Se intenta extubación programada pero hay fallo en la ventilación y debe ser reintubada a las pocas horas, precisando incluso mayor aporte de oxígeno (hasta 50% FiO2). Se sospecha así mismo de dolor agudo reflejado en taquicardia no correspondiente con los picos de hipertermia y llanto agudo difícil de controlar. Ante esta situación, el equipo de UCIN decide contactar de nuevo con equipo de cirugía para reevaluación y modificación de tratamiento y curas.

VALORACIÓN SEGÚN NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Oxigenación: paciente sometida a ventilación mecánica invasiva, modalidad PC-AC con FiO3 en torno a 30-50%.
2. Nutrición e hidratación: nutrición enteral (leche materna o leche de banco donada) con aportes disminuidos, administrada por sonda nasogástrica. Se completa el aporte de nutrientes con NPT y lipofundina. Aportes adaptados al peso y necesidades del paciente.
3. Eliminación: diuresis adecuada a aporte de líquidos totales. Doble estoma, uno de eliminación a nivel íleo que drena contenido digestivo. Estoma de entrada por el que se realiza técnica refeeding según indicaciones de cirugía pediátrica.
4. Movilización: dependiente. Tono adecuado y reflejos presentes. Se realizan cambios posturales.
5. Descanso/sueño: ligeramente sedoanalgesiada, tranquila.
6. Vestirse: no valorable.
7. Termorregulación: termolábil a pesar de adecuada temperatura y humedad de incubadora. Tendencia general a la hipertermia (>37,5ºC), aunque en ocasiones ligera hipotermia (35,5ºC).
8. Higiene e integridad de la piel: dependiente. Presenta dos estomas y herida quirúrgica descrita anteriormente.
9. Seguridad: dependiente/no valorable. Presenta infección activa y riesgo de lesión.
10. Comunicarse: no valorable.
11. Creencias/valores: no valorable.
12. Trabajar/realizarse: no valorable.
13. Ocio: no valorable.
14. Aprender: no valorable.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA (NANDA, NOC, NIC)

• NANDA (00046) Deterioro de la integridad cutánea r/c pérdida de la continuidad de la piel m/p herida quirúrgica en abdomen.
  • NOC 1103 Curación de heridas por segunda intención.
  • NIC 3660 Cuidados de las heridas; 6826 Cuidados del lactante prematuro.
• NANDA (00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c humedad y factores mecánicos de la ostomía.
  • NOC: 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
  • NIC: 3660. Cuidados de las heridas; 0480 Cuidados de la ostomía.
• NANDA (00409) Riesgo de ingesta nutricional inadecuada r/c trastornos gastrointestinales y requerimientos nutricionales aumentados.
  • NOC: 1005 Determinaciones bioquímicas; 1015 Función gastrointestinal.
  • NIC: 1200 Administración de nutrición parenteral total (NPT), 1056 Alimentación enteral por sonda.
• NANDA (00491) Riesgo de deterioro del equilibrio hidroelectrolítico r/c intervención quirúrgica reciente.
  • NOC: 0600 Equilibrio electrolítico y ácido-base; 0601 Equilibrio hídrico.
  • NIC: 1910 Manejo del equilibrio ácido-base; 2020 Monitorización de electrolitos; 2080 Manejo de líquidos/electrolitos.
• NANDA (00033) Deterioro de la ventilación espontánea r/c cirugía torácica abdominal m/p taquipnea, disminución de la saturación de oxígeno y apneas.
  • NOC: 0403 Función respiratoria: ventilación.
  • NIC: 3300 Manejo de la ventilación mecánica: invasiva; 3304 Manejo de la ventilación mecánica: prevención de la neumonía; 3200 Precauciones en la aspiración.
• NANDA (00439) Riesgo de conductas de apego alteradas r/c nacimiento prematuro y estancia prolongada en UCI neonatal.
  • NOC: 1316 Adaptación de los padres a la hospitalización del lactante; 1500 Vínculo padres-hijo; 2600 Afrontamiento familiar.
  • NIC: 5270 Apoyo emocional; 6710 Favorecimiento del apego.
• NANDA (00500) Riesgo de infección de la herida quirúrgica r/c intervención quirúrgica prolongada y manipulación inadecuada de la herida.
  • NOC: 2303 Recuperación posterior al procedimiento; 2301 Respuesta a la medicación; 1924 Control del riesgo: proceso infeccioso.
  • NIC: 3664 Cuidados de las heridas: ausencia de cicatrización;6540 Control de infecciones.
• NANDA (00008) Termorregulación ineficaz r/c prematuridad, intervención quirúrgica reciente e infección, m/p temperatura corporal por debajo y por encima de lo normal, taquicardia y taquipnea.
  • NOC: 0801 Termorregulación:neonato.
  • NIC: 3920 Manejo de la termorregulación.
• NANDA (00132) Dolor agudo r/c procedimiento quirúrgico m/p cambios en signos vitales e irritabilidad.
  • NOC: 2102 Nivel de dolor; 2103 Severidad de los síntomas.
  • NIC: 1410 Manejo del dolor:agudo; 2210 Administración de analrgésicos; 2260 Manejo de la sedación.

