Caso clínico. Plan de cuidados a una paciente con insuficiencia cardiaca moderada e hipertensión arterial

AUTORES

1. Begoña Soler Lázaro. Graduada en Enfermería. Centro Asistencial de Calatayud, Calatayud (Zaragoza).
2. Jorge Sánchez Melús. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Urgencias en Hospital Ernest Lluch Martín, Calatayud (Zaragoza).
3. Mikel Monteagudo Marugan. Graduado en Enfermería. Hospital Ernest Lluch Martín, Calatayud (Zaragoza).
4. Juan Lorenzo Sanz. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario de Navarra, Pamplona (Navarra).
5. ⁠María García Sabroso. Graduada en Enfermería. Hospital Ernest Lluch Martín, Calatayud (Zaragoza).
6. Nerea Fernández Guitlein. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

RESUMEN

Se presenta un caso clínico de una mujer de 88 años con comorbilidad de patologías cardiovasculares entre otras, en concreto hipertensión arterial e insuficiencia cardiaca moderada. Acude a urgencias por medio del soporte vital básico recogido de su casa tras haber sufrido un episodio sincopal con pérdida de consciencia. En urgencias se realiza un plan de cuidados de enfermería, se consigue estabilidad hemodinámica y se traslada a la planta de medicina interna para seguir valorándose.

PALABRAS CLAVE

Insuficiencia cardíaca, hipertensión arterial, NANDA, plan de atención en enfermería.

ABSTRACT

A 88 year old woman’s clinical case is studied because of her comorbidity of cardiovascular diseases among others, specifically hypertension and moderate heart failure. This woman comes to the emergency service by ambulance which has picked her up from her house after a syncopal episode with loss of conscience. A patient care plan with a hemodynamic stability was gained at the emergency department, so was transferred to the internal medicine floor in order to keep evaluating.

KEY WORDS

Heart failure, high blood pressure, NANDA, patient care planning.

INTRODUCCIÓN

La insuficiencia cardíaca es una cardiopatía en la cual el corazón, en concreto los ventrículos, bombean sangre insuficiente hacia el organismo, y como consecuencia, este ha de compensar el problema con la subida de la tensión arterial y de la frecuencia cardiaca entre otros mecanismos de compensación¹. Por su parte, la tensión arterial alta, o hipertensión, según la “American Heart Association” (AHA) se considera que es a partir de 130mm Hg de presión sistólica u 80mm Hg de diastólica².

En cuanto a su relación, la hipertensión arterial a su vez es el factor de riesgo más prevalente para sufrir insuficiencia cardiaca, ya que el mantenimiento en el tiempo de una presión sanguínea alta causa un fallo en las contracciones ventriculares, y como consiguiente una insuficiencia cardiaca^1,2. Por lo tanto, la prevención y el tratamiento en su caso son las claves para evitar episodios como el presentado en el siguiente caso clínico.

La prevención de la hipertensión arterial reside en la mejora de los hábitos de vida, como puede ser el aumento de ejercicio físico, la eliminación de tóxicos como alcohol o tabaco o al menos la disminución de estos en el organismo, una dieta hiposódica y alta en magnesio, calcio y potasio y una dieta equilibrada y variada. Como principal tratamiento, también se recomienda seguir las indicaciones de la prevención, además de farmacoterapia con antihipertensivos y/o diuréticos según la persona^1,2.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de sexo femenino de 88 años que vive sola, pero acude a urgencias acompañada por su hija con el Soporte Vital Básico (SVB) por síncope con pérdida de conciencia, cefalea, cervicalgia y mareos continuos, sin saber precisar cuánto tiempo ha pasado en el suelo de su casa desde que ha perdido la consciencia hasta que ha llegado su hija y ha contactado con los servicios de emergencia.

Se activa el código sepsis por sospecha de infección, puesto que ha habido una pérdida aguda de consciencia. Este código permitirá prevenir con anterioridad una posible sepsis y conlleva realizar pruebas como una analítica sanguínea urgente y el control de las constantes continua para valoración médica³.

