Canalopatías productoras de arritmias ventriculares malignas. Síndrome del QT largo

4 enero 2023

AUTORES

  1. Marta Larraga Lagunas. Residente Anestesia Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud.
  2. Myriam Royo Ruiz. Residente Anestesia Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud.
  3. Claudia Gracia Criado. Residente Anestesia Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud.
  4. María Blesa Miedes. Residente Anestesia Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud.
  5. María Jiménez Trasobares. Residente Anestesia Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud.
  6. Gabriel Guijarro Moraga. Residente Anestesia Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

Las alteraciones en los canales iónicos de las células cardiacas pueden producir arritmias ventriculares malignas que desencadenan la muerte del paciente. Estos síndromes pueden tener origen genético o adquirido, siendo los fármacos la causa más frecuente dentro de este último grupo. Debido a la gravedad de las consecuencias de estos síndromes, se deben de tener en cuenta a la hora de prescribir determinados fármacos. En el siguiente artículo se van a repasar las claves fisiopatológicas, la etiología, el diagnóstico y el tratamiento del síndrome del QT largo para conseguir tener una visión global del mismo.

Palabras clave

SQTL, muerte súbita, canalopatía, arritmias.

 

ABSTRACT

Anomalies in the ion channels of cardiac cells can produce malignant ventricular arrhythmias that lead to the death of the patient. These syndromes may have a genetic or acquired origin, with drugs being the most frequent cause within the latter group. Due to the seriousness of the consequences of these syndromes, they must be taken into account when prescribing certain drugs. In the following article, the pathophysiological keys, etiology, diagnosis and treatment of long QT syndrome will be reviewed in order to obtain a global vision of it.

Key words

SQTL, sudden death, channelophaty, arrhythmias.

 

INTRODUCCIÓN

Aquellas patologías en las que se producen alteraciones en el intercambio de iones en las células cardiacas pueden producir arritmias malignas, entre las cuales destaca la taquicardia ventricular (torsade de pointes) que puede llegar a matar al paciente.

La actividad eléctrica del corazón se divide en dos fases; despolarización y repolarización.

La despolarización resulta del flujo de cargas positivas (Na y Ca) hasta el interior de la célula; mientras que la repolarización se debe a la salida de cargas positivas (K) al exterior celular, regresando la célula al estado de reposo para que nuevamente pueda ser estimulada. La despolarización se representa en el ECG mediante el intervalo QRS mientras que la repolarización por el segmento ST y la onda T. Durante la sístole, el exterior celular es más negativo y en la diástole se acumulan cargas positivas fuera de la célula1.

Este intercambio de iones entre el interior y el exterior de la célula se realiza a través de canales iónicos dependientes de voltaje, los cuales tienen la propiedad de ser selectivos de cargas iónicas específicas (sodio, potasio o calcio). La precisión en el paso de estas cargas es la base para la formación de un correcto potencial de acción cardiaco responsable del correcto funcionamiento de dicho órgano. Todo fenómeno eléctrico y contráctil que sucede en el cardiomiocito está controlado por dicho proceso.

El canal iónico consta de una unidad proteica principal que forma un poro y unas proteínas auxiliares que lo regulan. Cualquier mutación o alteración genética que produzca un fallo en dicha unidad (ya sea en la unidad proteica principal o en las auxiliares) va a perturbar el paso de iones por la membrana y se va a ver afectada la formación del potencial de acción. Esta anomalía se puede traducir en la aparición de arritmias malignas, potencialmente mortales, como puede ser la fibrilación ventricular2.

Gracias a los avances en genética y biología molecular es posible correlacionar el funcionamiento de los canales iónicos con diferentes enfermedades y obtener, por tanto, una mejora en su diagnóstico y tratamiento.

La afectación de dichos canales iónicos independientemente de su etiología puede provocar muerte súbita por el desencadenamiento de arritmias ventriculares malignas. Dentro de este grupo, podemos incluir el síndrome del QT largo, QT corto, Síndrome de Brugada y TV polimorfa-catecolaminérgica.

 

OBJETIVOS

  1. Relacionar los trastornos en los canales iónicos con la aparición de alteraciones en la repolarización que alargan el intervalo QT y pueden producir arritmias malignas ventriculares como la torsade de pointes que llega a producir la muerte súbita.
  2. Mostrar las posibles etiologías de estas canalopatías.
  3. Identificar la clínica de dichos pacientes para poder llevar a cabo un correcto diagnóstico.
  4. Entender las bases en el diagnóstico y tratamiento.

 

MÉTODO

Se trata de una revisión bibliográfica de artículos publicados desde 2006 hasta 2022 tanto en español como en inglés buscados en PubMed, Google Académico, Cochrane y Revista Española de Cardiología.