TRATAMIENTO

Se realiza una ecografía abdominal en la que se evidencia fístula enterocutánea, por lo que se contraindica (contraindicación relativa) la terapia de vacío (VAC) y se aconseja tratamiento conservador.

Se modifica cura, pautándose cura cada 24h (o antes si precisa), con lavado con suero fisiológico y antiséptico clorhexidina, mantenimiento de lecho de herida húmedo con hidrogel y apósito de malla siliconada para evitar la adherencia del apósito al lecho de la herida. Se cubre con apósito de espuma polimérica.

La evolución sin embargo es tórpida y empeora a las 48h presentando mayor espacio de la herida con bordes separados, un exudado abundante y maloliente y esfacelos en el lecho de la herida. Se mantienen los mismos signos clínicos que días anteriores (hipertermia, taquicardia, llanto agudo inconsolable…), por lo que se decide tomar una muestra del exudado para cultivo y modificar la cura. Desde entonces la cura se realiza diariamente o antes si precisa, lavando primeramente el lecho de la herida y bordes perilesionales con suero fisiológico y clorhexidina, y colocando en el lecho un apósito de alginato de plata que contenga y absorba el exudado y que además tenga la función bactericida de la plata.

Además, se mantiene el tratamiento empírico de antibioterapia ante resultados negativos de hemocultivos, y se administran fármacos analgésicos para control del dolor. Se añade también una perfusión continua de fentanilo para mantener a la paciente adaptada al respirador, tranquila y ligeramente analgosedada.

CONCLUSIÓN

La enterocolitis necrotizante es una de las complicaciones más graves que se producen en el periodo neonatal, con especial incidencia en los neonatos prematuros. Su dudosa etiopatología hace que sea difícil su prevención, y tengamos que enfocarnos fundamentalmente en su tratamiento una vez que se desarrolla.

El paciente neonatal, y más concretamente el paciente prematuro, tiene unas particularidades de desarrollo que en nada se asemejan al paciente pediátrico más mayor o al adulto; y por consiguiente, las recomendaciones específicas basadas en la evidencia científica para su cuidado son escasas y deben adaptarse.

En el presente caso, no solo se maneja el cuidado de una herida quirúrgica de una cirugía sucia (con los riesgos infecciosos que implica); sino que además dicha herida quirúrgica se encuentra muy cerca de dos estomas, uno de los cuales es funcionante, lo que dificulta mantener el lecho de la herida limpio y con un ambiente adecuado para su cicatrización.

A pesar de seguir las recomendaciones de las diferentes sociedades españolas y americanas de cuidados intensivos pediátricos y neonatales respecto al tratamiento de la ECN y de la cura de heridas en el paciente neonatal, la evolución de la herida quirúrgica derivada de la enterocolitis ha sido mala. Sin embargo, la última modificación de la cura parece haber sido efectiva y tener una mejoría significativa, objetivando un lecho de herida limpio, no supurativo, y con tejido de granulación, pendiente de cierre por segunda intención.

Se destaca la importancia de un abordaje individualizado, el trabajo en equipo multidisciplinar y la necesidad de desarrollar protocolos específicos para el cuidado de heridas complejas en pacientes neonatales.

Como punto de reflexión, reseñar que la falta de protocolos claros y la escasa producción científica específica de neonatología evidencia cómo la enfermería neonatal debe enfrentarse a decisiones clínicas complejas, subrayando la necesidad de más estudios y guías específicas en esta área.

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