ANTECEDENTES:

• Alergias: No presenta alergias conocidas.
• Hábitos tóxicos: exfumadora desde hace 20 años.
• Médicos:
  • Trombosis venosa profunda en miembro inferior izquierdo en 2003 que recibió tratamiento con acenocumarol durante 6 meses.
  • Adenocarcinoma en 2011 tratado con sigmoidectomía laparoscópica, tras la cual desarrolló una fibrilación auricular paroxística (que continua en el presente), que es una fibrilación auricular (arritmia cardiaca derivada de una conducción eléctrica desordenada de las aurículas) que se resuelve espontáneamente sin necesidad de cardioversión⁴.
  • Problemas ginecológicos y urinarios: infección del tracto urinario (ITU) y episodios de hematuria derivada de un mioma uterino.
  • Insuficiencia cardiaca secundaria a estenosis mitral moderada con calcificación severa, lo que significa que presenta un acúmulo de Ca en la válvula mitral del corazón que causa una estenosis y con ello una insuficiencia⁵.
  • Hipertensión arterial (HTA).
  • Enfermedad renal crónica.
• Quirúrgicos: Colelitiasis en 2007 y sigmoidectomía laparoscópica en 2011.

TRATAMIENTO ACTIVO:

• Apixaban 2 ‘5mg en comprimidos vía oral cada 12 horas.
• Furosemida 60 mg en comprimidos vía oral cada 24 horas.
• Bisoprolol 2 ‘5mg en comprimidos vía oral cada 24 horas.
• Pantoprazol 40 mg en comprimidos vía oral cada 24 horas.

EXPLORACIÓN FÍSICA Y ANAMNESIS:

• Neurológico: consciente, orientada en las tres esferas con lenguaje conservado y buen estado general. Dolor según la escala EVA de 5 sobre 10. Afebril, con temperatura axilar de 36’4ºC. Pupilas isocóricas y normorreactivas. Nuca ligeramente rígida y dolorosa a la movilización y palpación.
• Respiratorio: eupneica, con saturaciones de oxígeno basales de 99% y taquipnea con frecuencias respiratorias en torno a 21 por minuto, con hipoventilación a la auscultación.
• Hemodinámico: hipertensa con tensiones arteriales de 148/78 y bradicardias de alrededor de 50 latidos por minuto con arritmia y soplo sistólico a la auscultación.
• Función renal-metabólica: diuresis conservada, con incontinencia urinaria de urgencia ocasional.
• Función digestiva-endocrina: glucemia de 115 mg/dl. Con prótesis dental fija y dieta basal en domicilio. No presenta disfagia. Talla de 161 cm y peso de 85kg. Abdomen blando no doloroso a la palpación, sin signos de irritación peritoneal y sin visceromegalia ni masas.
• Función locomotora-piel y tegumentos: buena perfusión, normohidratada. Extremidades inferiores con edemas bilaterales, con fóvea, sin signos de trombosis venosa profunda y con pulsos presentes y simétricos.

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1ª NECESIDAD: respiración.

Independiente: Saturación de O₂ de 98-100% sin oxigenoterapia, con taquipnea.

2ª NECESIDAD: nutrición e hidratación.

Dependiente: en dieta absoluta e hidratación mediante suero fisiológico al 0’9% intravenoso.

3ª NECESIDAD: eliminación.

Independiente: micción espontánea.

4ª NECESIDAD: movilidad.

Dependiente: puede movilizarse en la cama, pero por prevención está encamada.

5ª NECESIDAD: dormir y descansar.

Independiente: sin necesidad de farmacoterapia.

6ª NECESIDAD: vestirse y desvestirse.

Dependiente: debido al estado precisa ayuda para vestirse y desvestirse durante su estancia.

7ª NECESIDAD: mantenimiento de la temperatura.

Independiente: afebril.

8ª NECESIDAD: mantenimiento de la higiene corporal e integridad cutánea.

Dependiente: precisa de ayuda al estar encamada.

9ª NECESIDAD: evitar peligros.

Dependiente: con barandillas de seguridad de cama.

