Poroqueratosis actínica superficial diseminada tratada con simvastatina tópica: reporte de caso y revisión de la literatura

AUTORES

1. Belén Gayán Benedet. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Sector III Zaragoza, C.S. Delicias Norte. Zaragoza, España.
2. Jorge Canela Royo. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Sector III Zaragoza, C.S. Delicias Norte. Zaragoza, España.
3. Blanca Asunción Macías Lusilla. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Sector III Zaragoza, C.S. Miralbueno-Garrapinillos. Zaragoza, España.
4. Nuria Fernández Iranzo. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Sector III Zaragoza, C.S. Miralbueno-Garrapinillos. Zaragoza, España.
5. Raquel Ruberte Carrasco. Adjunta de Medicina de Familia y Comunitaria, Sector III Zaragoza, C.S. Miralbueno-Garrapinillos. Zaragoza, España.
6. Lucía Cásedas Aguarón. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Sector III Zaragoza, C.S. Universitas. Zaragoza, España.

RESUMEN

Introducción: La poroqueratosis actínica superficial diseminada (PASD) es una dermatosis crónica infrecuente, caracterizada por lesiones anulares en zonas fotoexpuestas. Su diagnóstico requiere correlación clínica y dermatoscópica, y su manejo representa un reto en Atención Primaria.

Objetivo: Presentar un caso clínico de PASD tratado con simvastatina tópica, destacando la utilidad de la dermatoscopia y el papel del médico de familia.

Descripción del caso: Mujer de 68 años con lesiones progresivas en extremidades superiores desde hace 5 años. La exploración física reveló placas anulares con borde queratósico y centro atrófico. La dermatoscopia mostró un anillo periférico blanquecino característico. Se instauró tratamiento con simvastatina al 2% en vaselina, dos veces al día, junto con fotoprotección.

Resultados: A los tres meses, las lesiones mostraban aplanamiento del borde, disminución del eritema y reducción de la descamación periférica, sin aparición de nuevas lesiones. La paciente refirió mejoría subjetiva en la textura y aspecto cutáneo.

Conclusiones: La PASD puede diagnosticarse en Atención Primaria mediante la combinación de examen clínico y dermatoscopia. La simvastatina tópica constituye una alternativa terapéutica prometedora, segura y bien tolerada. La fotoprotección y el seguimiento regular son esenciales para prevenir complicaciones, incluida la posible transformación maligna.

PALABRAS CLAVE

Poroqueratosis, dermatoscopia, atención primaria de salud, estatinas, simvastatina, fotoprotección.

ABSTRACT

Introduction: Disseminated superficial actinic porokeratosis (DSAP) is a rare chronic dermatosis characterized by annular lesions on sun-exposed areas. Its diagnosis requires both clinical and dermoscopic correlation, and management can be challenging in Primary Care.

Objective: To present a clinical case of DSAP treated with topical simvastatin, highlighting the utility of dermoscopy and the role of the family physician.

Case description: A 68-year-old woman presented with progressive lesions on the upper limbs for the past 5 years. Physical examination revealed annular plaques with a keratotic ridge and atrophic center. Dermoscopy showed a characteristic white peripheral ring. Treatment with 2% simvastatin in petrolatum was initiated twice daily, along with photoprotection.

Results: After three months, the lesions exhibited flattening of the border, decreased erythema and scaling, with no new lesions. The patient reported subjective improvement in skin texture and appearance.

Conclusions: DSAP can be diagnosed in Primary Care through the combination of clinical examination and dermoscopy. Topical simvastatin appears to be a promising, safe and well-tolerated therapeutic option. Photoprotection and regular follow-up are essential to prevent complications, including potential malignant transformation.

KEY WORDS

Porokeratosis, dermoscopy, primary health care, statins; simvastatin, photoprotection.

INTRODUCCIÓN

La poroqueratosis actínica superficial diseminada (PASD) es una dermatosis crónica poco frecuente, considerada la variante más habitual de poroqueratosis, caracterizada por la presencia de lesiones atróficas, anulares o policíclicas, con bordes escamosos y bien delimitados, que aparecen en zonas fotoexpuestas, especialmente extremidades superiores e inferiores¹. Aunque su prevalencia global exacta es desconocida, se ha documentado con mayor frecuencia en personas de mediana edad y edad avanzada, con exposición solar crónica².

Histológicamente, todas las formas de poroqueratosis comparten la presencia de un cornoide lamelar, estructura patognomónica constituida por una columna compacta de células paraceratósicas que atraviesa la capa córnea y se asocia a pérdida del estrato granuloso subyacente³. En la PASD, este hallazgo se correlaciona con un patrón dermatoscópico característico: un anillo periférico blanquecino bien definido que rodea un centro atrófico, permitiendo orientar el diagnóstico sin necesidad de biopsia en la mayoría de los casos⁴.

