Pancreatitis aguda como causa de dolor torácico y derrame pleural: un diagnóstico poco habitual

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.38.67.002

AUTORES

1. María Reyna Flores Ponce. Neumóloga Residente Hospital Royo Villanova, Zaragoza; España.
2. Laura Cremallet Aguillo. Neumóloga Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza; España.
3. Carlota Sabaté Ortega. Neumóloga Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza; España.
4. Lucía Clavijo Maiso. Neumóloga Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza; España.
5. Laura Andrés Rupérez. Neumóloga Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza; España.

RESUMEN

La pancreatitis aguda es una enfermedad inflamatoria del páncreas cuya presentación clínica habitual consiste en dolor abdominal epigástrico intenso irradiado a la espalda, acompañado de elevación de enzimas pancreáticas. No obstante, en ocasiones puede manifestarse mediante síntomas extraabdominales, dificultando el diagnóstico inicial y retrasando el tratamiento. Entre estas formas atípicas destacan el dolor torácico y el derrame pleural, manifestaciones poco frecuentes que pueden simular patologías cardiopulmonares potencialmente graves.

Se presenta el caso de un varón de 58 años, con antecedentes de dislipemia y consumo ocasional de alcohol, que consultó inicialmente por dolor torácico izquierdo de características pleuríticas, disnea leve y malestar general. En la exploración física destacaba disminución del murmullo vesicular en la base pulmonar izquierda y dolor a la palpación en epigastrio e hipocondrio izquierdo. La analítica reveló leucocitosis, elevación de proteína C reactiva y aumento significativo de amilasa y lipasa séricas. La radiografía de tórax mostró un derrame pleural izquierdo moderado, mientras que la tomografía computarizada toracoabdominal confirmó el diagnóstico de pancreatitis aguda intersticial edematosa asociada a derrame pleural reactivo, descartando otras causas de dolor torácico como el tromboembolismo pulmonar.

El paciente recibió tratamiento conservador mediante reposo digestivo, fluidoterapia intravenosa y analgesia, presentando una evolución clínica favorable. Este caso pone de manifiesto la importancia de considerar la pancreatitis aguda dentro del diagnóstico diferencial del dolor torácico, especialmente cuando se asocia a derrame pleural izquierdo y síntomas abdominales, aunque estos sean leves o inespecíficos. El reconocimiento precoz de estas presentaciones atípicas permite evitar retrasos diagnósticos y optimizar el manejo terapéutico, mejorando el pronóstico del paciente.

PALABRAS CLAVE

Pancreatitis aguda, dolor torácico, derrame pleural, diagnóstico diferencial, atención primaria.

ABSTRACT

Acute pancreatitis is an inflammatory disease of the pancreas that typically presents with severe epigastric pain radiating to the back, accompanied by elevated pancreatic enzyme levels. However, atypical presentations with predominantly extra-abdominal manifestations may occur, making the initial diagnosis challenging and potentially delaying appropriate treatment. Among these unusual manifestations, chest pain and pleural effusion are uncommon findings that may mimic severe cardiopulmonary disorders.

We report the case of a 58-year-old man with a history of dyslipidemia and occasional alcohol consumption who initially presented with left-sided pleuritic chest pain, mild dyspnea, and general malaise. Physical examination revealed decreased breath sounds at the left lung base and tenderness on deep palpation of the epigastrium and left upper quadrant. Laboratory tests showed leukocytosis, elevated C-reactive protein, and markedly increased serum amylase and lipase levels. Chest radiography demonstrated a moderate left pleural effusion, while contrast-enhanced thoracoabdominal computed tomography confirmed the diagnosis of acute interstitial edematous pancreatitis associated with reactive left pleural effusion, excluding pulmonary embolism and other major causes of acute chest pain.

The patient was successfully managed with bowel rest, intravenous fluid resuscitation, and analgesic therapy, with progressive clinical improvement and complete recovery. This case highlights the importance of considering acute pancreatitis in the differential diagnosis of pleuritic chest pain associated with left-sided pleural effusion, particularly when accompanied by even subtle abdominal symptoms. Early recognition of these atypical presentations may prevent diagnostic delays and improve patient outcomes.

KEY WORDS

Acute pancreatitis, chest pain, pleural effusion, differential diagnosis, primary care.

