AUTORES
- María de la O Ortiz de Zárate Méndez. Enfermera del Servicio de Cardiología, Neurología y Hematología. Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
- Leticia Morón Molina. Enfermera del Servicio de Dermatología, Nefrología y Digestivo del hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
- Raquel Tolón Andrés. Enfermera del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
- Elena Arbués Abad. Enfermera del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
- Noelia Estefanía Pavón Tercero. Enfermera del Servicio de Dermatología, Nefrología y Digestivo del hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
- Marta Muñio Iranzo. Enfermera del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
RESUMEN
Las úlceras venosas son lesiones crónicas que se presentan en la piel y tejido subcutáneo en las extremidades inferiores como resultado de una elevada presión venosa. Se trata de un problema de salud con un elevado impacto socioeconómico en el sistema de salud. El equipo de enfermería tiene un papel crucial tanto en la prevención de la aparición de las úlceras como en el tratamiento de estas. El tratamiento de estas lesiones se centra en la terapia compresiva y las curas locales. Se pone de manifiesto la necesidad de la formación específica de los profesionales de enfermería por parte de las instituciones sanitarias para conseguir un mejor control y manejo de estas patologías.
PALABRAS CLAVE
Enfermería, atención de enfermería, úlcera varicosa.
ABSTRACT
Varicose ulcers are chronic wounds that appear on the skin and subcutaneuous tissue of the lower limbs as the result of a high venous pressure. It is known to be a health problem with a socioeconomic impact in the health system. The nursing team has a key role in the ulcer prevention as well as ulcer treatment. Treatment of this kind of lesions is focused on compressive therapy and local treatment. It is noticed the need of specific training for nurses, organized by health insititutions, to obtain a better control and management of these injuries.
KEY WORDS
Nursing, nursing care, varicose ulcer.
INTRODUCCIÓN
Las úlceras de etiología venosa se definen como lesiones crónicas que aparecen en la piel y el tejido subcutáneo, que se producen como resultado de una presión venosa elevada en la zona de las extremidades inferiores. Suelen aparecer de manera frecuente, especialmente en la población anciana, siendo lesiones más comunes que las neuropáticas y las isquémicas. Además, se localizan habitualmente en el tercio distal de la pierna y tienen una alta tendencia a las recaídas tras su cura1,2.
Se estima que alrededor del 80% de las úlceras que aparecen en extremidades inferiores son de etiología vascular. Además, se calcula que entre un 4% y un 40% de la población sufre insuficiencia venosa, el cual supone uno de las principales causas que puede dar lugar a la aparición de estas lesiones. Entre un 0.18% y un 1.3% de la población adulta mundial sufre de úlceras en las piernas. En España, estas lesiones se han observado en 250.000-300.000 personas, provocando una elevada demanda atención por parte de los servicios de salud1,3.
Aunque están presentes en diversos grupos de edad, la incidencia aumenta en las franjas de edad más altas, observándose mayor número de casos en individuos entre 60-80 años4.
Junto con el incremento en el envejecimiento de la población, también ha aumentado la incidencia y prevalencia de las úlceras varicosas. A pesar de presentar bajos índices de mortalidad, la morbilidad es alta debido a la cronicidad y las recidivas de estas lesiones. Se estima que entre el 40% y el 50% de estas úlceras permanecen activas durante no menos de 6 a 12 meses. Además, existe un porcentaje de recidiva de alrededor de un 25%1,2,3.
La etiología de las úlceras de origen venoso suele ser la insuficiencia venosa crónica (IVC). En la IVC se produce una alteración de las válvulas venosas por diferentes causas, provocando una dilatación de la vena. Este defecto en las válvulas provoca que se produzca un paso del flujo sanguíneo desde el sistema venoso profundo al superficial, dando lugar a un aumento de la presión hidrostática y provocando la aparición de varices. Esto genera cambios en la piel, que se vuelve más sensible y vulnerable para la aparición de una lesión. La úlcera puede ocurrir de forma espontánea o traumática (más común)2,4,5.
En cuanto a la clínica de las úlceras, se caracterizan por ser grandes, no dolorosas (salvo que estén infectadas), de forma irregular y normalmente superficiales. Su localización más común es la zona lateral interna del tercio distal de la pierna. El lecho de la herida suele estar compuesto por tejido de granulación, tejido necrótico y suele sangrar con facilidad. En cuanto al tejido perilesional, frecuentemente se encuentra dañado y descamado, con exceso de humedad5.
Factores como la costosa cicatrización, la afectación a la calidad de vida, dolor, interferencia en las actividades para la vida diaria, baja autoestima, depresión o aislamiento social, así como las frecuentes recidivas provocan que se trate de un problema de salud con un gran impacto a nivel socioeconómico en el sistema de salud4.
Para llevar a cabo el manejo de estas lesiones, se deberá tener en cuenta la patología de base, con un correcto diagnóstico y tratamiento de esta. Además, será necesario el trabajo conjunto del equipo sanitario para tratar la úlcera y llevar a cabo un correcto seguimiento del paciente con el fin de evitar recaídas2.
OBJETIVO
Describir los cuidados por parte del equipo de enfermería a los pacientes que presentan úlceras de etiología venosa.
METODOLOGÍA
Se ha realizado una búsqueda de bibliografía en las siguientes bases de datos: Pubmed, Sciencedirect, Cuiden y Scielo.
