Caso clínico. Paciente politraumatizado

AUTORES

1. Álvaro Marzal Redondo. Hospital San Juan de Dios, Zaragoza, España.
2. Claudia Casanova Escuer. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
3. Lois Redondo Ibáñez. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
4. Nazaret Vázquez Maldonado. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
5. María Inés Gracia Cadarso. Hospital clínico universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

RESUMEN

Se expone el caso de un paciente masculino de 21 años, ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) tras un accidente de tráfico. A su llegada al hospital se encuentra consciente y orientado. Acompañado por sus padres y pareja, presenta un cuadro de politraumatismo y traumatismo craneoencefálico leve. En la evaluación traumatológica inicial se identifican fractura diafisaria abierta de fémur izquierdo, fractura del maléolo medial y del astrágalo-escafoides, así como fractura-luxación del tobillo derecho. Se procede a la inmovilización, tracción blanda y planificación quirúrgica en dos tiempos. La evolución postoperatoria incluye dependencia funcional total, mantenimiento en cama durante ocho días, uso de sonda vesical y control analgésico del dolor. Se observa también insomnio secundario al dolor y al estrés postraumático leve. La valoración de enfermería según el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson revela alteraciones en la movilidad, eliminación, descanso, higiene, autocuidado y relación interpersonal. Se establecen múltiples diagnósticos de enfermería, entre ellos: deterioro de la movilidad física, déficit de autocuidado, riesgo de estreñimiento y deterioro de la interacción social. Se aplican intervenciones NIC y evaluaciones NOC correspondientes, destacando un abordaje interdisciplinar enfocado en la recuperación integral del paciente. Este caso clínico subraya la relevancia de una atención centrada en el paciente, así como la necesidad de una planificación enfermera estructurada, especialmente en contextos de politraumatismo, donde la dependencia funcional y el impacto emocional son significativos.

PALABRAS CLAVE

Traumatismos múltiples, unidad cuidados intensivos, atención de enfermería.

ABSTRACT

The case of a 21-year-old male patient is presented. He was admitted to the Intensive Care Unit (ICU) following a traffic accident. Upon arrival at the hospital, he was conscious and oriented. Accompanied by his parents and partner, he presented with multiple trauma and mild traumatic brain injury. Initial trauma evaluation revealed an open diaphyseal fracture of the left femur, fracture of the medial malleolus and talus-navicular joint, as well as a fracture-dislocation of the right ankle. Immobilization, soft traction, and a two-stage surgical plan were initiated. Postoperative evolution included complete functional dependency, bed rest for eight days, urinary catheter use, and analgesic pain control. Insomnia was also observed, secondary to pain and mild post-traumatic stress. Nursing assessment using Virginia Henderson’s 14 basic needs model revealed alterations in mobility, elimination, rest, hygiene, self-care, and interpersonal relationships. Several nursing diagnoses were established, including impaired physical mobility, self-care deficit, risk of constipation, and impaired social interaction. Corresponding NIC interventions and NOC evaluations were implemented, highlighting a multidisciplinary approach focused on the patient’s comprehensive recovery.This clinical case underscores the importance of patient-centered care and the need for structured nursing planning, especially in polytrauma contexts where functional dependency and emotional impact are significant.

KEY WORDS

Multiple trauma, intensive care unit, nursing care.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 21 años que tras un accidente de tráfico ingresa en UCI, politraumatizado y TCE. El joven cuenta tanto con la compañía de sus padres como la de su novia durante su estancia en el hospital.

A su llegada al hospital, desde el punto de vista traumatológico presenta una fractura diafisaria del fémur izquierdo, con una herida abierta de aproximadamente 3 cm sin lesión externa de partes blandas. Fractura del maléolo medial tibial y astrágolo escafoides. Fractura-luxación tobillo de3recho, pendiente de evaluación en quirófano. Se realiza la inmovilización de las fracturas y colocación de tracción blanda de EEII izquierda. Se pauta medicación y se informa a los familiares de su situación. Pendiente a IQ urgente (control de daños)

Valoración DE ENFERMERÍA DE LAS NECESIDADES BÁSICAS según los principios de VIRGINIA Henderson