INTRODUCCIÓN

La pancreatitis aguda (PA) es una enfermedad inflamatoria del páncreas que constituye una de las causas más frecuentes de ingreso hospitalario por patología digestiva y una importante causa de morbimortalidad a nivel mundial. Su incidencia se estima entre 13 y 45 casos por cada 100.000 habitantes al año, con una tendencia creciente en los países occidentales, atribuida principalmente al aumento de la enfermedad litiásica biliar, el consumo de alcohol y los trastornos metabólicos, como la hipertrigliceridemia¹⁻³.

La fisiopatología de la pancreatitis aguda se basa en la activación prematura de las enzimas pancreáticas dentro del acino, lo que desencadena un proceso de autodigestión glandular, inflamación local y una respuesta inflamatoria sistémica cuya gravedad puede variar desde formas leves autolimitadas hasta cuadros graves con fracaso multiorgánico y elevada mortalidad²⁻⁴. La clasificación revisada de Atlanta establece tres grados de severidad (leve, moderadamente grave y grave) en función de la presencia de complicaciones locales, sistémicas y de la duración del fallo orgánico¹.

Las causas más frecuentes de pancreatitis aguda son la litiasis biliar y el consumo excesivo de alcohol, responsables de aproximadamente el 70-80 % de los casos. Otras etiologías incluyen la hipertrigliceridemia, determinados fármacos, procedimientos endoscópicos como la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), traumatismos, alteraciones anatómicas y, en un pequeño porcentaje, causas idiopáticas²^,⁴.

Desde el punto de vista clínico, la presentación clásica consiste en dolor epigástrico intenso de inicio brusco, irradiado hacia la espalda, acompañado de náuseas y vómitos persistentes. El diagnóstico se establece cuando se cumplen al menos dos de los siguientes criterios: dolor abdominal compatible, elevación de amilasa o lipasa séricas superior a tres veces el límite superior de la normalidad y hallazgos característicos en las pruebas de imagen, especialmente mediante tomografía computarizada con contraste o resonancia magnética¹^,³.

Aunque la afectación pancreática suele manifestarse con síntomas abdominales, pueden aparecer complicaciones torácicas secundarias a la extensión del proceso inflamatorio. Entre ellas destacan las atelectasias, el derrame pleural, las consolidaciones pulmonares, el síndrome de distrés respiratorio agudo y, con menor frecuencia, las fístulas pancreatopleurales. El derrame pleural, habitualmente localizado en el hemitórax izquierdo, se observa con mayor frecuencia en las formas moderadas y graves y se considera un marcador de mayor respuesta inflamatoria sistémica y peor pronóstico³^,⁵.

La presentación inicial como dolor torácico constituye una forma poco habitual de pancreatitis aguda y representa un importante reto diagnóstico, ya que puede simular entidades potencialmente graves como el síndrome coronario agudo, el tromboembolismo pulmonar, la pericarditis o la neumonía basal. En consecuencia, la sospecha clínica puede retrasarse, especialmente cuando la sintomatología abdominal es escasa o inespecífica. Por ello, resulta fundamental que tanto los profesionales de Atención Primaria como los médicos de Urgencias incluyan esta entidad dentro del diagnóstico diferencial del dolor torácico acompañado de derrame pleural izquierdo, con el objetivo de instaurar un tratamiento precoz y disminuir el riesgo de complicaciones²^,⁵.

El presente caso clínico describe una forma de presentación atípica de pancreatitis aguda cuyo síntoma predominante fue el dolor torácico pleurítico asociado a derrame pleural izquierdo, resaltando la importancia de una valoración clínica integral y de la correlación entre los hallazgos analíticos y radiológicos para alcanzar un diagnóstico oportuno.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 58 años que acudió inicialmente a consulta de Atención Primaria por presentar dolor torácico localizado en el hemitórax izquierdo, de inicio progresivo y características pleuríticas, que aumentaba con la inspiración profunda y los movimientos respiratorios. El cuadro se acompañaba de disnea de esfuerzo leve y sensación de malestar general, sin fiebre, tos, expectoración ni antecedentes de traumatismo torácico reciente.

Como antecedentes personales destacaban dislipemia en tratamiento con medidas higiénico-dietéticas y consumo ocasional de alcohol, sin antecedentes de colelitiasis, intervenciones quirúrgicas abdominales, enfermedades pancreáticas previas ni otros factores de riesgo cardiovascular de relevancia. No refería alergias medicamentosas conocidas ni tratamiento farmacológico habitual.