RESULTADOS
Para determinar el diagnóstico de las úlceras venosas, se debe valorar la lesión y su clínica de forma adecuada. Desde atención primaria, será necesario realizar una exploración de la extremidad que consistirá en la palpación de los pulsos de esta a nivel: femoral, poplíteo, tibial posterior, tibial medio y pedio2 5,6. Si se observan pulsos a nivel distal de forma clara, siendo estos compatibles con una clínica de úlcera venosa, no será necesario el uso de instrumental adicional para su diagnóstico. Sin embargo, si no se observan pulsos claros, será necesario realizar el Índice tobillo-brazo (ITB)6. Consiste en un parámetro que relaciona la tensión arterial sistólica a nivel de tobillo y braquial y supone un criterio a la hora de la instauración de terapia compresiva o como elemento guía para derivar al paciente a cirugía vascular2,5.
Una labor importante de las enfermeras, especialmente desde atención primaria, será la de promover la educación para la salud con una serie de medidas preventivas para el desarrollo de estas úlceras. Se aconsejará disminuir los principales factores de riesgo cardiovascular, proponiendo ejercicio físico frecuente, una dieta equilibrada y el abandono de hábitos nocivos2,4,5.
A nivel farmacológico, el tratamiento deberá centrarse en la patología base causante de la úlcera. Principalmente se utiliza la pentofixilina en el caso de la insuficiencia venosa. 2, 5
Las principales formas de tratamiento de las úlceras venosas consisten en la combinación de terapia de cubertura y el uso de apósitos, junto con terapia de compresión. Además, también se realizarán intervenciones quirúrgicas cuando sea necesario por la patología del paciente. 4
La base del tratamiento de las úlceras de etiología venosa se trata de la terapia compresiva. Excepto en casos de existencia de patología arterial, se recomienda en todos los casos para su tratamiento y posterior a su cicatrización para prevenir recidivas2.
Los sistemas de compresión corrigen los cambios patológicos producidos por la hipertensión venosa y favorecen la cura de las úlceras. Esta medida provoca la mejoría del retorno venoso, disminuyendo el volumen de sangre venosa en la extremidad y por lo tanto favoreciendo la reducción del dolor y edemas. A consecuencia de ello, los procesos de proliferación celular que provocan la reparación de las lesiones podrán desarrollarse de manera adecuada3,7.
La terapia de compresión consiste en la aplicación de presión de forma gradual utilizando vendajes multicapa, de elasticidad media, que generen la presión más elevada en el área del tobillo y la menor presión en la zona de la rodilla. Entre los métodos más usados en esta terapia, podemos distinguir: vendajes elásticos, ajustables, medias compresivas, así como aparatos que generen una presión dinámica o compresión neumática intermitente3,7.
A pesar de su eficacia, la terapia compresiva no se utiliza tan frecuentemente debido a la falta de financiación y de formación de los profesionales. La efectividad de este tratamiento depende de su correcta aplicación por lo que será necesario formar al equipo de enfermería tanto en la parte teórica como práctica, siendo siempre llevado a cabo por personas cualificadas2,7.
El tratamiento local de las úlceras venosas se centra en la preparación del lecho de la herida para el proceso de cura y cicatrización. Con este fin de a European Wound Management Association (EWMA) lanza el acrónimo TIME, que incluye 4 componentes clave en el manejo de estas curas; T: Desbridamento del tejido no viable, I: Control de infección e inflamación, M: Control del exudado, E: promover la epitelización de le herida5,7.
En toda úlcera se deberá realizar una limpieza, así como un desbridamiento, el cual puede ser quirúrgico, enzimático, cortante o autolítico. La infección es una complicación frecuente, para su tratamiento se podrán utilizar soluciones antisépticas, apósitos de plata o de cadexómero iodado. Se realizarán cultivos de la herida en caso de infecciones invasivas o celulitis, en cuyo caso se procederá a la toma de los antibióticos indicados. Con el fin de controlar el exudado de la úlcera se utilizarán apósitos de alginato, hidrofibra de hidrocoloide y espumas de poliuretano. Por último, habrá que proteger la piel circundante con crema barrera y tener en cuenta el uso de corticoides si fuera necesario5,6.
Las figuras de enfermería y el equipo multidisciplinar, especialmente en atención primaria, son clave para identificar a los pacientes con úlceras vasculares, así como para su evaluación integral teniendo en cuenta todos los aspectos socioeconómicos, factores de riesgo y hábitos de vida. Una vez recabada esta información, procederán a la creación de un plan individualizado centrado en la cura de la lesión, incluyendo al paciente y su red de apoyo en elementos activos de este proceso4.
Algunos de los diagnósticos de enfermería que se recogen en un plan de cuidados destinado a los pacientes con úlceras venosas de extremidad inferior son: Riesgo de infección (00004), Deterioro de la integridad cutánea (00046) y Perfusión tisular periférica ineficaz (00204)5.
De manera frecuente se observa que los usuarios son atendidos por profesionales diferentes, con escasa preparación o conocimientos desactualizados sobre la cura de heridas o su etiología. Como resultado se produce una falta de continuidad en el tratamiento, generando un retraso en la cura. Para crear unas bases en los cuidados específicos, con resultados eficaces y menores costes será necesaria la creación de protocolos. También se pone de manifiesto la necesidad de mejores programas formativos en hospitales y centros de salud, impulsados por los sistemas de salud4.
CONCLUSIONES
Las úlceras de etiología venosa son una patología frecuente, con una elevada morbilidad que debido a su carácter crónico genera no solo un impacto en los pacientes y su salud sino también elevados costes y carga en el sistema sanitario.
Además de centrarse en el tratamiento de las heridas, centrado en las curas locales y terapias de compresión, la labor de enfermería también estará destinada a educar a los pacientes con el fin de prevenir la aparición de estas heridas y las frecuentes recidivas que aparecen tras la cicatrización de estas.
El equipo de enfermería juega un papel esencial para el manejo de los pacientes que presentan estas lesiones, por lo que se destaca la necesidad de crear protocolos y programas formativos de calidad que les permitan ofrecer unos cuidados de la mayor calidad posible.
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