10ª NECESIDAD: comunicación.

Independiente: buena comunicación verbal y no verbal.

11ª NECESIDAD: creencias.

Independiente: católica.

12ª NECESIDAD: trabajar.

Independiente: jubilada desde hace 20 años, era limpiadora en una empresa de limpieza.

13ª NECESIDAD: ocio.

No valorable.

14ª NECESIDAD: aprender.

Independiente: capacidad de aprender conservada. Incluso colaboradora para plan terapéutico.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NIC, NOC⁶

• NANDA [00132] Dolor agudo r/c caída por episodio sincopal.
  • NIC: [2314] Administración de analgesia intravenosa (paracetamol 1000 mg/100 ml).
  • NOC: [1605] Control del dolor.
• NANDA: [00195] Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c régimen terapéutico (dieta absoluta)
  • NIC: [4140] Reposición de líquidos con suero fisiológico al 0’9% intravenoso.
  • NOC: [0602] Hidratación.
• NANDA: [00029] Disminución del gasto cardiaco r/c bradicardia y edemas en piernas.
  • NIC: [4162] Manejo de la HTA con electrocardiograma y control de constantes vitales.
  • NOC: [1865] Conocimiento: prevención de la existencia de trombosis.
• NANDA: [00004] Riesgo de infección r/c pérdida aguda de consciencia.
  • NIC: [0582] Sondaje vesical intermitente con fémina para análisis de orina.
  • NOC: [1902] Control del riesgo.

PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Tras la valoración de la situación actual, se procede a llevar a cabo una serie de pruebas y técnicas pautadas por el facultativo al ingresar en esta unidad.

• Canalización de vía venosa periférica calibre 20G.
• Analítica sanguínea urgente: bioquímica, hemograma, coagulación y hemocultivos.
• Recogida estéril de muestra de orina para análisis (mediante sondaje de corta duración).
• Electrocardiograma.
• Monitorización continua de tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno y temperatura.
• Administración de suero fisiológico al 0’9% para hidratación vía intravenosa.
• Administración de paracetamol intravenoso 1000 mg/100 ml por dolor.
• Realización de radiografía de tórax.

SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN:

Después de haber planificado y realizado los cuidados de la paciente, dado que es una unidad de corta estancia, por pauta médica se le traslada a la planta de medicina interna del mismo hospital, ya que se decide que debe estar controlada por su insuficiencia cardiaca moderada y su hipertensión.

CONCLUSIONES

Se llevó a cabo una intervención desde el servicio de urgencias derivada desde el servicio vital básico, a causa de la clínica presente en la paciente como consecuencia de la comorbilidad de insuficiencia cardiaca e hipertensión arterial. Tras haber estabilizado y administrado tratamiento pautado se decide trasladarlo a la planta de medicina interna para controlar mejor su situación a largo plazo y poder ajustar tratamiento y dar pautas de acción.

BIBLIOGRAFÍA

1. Di Palo KE, Barone NJ. Hypertension and Heart Failure: Prevention, Targets, and Treatment. Cardiol Clin 2022 -05;40(2):237–244.
2. Unger T, Borghi C, Charchar F, Khan NA, Poulter NR, Prabhakaran D, et al. 2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines. Hypertension 2020;75(6):1334–1357.
3. Dr. M. Borges Sá, Dr. F. J. Candel González, Dr. R. Ferrer Roca, Dr. P. Vidal Cortés, Dr. R. Zaragoza Crespo. Código sepsis-documento de consenso-recomendaciones.
4. Pava-Molano LF, Perafán-Bautista PE. Generalidades de la fibrilación auricular. Rev Colomb Cardiol 2016;23(Supl 5):5-8.
5. Novillo R, Macedo M, Gabrielli L, Garayar B, Vega J, Córdova S, et al. Estenosis mitral con calcificación severa del anillo mitral. Reemplazo mitral con prótesis OnX Conform en posición supraanular. Revista chilena de cardiología 2020 08/;39(2):159-164.
6. NNNConsult. Nnnconsult.com. 2021. Available from: https://www.nnnconsult.com/