Durante la anamnesis dirigida, el paciente refirió haber presentado en los días previos molestias inespecíficas en epigastrio acompañadas de náuseas autolimitadas, sin vómitos ni alteraciones del tránsito intestinal, síntomas a los que inicialmente no otorgó importancia.

Ante la persistencia del dolor torácico y los hallazgos de la exploración física, en la que se objetivó disminución del murmullo vesicular en la base pulmonar izquierda junto con discreto dolor a la palpación profunda del epigastrio e hipocondrio izquierdo, se decidió su derivación al Servicio de Urgencias para completar el estudio diagnóstico y descartar patología cardiopulmonar potencialmente grave.

A su llegada al hospital, el paciente se encontraba hemodinámicamente estable, con presión arterial de 128/76 mmHg, frecuencia cardíaca de 92 latidos por minuto, temperatura corporal de 36,8 °C, frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto y saturación de oxígeno del 94 % respirando aire ambiente.

La analítica sanguínea mostró leucocitosis de 14.300/µl con predominio de neutrófilos, proteína C reactiva de 12,4 mg/dl y elevación significativa de las enzimas pancreáticas, con amilasa y lipasa séricas superiores a tres veces el límite superior de la normalidad. El resto de los parámetros bioquímicos no presentaba alteraciones de relevancia clínica.

La radiografía de tórax evidenció un derrame pleural izquierdo de moderada cuantía, sin signos de consolidación pulmonar ni neumotórax. Dada la persistencia del dolor torácico y la necesidad de descartar un tromboembolismo pulmonar u otras patologías potencialmente graves, se realizó una tomografía computarizada toracoabdominal con contraste. El estudio descartó tromboembolismo pulmonar y confirmó la presencia de pancreatitis aguda intersticial edematosa, asociada a derrame pleural reactivo izquierdo, sin evidencia de necrosis pancreática, colecciones peripancreáticas ni otras complicaciones locales.

Con los hallazgos clínicos, analíticos y radiológicos se estableció el diagnóstico de pancreatitis aguda intersticial edematosa con manifestación torácica predominante. El paciente ingresó para tratamiento conservador, instaurándose reposo digestivo inicial, fluidoterapia intravenosa intensiva, analgesia multimodal y monitorización clínica y analítica seriada.

La evolución clínica fue favorable desde las primeras 48 horas, con mejoría progresiva del dolor torácico y abdominal, descenso de los marcadores inflamatorios y normalización gradual de las enzimas pancreáticas. Tras comprobar la adecuada tolerancia a la reintroducción progresiva de la alimentación oral y la ausencia de complicaciones durante el ingreso, el paciente fue dado de alta con recomendaciones dietéticas, abstinencia de alcohol y seguimiento ambulatorio por los servicios de Atención Primaria y Aparato Digestivo.

DISCUSIÓN

La pancreatitis aguda es una enfermedad inflamatoria con un amplio espectro clínico, que abarca desde formas leves y autolimitadas hasta cuadros graves asociados a fracaso multiorgánico y elevada mortalidad¹^,². Aunque el síntoma cardinal es el dolor abdominal epigástrico irradiado a la espalda, las manifestaciones extraabdominales pueden predominar en determinados pacientes, dificultando el diagnóstico inicial y retrasando el inicio del tratamiento².

Las complicaciones torácicas son relativamente frecuentes durante la evolución de la pancreatitis aguda. Entre ellas destacan las atelectasias, el derrame pleural, las consolidaciones pulmonares y, en los casos más graves, el síndrome de distrés respiratorio agudo³. El derrame pleural constituye la manifestación pleuropulmonar más habitual y aparece con mayor frecuencia en el hemitórax izquierdo debido a la proximidad anatómica del páncreas con el hemidiafragma izquierdo y a la propagación del proceso inflamatorio a través de los vasos linfáticos diafragmáticos. En situaciones menos frecuentes puede desarrollarse una fístula pancreatopleural, caracterizada por derrames pleurales de gran volumen y elevados niveles de amilasa en el líquido pleural⁵.

En el caso presentado, el motivo principal de consulta fue el dolor torácico pleurítico acompañado de disnea leve, mientras que la sintomatología abdominal era escasa e inespecífica. Esta forma de presentación es poco habitual y supone un reto diagnóstico, ya que obliga a descartar inicialmente entidades potencialmente graves como el síndrome coronario agudo, el tromboembolismo pulmonar, la disección aórtica, la pericarditis o la neumonía basal²^,⁵. En consecuencia, una anamnesis detallada y una exploración física completa continúan siendo herramientas esenciales para orientar el proceso diagnóstico.