 

RESULTADOS

Como ya se ha mencionado en la introducción, el síndrome del QT largo (SQTL) es una alteración del sistema de conducción del corazón afectando a la repolarización. Puede producir un ritmo cardíaco anormal, desmayos, síncopes e incluso la muerte.

Dentro del síndrome de QT (SQTL) largo podemos diferenciar dos grandes grupos: E SQTL, asociado con mutaciones en determinados genes y la variante adquirida, asociada con factores ambientales.

Los fármacos son los principales causantes del SQTL en su variante adquirida y existen gran variedad de los mismos asociados con la prolongación de dicho intervalo.

El mecanismo por el que determinados medicamentos prolongan el intervalo QT se debe generalmente a que bloquean los canales de potasio cardiacos. Entre los medicamentos más conocidos causantes de dicha patología encontramos a los antiarrítmicos, aunque también podemos enmarcar dentro de este grupo, entre otros, a algunos antihistamínicos, antibióticos, antivirales, antimicóticos, antieméticos, neurolépticos y antidepresivos3.

Los trastornos electrolíticos (fundamentalmente hipopotasemia, hipomagnesemia e hipocalcemia), tóxicos como los organofosforados, dietas proteicas líquidas y trastornos endocrinos como el hipotiroidismo o el feocromocitoma entro otros también pueden producirlo.

El SQTL presenta gran heterogenicidad genética y se han identificado ya más de 500 mutaciones distribuidas, por el momento, en 10 genes; aunque debido a los avances en este campo no se descarta el descubrimiento de nuevos: KCNQ1, HERG, SCN5A, KCNE1, KCNE2, ANKB, KCNJ2, CACNA1, CAV3 y SCN4B. Es una afectación generalmente monogénica, aunque las variedades poligénicas suelen dar un fenotipo más grave.

Pueden heredarse de manera autosómica recesiva (Jervell-Lange-Nielsen) o autosómica dominante (Romano-Ward).

La base fisiopatológica en SQTL es la afectación de los canales iónicos en las células cardiacas. Si se afecta la unidad formadora del poro, conocida como alfa, se generan los tres subtipos más comunes del SQTL4.

  • SQTL 1: es común en estos pacientes la aparición de episodios de arritmia ventricular al realizar ejercicio o cuando se estimula el simpático. Es frecuente observar en el electrocardiograma de estos pacientes una onda T de base ensanchada, con una duración muy prolongada. Se producen alteraciones en el gen KCNQ1 / KVLQT1 y es el subtipo más frecuente en la población.
  • SQTL 2: la aparición de arritmias ventriculares se relaciona con el estrés emocional o con estímulos auditivos súbitos. También pueden aparecer durante el sueño o el ejercicio, aunque es menos frecuente. Es muy común que aparezcan arritmias ventriculares en mujeres con este síndrome después de dar a luz. En el electrocardiograma podemos ver ondas T de baja amplitud, bífida y con muescas. Este subtipo se debe a mutaciones en el gen KCNH2 o HERG.
  • SQTL 3: los pacientes con este problema presentan, con mayor probabilidad, arritmias malignas durante el reposo o la bradicardia. Las mutaciones las encontramos en el gen SCN5A y en el electrocardiograma observamos una onda T acumida, de aparición tardía, que deja observar con claridad el alargamiento del ST. Estos pacientes suelen ser menos sintomáticos que los SQTL1 o SQTL 2 pero los eventos son más letales.

Por otro lado, encontramos las mutaciones de la variedad Jervell-Lange-Nielsen. Es una forma muy grave de SQTL causada por mutaciones homocigotas o heterocigotas compuestas en los genes KCNQ1 y/o KCNE1; es decir, es una variedad muy grave de las formas SQTL 1 y 5. Es común la asociación con sordera congénita y suelen tener un QTcorregido > 500ms.

Cerca de la mitad de los pacientes con SQTL nunca tendrán síntomas. Sin embargo, en pacientes con SQTL con alteraciones en la transmisión de potencial eléctrico pueden aparecer una arritmia ventricular maligna característica llamada torsade de pointes, la cual puede conducir a la muerte súbita; o bien el desmayo o pérdida temporal del estado de alerta (síncope) que es el evento más común. Este evento suele presentarse sin ningún signo de alerta previa y suele desencadenarse por el ejercicio físico; en momentos de emoción intensa o estímulos auditivos como un sonido fuerte o alarmante.

Usualmente, el inicio de los síntomas es más temprano en el sexo masculino que en el femenino. Estadísticamente, la mayor ventana de riesgo es durante las primeras 3 décadas de vida. Generalmente, tienen por lo menos un episodio de desmayo antes de cumplir los 10 años. Otras pueden tener sólo uno o dos episodios de desmayo en la niñez y de allí, ya no tener ningún episodio adicional (5).