La patogenia de la PASD se relaciona con mutaciones en genes de la vía del mevalonato, como MVK, PMVK y MVD, implicados en la síntesis de colesterol cutáneo y en la regulación de la diferenciación queratinocítica⁵. Estas alteraciones provocan una queratinización anormal y, junto con el daño actínico acumulado, dan lugar a la aparición progresiva de las lesiones. Este conocimiento ha abierto nuevas perspectivas terapéuticas, especialmente el uso de estatinas tópicas, que actúan modulando la vía alterada⁶.

Desde el punto de vista epidemiológico, la PASD se presenta principalmente en fototipos bajos, en individuos con exposición solar crónica y, con mayor frecuencia, en regiones geográficas con alta radiación ultravioleta. Factores como la inmunosupresión farmacológica o por enfermedad, antecedentes familiares de poroqueratosis y microtraumatismos repetidos también se han asociado a su desarrollo⁷.

En Atención Primaria, el diagnóstico de PASD representa un reto clínico. Su presentación puede confundirse con otras dermatosis como queratosis actínica, liquen plano, lupus eritematoso cutáneo o tiña corporis. La dermatoscopia se ha consolidado como una herramienta diagnóstica accesible, rápida y no invasiva, que permite aumentar la precisión diagnóstica y evitar procedimientos innecesarios, como la biopsia⁴.

A pesar de su curso generalmente benigno, entre el 7,5% y el 11% de las poroqueratosis pueden sufrir degeneración maligna hacia carcinoma escamoso⁸, lo que justifica un seguimiento regular de las lesiones, especialmente en pacientes con lesiones crónicas de larga evolución, inmunosupresión o antecedentes de cáncer cutáneo.

En este contexto, la presentación de un caso clínico tratado satisfactoriamente con simvastatina tópica en el ámbito de la Atención Primaria aporta evidencia sobre la aplicabilidad de terapias emergentes y el papel fundamental del médico de familia en el diagnóstico y manejo de enfermedades dermatológicas menos comunes.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 68 años, fototipo II según la clasificación de Fitzpatrick, residente en una zona rural con alta exposición solar estacional debido a labores agrícolas. Acude a consulta de Atención Primaria por la aparición progresiva, desde hace aproximadamente 5 años, de múltiples lesiones cutáneas en extremidades superiores, con incremento notable en número y extensión durante los últimos dos veranos.

Antecedentes personales: hipertensión arterial controlada con enalapril 20 mg/día, dislipemia en tratamiento dietético, y artrosis de rodillas. No antecedentes personales de cáncer cutáneo. No refiere antecedentes familiares de lesiones similares ni de poroqueratosis.

En la anamnesis dirigida, la paciente refiere exposición solar prolongada diaria durante décadas, sin uso regular de fotoprotección, y episodios ocasionales de quemaduras solares en la juventud. Niega síntomas sistémicos asociados.

A la exploración física se observan múltiples placas eritemato-hipopigmentadas, de morfología anular y contornos policíclicos, con diámetro entre 0,5 y 2,5 cm, distribuidas de forma bilateral y simétrica en la cara dorsal de ambas manos, antebrazos y tercio distal de brazos. El borde de las lesiones es sobreelevado, queratósico, de color blanquecino, que delimita un centro atrófico. No se aprecian signos de ulceración ni sangrado espontáneo. La Figura 1 ilustra la apariencia macroscópica de las lesiones en la exploración inicial.

La exploración dermatoscópica (Figura 2) revela un anillo periférico blanquecino bien definido que rodea un centro atrófico, con presencia de un patrón de vasos puntiformes dispersos, hallazgo compatible con cornoide lamelar y característico de PASD.

Se estableció un diagnóstico diferencial con queratosis actínica, liquen plano actínico, lupus eritematoso cutáneo y tiña corporis. La presencia de patrón dermatoscópico típico, la distribución en zonas fotoexpuestas y la evolución clínica favorecieron el diagnóstico de PASD sin necesidad de biopsia.

Como tratamiento, se inició aplicación de simvastatina al 2% en vaselina, dos veces al día, en ambas extremidades superiores, con recomendaciones estrictas de fotoprotección física y química, y educación sobre la autoexploración de lesiones cutáneas.

En la revisión al mes, la paciente refirió mejoría subjetiva en la textura y coloración de las lesiones, con disminución de la descamación periférica. A los tres meses, las placas mostraban aplanamiento del borde y reducción del eritema, sin aparición de nuevas lesiones. Se mantuvo el tratamiento y seguimiento trimestral para control evolutivo y detección precoz de posibles signos de malignización.

DISCUSIÓN

La PASD constituye un desafío diagnóstico y terapéutico, especialmente en el ámbito de la Atención Primaria, debido a su relativa rareza y a la similitud clínica con otras dermatosis fotoinducidas⁹. En este caso, la correlación clínica y dermatoscópica permitió establecer un diagnóstico preciso sin recurrir a biopsia, lo que se alinea con las recomendaciones actuales para lesiones con morfología y patrón dermatoscópico típicos¹⁰.