• Respirar: respira con normalidad y su saturación de oxígeno es buena, por encima del 97%.
• Alimentación: las 6 horas posteriores a la intervención, se mantiene en ayunas, para después pautarle una dieta basal, por lo que no tiene problemas para ingerir alimentos.
• Eliminación: durante su estancia en UCI y su primer día en la planta de traumatología, lleva colocados pañales y sonda vesical, por lo que realiza sus necesidades en la cama, no es capaz de ir al baño.
• Movilización: en su estado actual es completamente dependiente para la mayoría de sus actividades. Se mantiene encamado durante 8 días, hasta que el día 27/10/21 lo levantan por primera vez. Requerirá de una silla de ruedas para su movilización.
• Dormir y descansar: pasa las primeras con insomnio debido al dolor causado por las fracturas y heridas del accidente. Conforme avanzan los días, recupera el sueño completamente normal con ayuda de las medicaciones.
• Vestir y desvertirse: es completamente dependiente para poder cambiarse de ropa (pijama) durante la estancia.
• Higiene y aseo personal: debido a su estado, es necesaria la ayuda de las auxiliares para mantener la higiene personal, por lo que es bastante dependiente.
• Termorregulación: el paciente mantiene una temperatura media de 36.4-36.5º durante su estancia en la planta, por lo que no hay problemas de termorregulación.
• Peligros ambientales: el joven paciente no supone ningún problema para el ambiente de la planta, y es difícil que las condiciones de esta misma, pudieran hacerle daño a él.
• Necesidad de seguridad: el paciente se siente un poco inseguro, no por el ambiente de la planta en sí, si no porque tiene ciertas precauciones acerca de su futuro debido a las secuelas del accidente.
• Creencias y valores: desconocemos sus preferencias o creencias religiosas.
• Necesidad de ocio: las actividades de ocio del paciente se han visto muy mermadas, actualmente su único entretenimiento son el teléfono móvil y el servicio de televisión que ofrece el hospital.
• Aprender, descubrir: se le explican los procedimientos que se le han hecho y la función de cada una de las medicaciones.

LISTADO DE PROBLEMAS DEL PACIENTE:

• Problema detectado en la necesidad de eliminación: lleva pañales durante gran parte de su estancia en la planta, además de sonda vesical, por lo que no realiza sus necesidades con normalidad en el WC.
• Problema detectado en la necesidad de movilización: se ha mantenido encamado a lo largo de 8 días, hasta que con la ayuda de las auxiliares se ha conseguido que se sentase en la silla. Tendrá una gran dependencia en la movilidad, ya que a la hora de desplazarse, necesitará una silla de ruedas.
• Problema detectado en la necesidad de vestirse y desvestirse: es completamente dependiente, requiere de la ayuda de las auxiliares y sus familiares.
• Problema detectado en la necesidad de higiene personal: ya que debido a su estado, no puede desplazarse a la ducha ni asearse de forma independiente, también recurrirá a la ayuda de las auxiliares.
• Problema detectado en la necesidad de ocio: debido a que permanece en el hospital desde hace una semana, sus actividades de ocio se han visto altamente reducidas.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC^1-5

• Deterioro de la movilidad en silla de ruedas r/c fuerza muscular insuficiente, pérdida de la condición física m/p deterioro de la capacidad para maniobrar la silla de ruedas en superficies regulares.
• Deterioro de la eliminación urinaria r/c multicausalidad m/P urgencia urinaria.
• Riesgo de estreñimiento r/C obstrucción intestinal postquirúrgica m/p heces duras, formadas.
• Deterioro de la ambulación r/C pérdida de la condición física m/p deterioro de la habilidad para caminar la distancia requerida.
• Deterioro de la bipedestación r/c fuerza muscular insuficiente m/p deterioro de la habilidad para flexionar una o ambas rodillas.
• Deterioro de la habilidad para la traslación r/c pérdida de la condición física m/p deterioro de la habilidad para levantarse de la cama.
• Deterioro de la movilidad en la cama r/C dolor m/p deterioro de la habilidad para cambiar de posición por sí mismo en la cama.
• Deterioro de la movilidad física r/C intolerancia a la actividad m/P disminución de las habilidades motoras finas.
• Déficit de autocuidado en el baño r/C debilidad m/P deterioro de la habilidad para acceder al baño.
• Déficit de autocuidado en el vestido r/C dolor m/p deterioro de la habilidad para ponerse diferentes piezas de ropa.
• Deterioro de la interacción social r/C deterioro de la movilidad m/P insatisfacción con los compromisos sociales.
• Retraso en la recuperación quirúrgica r/c dolor m/p deterioro de la movilidad.