Sin embargo, hay pacientes en los cuales los eventos cardíacos condicionados por el SQTL también pueden ocurrir a los 40 y 50 años. Cuando la presentación es tardía, es más frecuente que se deba al uso de medicamentos.

En los pacientes que sufren de un síncope, el ritmo de torsade de pointes (taquicardia ventricular) revierte espontáneamente en menos de un minuto y el paciente se recupera rápidamente.

Si la arritmia ventricular generada por el SQTL se prolonga, el paciente puede manifestar crisis convulsivas. De hecho, algunos pacientes con SQTL han sido diagnosticados inicialmente como portadores de epilepsia, incluso han recibido medicamentos para esta condición. En el caso de síncopes y crisis convulsivas, el ritmo cardíaco se recupera por sí solo.

En la minoría de los casos, el ritmo de torsade de pointes no revierte por sí solo y requiere de intervención médica, para ello es necesario darle al paciente una descarga eléctrica con un desfibrilador para que se recupere. En caso de no llegar a tiempo o que el choque eléctrico no sea efectivo, se puede llegar a producir la muerte del paciente. Por tanto, los antecedentes familiares y/o personales de muerte súbita son de crucial importancia, tanto para el diagnóstico del SQTL como para la estratificación de riesgo.

El diagnóstico del QT largo, en algunos casos puede hacerse de manera prenatal y la bradicardia fetal podría ser una de las primeras manifestaciones. La evaluación de la repolarización cardiaca fetal entre las semanas 14 y 39 puede ser de interés para el diagnóstico de dicho síndrome.

Por otro lado, y para poder realizar un diagnóstico del SQTL en el adulto debemos6:

  1. Elaborar una historia clínica completa, subrayando especialmente antecedentes familiares y /o personales de muerte súbita, factores precipitantes y el contexto del síncope. Otro factor de vital importancia es conocer los fármacos recetados al paciente ya que, como hemos dicho antes es una causa frecuente del SDQT largo. Cabe destacar que existen unos criterios diagnósticos para el SQTL y en función del índice de puntuación podemos conocer la probabilidad de padecer la enfermedad.
  2. Realizar un electrocardiograma, para medir el intervalo QT. Se debe medir, preferentemente, en las derivaciones II o V5. Debemos de utilizar la fórmula de Bazett para ajustar la duración del intervalo de acuerdo a la frecuencia cardiaca tal y como mencionamos anteriormente. Consideramos un intervalo QTcorregido anormal cuando es mayor o igual de 440 ms en los varones y 460 en las mujeres, en este rango, no obstante, podemos encontrarlo tanto en portadores de mutaciones como en sujetos sanos.

Respecto a la onda T, destacamos su alternancia que refleja la variación latido a latido de su amplitud, morfología y su polaridad en ritmo sinusal, sin variaciones en el complejo QRS; constituyendo un indicador de inestabilidad eléctrica.

Otras alteraciones electrocardiográficas que pueden estar presentes en el síndrome QTL son la disfunción del nódulo sinusal, bradicardias y / o pausas.

El bloqueo AV 2:1 es una manifestación infrecuente, pero de mal pronóstico, debido al alargamiento del período refractario ventricular, el siguiente impulso procedente de la actividad sinusal es bloqueado por encontrar a los ventrículos aún en período refractario. También, se han identificado 4 genes asociados con el bloqueo 2:1 en el SQTL: HERG, SCN5A, CACNA1 y SCN4B.

Lo más grave y que puede llegar a matar al paciente es la torsade de pointes, una arritmia ventricular que aparece cuando el intervalo QT se alarga, siendo característica del SQTL. Su consecuencia puede ser una fibrilación ventricular y muerte súbita, en los peores casos.

  1. Estudio Holter para valorar el intervalo QT, posibles episodios de disfunción del nódulo sinusal o el bloqueo AV, así como episodios espontáneos de arritmia ventricular asintomática.
  2. Estudio genético para el diagnóstico (SQTL congénito) y el tratamiento, ya que podemos actuar sobre el canal afectado. Inicialmente, se estudian los genes KCNQ1, HERG y SCN5A siendo probable las mutaciones en un 65% de los casos. Podemos expandir el estudio a los genes KCNE1, KCNE2, ANKB, KCNJ2, CACNA1, CAV3 Y SCN4B, en el caso de que los anteriores resultados sean negativos, ampliando el porcentaje de casos positivos en un 5-10 %.

También se puede realizar post mortem en pacientes con muerte súbita y autopsia negativa.