La clasificación revisada de Atlanta establece que el diagnóstico de pancreatitis aguda requiere la presencia de, al menos, dos de los siguientes criterios: dolor abdominal característico, elevación de amilasa o lipasa séricas superior a tres veces el límite superior de la normalidad y hallazgos compatibles en las pruebas de imagen¹. En este paciente se cumplían los tres criterios diagnósticos, lo que permitió confirmar el diagnóstico tras descartar otras causas de dolor torácico mediante tomografía computarizada.

La tomografía computarizada con contraste desempeña un papel fundamental en la valoración de la pancreatitis aguda, especialmente cuando existen dudas diagnósticas o sospecha de complicaciones. Además de confirmar el proceso inflamatorio pancreático, permite evaluar la presencia de necrosis, colecciones peripancreáticas, afectación vascular y complicaciones extrapancreáticas, contribuyendo a establecer el pronóstico y orientar el tratamiento²^,⁴.

Diversos estudios han señalado que la presencia de derrame pleural durante la pancreatitis aguda se asocia a una respuesta inflamatoria sistémica más intensa y puede relacionarse con formas de mayor gravedad³. No obstante, en pacientes con pancreatitis intersticial edematosa, como el descrito en este caso, el derrame suele ser reactivo y responde favorablemente al tratamiento conservador, sin necesidad de procedimientos invasivos.

El tratamiento inicial continúa basándose en la fluidoterapia intravenosa precoz, el adecuado control del dolor, el soporte nutricional y el tratamiento etiológico cuando este puede identificarse²^,⁴. En las formas leves, la reintroducción temprana de la alimentación oral tras la mejoría clínica ha demostrado reducir la estancia hospitalaria sin aumentar las complicaciones. En el presente caso, la evolución fue favorable con tratamiento conservador, observándose una resolución progresiva de la clínica y de las alteraciones analíticas.

Desde el punto de vista asistencial, este caso pone de manifiesto la importancia de mantener una visión integral del paciente tanto en Atención Primaria como en los Servicios de Urgencias. La coexistencia de dolor torácico, derrame pleural izquierdo y síntomas abdominales, aunque sean leves, debe hacer considerar la pancreatitis aguda dentro del diagnóstico diferencial. La solicitud precoz de enzimas pancreáticas y la utilización adecuada de las pruebas de imagen pueden evitar retrasos diagnósticos, reducir la realización de exploraciones innecesarias y favorecer un tratamiento oportuno.

Finalmente, este caso contribuye a reforzar la evidencia disponible sobre las formas atípicas de presentación de la pancreatitis aguda y destaca la necesidad de mantener un elevado índice de sospecha clínica ante pacientes con manifestaciones torácicas sin una causa cardiopulmonar evidente. El conocimiento de estas presentaciones infrecuentes puede mejorar la capacidad diagnóstica de los profesionales sanitarios y repercutir positivamente en el pronóstico de los pacientes.

CONCLUSIÓN

La pancreatitis aguda puede presentar formas clínicas atípicas en las que predominan las manifestaciones torácicas sobre la sintomatología abdominal, lo que representa un importante desafío diagnóstico tanto en Atención Primaria como en los Servicios de Urgencias.

El dolor torácico pleurítico asociado a derrame pleural izquierdo debe hacer considerar, además de las patologías cardiopulmonares habituales, la posibilidad de una etiología pancreática, especialmente cuando existen antecedentes de molestias epigástricas, náuseas o elevación de enzimas pancreáticas.

La anamnesis detallada, la exploración física minuciosa y la integración de los hallazgos clínicos, analíticos y radiológicos son fundamentales para establecer un diagnóstico precoz y evitar retrasos terapéuticos que puedan favorecer la aparición de complicaciones.

La tomografía computarizada constituye una herramienta diagnóstica esencial para confirmar la pancreatitis aguda, valorar su extensión, identificar complicaciones locales y descartar otras causas potencialmente graves de dolor torácico.

El presente caso pone de manifiesto la necesidad de mantener un elevado índice de sospecha clínica ante presentaciones poco habituales de pancreatitis aguda, contribuyendo a mejorar la seguridad del paciente y optimizar el abordaje diagnóstico y terapéutico.

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