DESARROLLO DIAGNÓSTICOS NIC Y NOC:

• Riesgo de estreñimiento r/C obstrucción intestinal postquirúrgica m/p heces duras, formadas:
• NIC: [0440] Entrenamiento intestinal: consultar al médico y al paciente con respecto al uso de supositorios. Enseñar al paciente/familia los principios de la educación intestinal. Asegurar una ingesta adecuada de líquidos. Asegurar la intimidad. Utilizar un enema de pequeño volumen según sea necesario. Evaluar el estado intestinal a intervalos regulares.
• NOC: [1015] Función gastrointestinal:

INDICADORES:

• [101501] Tolerancia alimentos/alimentación: ESCALA (1)
• [101503] Frecuencia de deposiciones: ESCALA (1)
• [101506] Volumen de las deposiciones: ESCALA (1)
• [101513] Dolor abdominal: ESCALA (1)
• [101520] Sangre en heces: ESCALA (1)
• Deterioro de la movilidad en la cama r/C dolor m/p deterioro de la habilidad para cambiar de posición por sí mismo en la cama:
• NIC: [0840] Cambio de posición: colocar sobre un colchón/cama terapéuticos adecuados. Proporcionar un colchón firme. Explicar al paciente que se le va a cambiar de posición según corresponda. Animar al paciente a participar en los cambios de posición según corresponda. Colocar en la posición terapéutica especificada. Inmovilizar o colocar la parte afectada según corresponda. Evitar colocar al paciente en una posición que aumente su dolor.
• NOC: [1616] Rendimiento de los mecanismos corporales:

INDICADORES:

• [161602] Utiliza una postura sentada correcta: ESCALA 13 (4)
• [161603] Utiliza una postura acostada correcta: ESCALA 13 (5)
• [161613] Mantiene la fuerza muscular: ESCALA 13 (3)
• [161614] Mantiene la flexibilidad de las articulaciones: ESCALA 13 (4)
• [161615] Utiliza la mecánica corporal adecuada: ESCALA 13 (5)
• Deterioro de la interacción social r/C deterioro de la movilidad m/P insatisfacción con los compromisos sociales:
• NIC:[4362] Modificación de la conducta: habilidades sociales: Ayudar al paciente a identificar los problemas interpersonales derivados de déficit de habilidad social. Considerar el uso de un programa de entrenamiento de conducta basado en habilidades interpersonales estandarizadas y evidenciadas. Animar al paciente a manifestar verbalmente los sentimientos asociados con los problemas interpersonales. Ayudar al paciente a identificar las etapas conductuales de la habilidad social deseada.
• NOC: [1503] Implicación social:

INDICADORES:

• [150301] Interacciona con amigos íntimos: ESCALA 13 (3)
• [150302] Interacciona con vecinos: ESCALA 13 (1)
• [150303] Interacciona con miembros de la familia: ESCALA 13 (4)
• [150311] Participa en actividades de ocio: ESCALA 13 (1)
• [150314] Se conecta diariamente con otros: ESCALA 13 (4)

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN:

• CP: Dolor agudo secundario a fractura de fémur izquierdo.
• CP: Dolor agudo secundario a fractura maléolo medial tibial.
• CP: Riesgo de infección secundario a herida quirúrgica.
• CP: estreñimiento secundario al uso de medicamentos.
• CP: insomnio secundario a factores ambientales, estrés, dolor.
• CP: Riesgo de caída secundaria a deterioro funcional.
• CP: Sangrado secundario a herida quirúrgica.

DESARROLLO PROBLEMAS DE COLABORACIÓN:

• CP: estreñimiento secundario al uso de medicamentos:

¿Qué es el estreñimiento? Estreñimiento significa que una persona tiene tres o menos evacuaciones en una semana. Las heces pueden ser duras y secas. Algunas veces la evacuación es dolorosa. Todas las personas tienen estreñimiento alguna vez. La mayoría de los casos, dura poco tiempo y no es serio

[0450] Manejo del estreñimiento/impactación fecal:

• Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
• Comprobar las defecaciones, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color según corresponda.
• Informar al médico acerca del aumento/disminución del peristaltismo.
• Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo.
• Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado.
• Evaluar la medicación para ver si hay efectos secundarios gastrointestinales.
• Sugerir el uso de laxantes/ablandadores de heces, según corresponda.
• CP: insomnio secundario a factores ambientales, estrés, dolor.

¿Qué es el insomnio? Es la dificultad para conciliar el sueño, permanecer dormido durante la noche o despertarse demasiado temprano en la mañana.