  1. Estudio de polimorfismos reguladores distribuidos en casi todos los genes asociados al SQTL.
  2. Prueba de esfuerzo: Los pacientes muestran un déficit en la capacidad de adaptación del intervalo QT en respuesta a la taquicardia inducida por el ejercicio, y por consiguiente, el intervalo QTcorregido pasa a ser proporcionalmente más largo a frecuencias cardiacas más rápidas.
  3. Infundir dosis bajas de adrenalina para poner en manifiesto el fenómeno explicado en la prueba de esfuerzo (al haber taquicardia y no variar el QTcorregido este pasa a ser proporcionalmente más largo). Sin embargo, esta prueba es invasiva y no parece que pueda seguir estando indicada en el SQTL en la práctica clínica actual, excepto en situaciones muy especiales, como la de los pacientes que han sobrevivido a una fibrilación ventricular idiopática y no pueden caminar.

Es importante conocer que el tratamiento del SQTL se puede abordar mediante diferentes medidas terapéuticas.

Por un lado, los cambios en el estilo de vida son básicos para el control de síntomas y mejora de la calidad y esperanza de vida. Es importante controlar a aquellos pacientes que practican deportes competitivos por si presentan comorbilidades o factores de riesgo que puedan empeorar su situación, aconsejando el cese de su actividad deportiva en los casos más peligrosos.

La dieta debe ser otro punto importante a la hora de controlar este síndrome. Dietas ricas en potasio (siempre bajo supervisión profesional) pueden ser beneficiosas en algunos tipos de SQTL.

En cambio, alimentos como el café, té, bebidas energéticas no son nada recomendables ya que suelen generar un aumento de la frecuencia cardiaca7.

El tratamiento farmacológico se basa en:

  • Medicamentos como los betabloqueantes se aconsejan ya que reducen el riesgo de síntomas reduciendo la frecuencia cardíaca. Estos incluyen Propranol, Atenolol o Nadolol (están contraindicados en ciertos subtipos de SQTL; como es el SQTL3). Son empleados en pacientes sintomáticos y asintomáticos.
  • Además, la mexiletina usada en combinación con betabloqueantes puede ayudar a acortar el intervalo QT, disminuyendo la probabilidad de muerte súbita.
  • La espironolactona suele utilizarse debido a que es un medicamento capaz de aumentar las reservas de potasio en el organismo, mejorando el sistema de recarga cardíaco.

Todos estos medicamentos son incapaces de curar el SQTL, pero proveen cierta protección contra disrupciones fatales del ritmo cardíaco.

Se recomienda a los pacientes evitar además ciertos medicamentos que pueden provocar ritmos cardíacos anormales.

Por último, el tratamiento quirúrgico también puede estar indicado en pacientes con SQTL, ya sea para la implantación de marcapasos o cardioversores, como cirugía sobre los nervios que regulan el latido cardíaco.

  • Los cardioversores o marcapasos son capaces de controlar los impulsos eléctricos anormales que generan las arritmias en el corazón. El uso de estos dispositivos es similar en niños y adultos y son capaces de detener arritmias potencialmente mortales.
  • La denervación simpática del corazón derecho normalmente se sugiere para pacientes que tienen ritmos cardíacos peligrosos a raíz del SQTL y corren un alto riesgo de muerte súbita.

 

CONCLUSIONES

  • Las canalopatías son enfermedades cardiacas con mal pronóstico que aparecen, por lo general, en edades tempranas de la vida.
  • Pueden producir arritmias ventriculares malignas que causan la muerte.
  • Es muy importante el diagnóstico precoz.
  • En muchas ocasiones son asintomáticas hasta la aparición de la arritmia ventricular.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Argelia Medeiros-Dominfo, Pedro Iturralde-Torres, Michael J.Ackerman. Clínica y genética en el síndrome del QT lardo. Revista Española de Cardiología. 2007; 739-52.
  2. Andrea mazzanti, Silvia G.Priori. Diagnóstio del síndrome de QT largo; valor del ortostatismo. Revista española de cardiología. 2017; 898-900.
  3. Priori SG. Inherited arrhythmogenic diseases: the complexity beyond monogenic disorders. Circ Res. 2004;94:140-5.
  4. Tester DJ, Will ML, Haglund CM, Ackerman MJ. Compendium of cardiac channel mutations in 541 consecutive unrelated patients referred for long QT syndrome genetic testing. Heart Rhythm. 2005;2:507-1.
  5. Napolitano C, Priori SG, Schwartz PJ, Bloise R, Ronchetti E, Nastoli J, et al. Genetic testing in the long QT syndrome: development and validation of an efficient approach to genotyping in clinical practice. JAMA. 2005;294:2975-80.
  6. Schwartz PJ, Priori SG, Spazzolini C, Moss AJ, Vincent GM, Napolitano C, et al. Genotype- phenotype correlation in the long-QT syndrome: gene-specific triggers for life-threatening arrhythmias. Circulation. 2001;103:89-95.
  7. Ackerman MJ, Tester DJ, Porter CJ. Swimming, a gene-specific arrhythmogenic trigger for inherited long QT syndrome. Mayo Clin Proc. 1999;74:1088-94.

 

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