El diagnóstico diferencial incluye queratosis actínica, liquen plano actínico, lupus eritematoso cutáneo, tiña corporis y otras dermatosis anulares. En particular, la queratosis actínica puede compartir localización y factores de riesgo, pero suele presentar superficie más rugosa y carecer del anillo periférico blanquecino característico de la PASD. El lupus eritematoso cutáneo se diferencia por la presencia de descamación adherente, telangiectasias y, a menudo, afectación folicular, visibles a la dermatoscopia¹¹.

La fisiopatología de la PASD, vinculada a mutaciones en la vía del mevalonato, ha abierto un nuevo paradigma terapéutico. Hasta hace pocos años, el tratamiento se basaba en modalidades inespecíficas, como crioterapia, 5-fluorouracilo, imiquimod, retinoides tópicos o sistémicos, con resultados variables y altas tasas de recidiva¹². La fotoprotección sigue siendo la piedra angular en todos los casos.

La introducción de estatinas tópicas combinadas con colesterol ha supuesto un cambio importante. Varios estudios recientes han mostrado que el uso de lovastatina o simvastatina tópica al 2% junto con colesterol puede producir mejorías clínicas significativas en un plazo de 8 a 12 semanas, con escasos efectos adversos locales¹³. Estos fármacos actuarían inhibiendo la vía metabólica alterada y restaurando parcialmente la homeostasis epidérmica.

En el presente caso, la simvastatina tópica mostró una respuesta favorable a los tres meses, con reducción del eritema y aplanamiento de las lesiones, resultados consistentes con los publicados en series recientes¹⁴.

Desde Atención Primaria, la incorporación de la dermatoscopia en la evaluación de lesiones sospechosas de PASD permite un diagnóstico rápido, mejora la eficiencia del manejo y evita derivaciones o procedimientos invasivos innecesarios. No obstante, la formación continuada en dermatoscopia es esencial para optimizar su uso¹⁵.

En cuanto al pronóstico, la PASD se considera una condición crónica que puede estabilizarse o progresar lentamente, pero con riesgo de degeneración maligna estimado entre el 7,5% y el 11%, similar a otras variantes de poroqueratosis¹⁶. Esto refuerza la necesidad de un seguimiento periódico.

La literatura reciente también explora terapias fotodinámicas y láser como opciones complementarias, aunque la evidencia aún es limitada y su disponibilidad en Atención Primaria es reducida¹⁷.

En la Tabla 1, se pueden analizar las diferentes opciones terapéuticas para PASD y su nivel de evidencia.

CONCLUSIONES

La poroqueratosis actínica superficial diseminada (PASD) representa una dermatosis crónica de curso variable, cuyo diagnóstico puede establecerse con alta fiabilidad mediante la combinación de evaluación clínica y dermatoscopia, evitando procedimientos invasivos innecesarios. El caso descrito demuestra la eficacia potencial de la simvastatina tópica como opción terapéutica emergente, con buenos resultados clínicos en un contexto de Atención Primaria.

La identificación temprana de esta entidad es clave para prevenir la progresión de las lesiones y reducir el riesgo de transformación maligna. La educación del paciente en fotoprotección y autoexploración constituye un pilar fundamental en el manejo.

En este caso, el abordaje multidimensional —basado en diagnóstico clínico-dermatoscópico, tratamiento tópico innovador y seguimiento periódico— se tradujo en una evolución favorable y una mejora en la calidad de vida de la paciente.

IMPLICACIONES PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA

• La dermatoscopia debe considerarse como herramienta de primera línea en Atención Primaria para lesiones anulares sospechosas en zonas fotoexpuestas.

• La simvastatina o lovastatina tópicas combinadas con colesterol representan alternativas terapéuticas prometedoras y seguras en PASD, especialmente para lesiones múltiples o diseminadas.

• Es esencial reforzar la educación del paciente en fotoprotección y signos de alarma ante cambios en las lesiones.

• El seguimiento regular, con intervalos de 3 a 6 meses, es fundamental para la detección precoz de complicaciones.

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ANEXOS

Figura 1. Imagen macroscópica de las lesiones en brazo y antebrazo, mostrando placas anulares con borde queratósico y centro atrófico. Fotografía realizada por el autor con consentimiento informado de la paciente.

Figura 2. Imagen dermatoscópica de PASD, mostrando anillo periférico blanquecino y centro atrófico compatible con cornoide lamelar. Fotografía realizada por el autor con consentimiento informado de la paciente.

Tabla 1. Opciones terapéuticas para PASD y nivel de evidencia.

* Elaboración propia. Basado en la clasificación de Oxford Centre for Evidence-Based Medicine.