[1415] Manejo del dolor: crónico:

• Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, aparición, duración, frecuencia e intensidad, así como los factores que lo alivian y lo provocan.
• Determinar el efecto del dolor en la calidad de vida (p. ej., sueño, apetito, actividad, cognición, estado de ánimo, relaciones, desempeño en el trabajo y desempeño de roles).
• Controlar los factores ambientales que pueden influir en el dolor del paciente.
• Fomentar el uso apropiado de técnicas no farmacológicas (p. ej., biorretroalimentación, TENS, hipnosis, relajación, imaginación guiada, musicoterapia, distracción, terapia lúdica, terapia de actividades, acupresión, aplicación de calor y frío, masaje) y opciones farmacológicas como medidas de control del dolor.
• Estar atento a los signos de depresión (p. ej., insomnio, pérdida de apetito, falta de emociones o ideación suicida).

DESARROLLO DEL PLAN DE CUIDADOS

• Se realiza cura pines fijador externo por exudado serohematico de foco de herida abierta. Se coloca apósito empapado y grasas impregnadas en clorhexidina en los pines del FE. Se cursa IC a anestesia para 2 tiempo de osteosíntesis de fémur y tobillo izquierdo.
• Se cura el tobillo derecho: no signos de desinfección. No flictenas. No signos de infección a nivel de FE. Afebril. Informo a la familia de la patología y plan quirúrgico de 2 tiempos fémur+tobillo.
• Hora de ingreso 16h procedente de UCI. Paciente consciente y orientado. TA 133/69 FC79 Sp02 99% Ta 36.4º. dieta blanda no refiere dolor y no tolera bien Tramadol. Se observan buenas saturaciones con oxígeno.
• Se realiza cura quirúrgica fémur izquierdo. Buen aspecto. Sentar sin apoyar.
• Administró tratamiento pautado. Esta tarde no sedestación. Pasa tranquilo la tarde.
• Refiere mareo, sudoración y presenta palidez cutánea. Última analítica hace 3 días. Solicitó hemograma. Dolor controlado con analgesia. Apósito limpio, realizo cura de heridas, tobillo derecho, izquierdo y fémur izquierdo.
• Dolor controlado con analgesia, visto por traumatología, se realiza cura de herida quirúrgica, se retira sonda vesical, se retiran puntos de la ceja. Se retiran ambas vías periféricas.
• ALTA

CONCLUSIONES

• La valoración integral y sistemática del paciente politraumatizado es fundamental para detectar complicaciones y planificar intervenciones oportunas.
• En este caso, la aplicación del modelo de Virginia Henderson permitió identificar múltiples necesidades alteradas que no solo afectaban el estado físico, sino también el bienestar emocional y funcional del paciente.
• La movilidad reducida prolongada genera un alto nivel de dependencia y riesgo de complicaciones secundarias.
• El encamamiento durante ocho días, sumado al dolor y a las fracturas múltiples, generó deterioro de la movilidad, estreñimiento, riesgo de úlceras por presión y dependencia total en las actividades básicas de la vida diaria.
• La intervención enfermera basada en diagnósticos NANDA, intervenciones NIC y resultados NOC facilita una atención estructurada y centrada en el paciente.
• La planificación de cuidados personalizados favoreció la recuperación progresiva del paciente, abordando tanto las necesidades físicas como psicosociales, como la interacción social y el ocio limitado.
• El dolor postquirúrgico y el estrés emocional pueden influir significativamente en la calidad del sueño y la recuperación global del paciente.
• El insomnio inicial, relacionado con el dolor y la situación traumática vivida, refleja la importancia de una atención multidisciplinaria que incluya también el componente emocional.
• La participación de la familia en el proceso de hospitalización aporta soporte emocional y favorece la adherencia al tratamiento.
• La presencia constante de los padres y la pareja del paciente fue clave para su acompañamiento emocional y adaptación a las limitaciones funcionales durante su estancia hospitalaria.

BIBLIOGRAFÍA

1. Herdman TH, Kamitsuru S, Lopes CT. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2021-2023. 12.ª ed. Barcelona: Elsevier; 2021.
2. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7.ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
3. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6.ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
4. Alfaro-LeFevre R. Aplicación del Proceso de Enfermería: una herramienta para el pensamiento crítico. 9.ª ed. Barcelona: Elsevier; 2020.
5. Carpenito-Moyet LJ. Planes de cuidados de enfermería y documentación: diagnósticos de enfermería, NIC y NOC. 6.ª ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2017.