Caso clínico paciente con trombosis venosa profunda

 

AUTORES

1. Noelia Manjón González. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. ⁠Ignacio Cabanes Lizaga. Enfermero del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. ⁠Violeta Pueyo Uruel. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. ⁠Andrea Vega Gámiz. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. África Ibáñez Prieto. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. Marta Alfaro Almajano. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

La trombosis venosa profunda (TVP) se define como la aparición de un coágulo de sangre dentro de las venas profundas del organismo, sobre todo en las piernas. Suele afectar a un solo lado del cuerpo y principalmente ocurre en las venas grandes del miembro inferior (pierna y muslo) pero puede producirse en cualquier otra vena profunda¹.

PALABRAS CLAVE

Trombosis de vena profunda, signos y síntomas, anticoagulantes, diagnóstico clínico, tratamiento y factores 4de riesgo².

ABSTRACT

Deep vein thrombosis is the formation of a blood clot in one or more deep veins of the body, most commonly in the legs. It usually affects only one side of the body and primarily occurs in the large veins of the lower limb (leg and thigh), but it can also develop in any other deep vein, such as those of the arms and pelvis. When a clot breaks loose and travels through the bloodstream, it is called an embolus.

KEY WORDS

Deep vein thrombosis, signs and symptoms, anticoagulants, clinical diagnosis, treatment y risk factors.

INTRODUCCIÓN

La TVP es la formación de un coágulo sanguíneo en un sistema de venas profundas, encontrándose principalmente en las extremidades inferiores, aunque también puede desarrollarse en otras zonas^3,4.

Los principales factores que aumentan el riesgo de desarrollar TVP incluyen: historial previo de trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar, presencia de cáncer, embarazo y periodo posparto, trastornos trombofílicos, hospitalización, obesidad, intervenciones quirúrgicas, uso de métodos anticonceptivos orales o terapia hormonal sustitutiva, realizar viajes prolongados, edad avanzada, anestesia, inmovilización prolongada, enfermedades como el cáncer y condiciones que generan hipercoagulabilidad, entre otros^3,4.

Los síntomas que presenta personas que padecen TVP puede ser enrojecimiento de la piel, piel caliente al tacto, edema de una pierna o un brazo y dolor, decoloración (color púrpura o rojizo azulado de la piel) o sensibilidad en una pierna o brazo^1,4.

Para su diagnóstico se han utilizado escalas, como por ejemplo la escala de Wells o Wells modificado, cuyo resultado al presentar 2 o más puntos es indicativo de TVP. La imagen de ultrasonido tiene alta especificidad y sensibilidad para su detección; También se realizan para el diagnóstico una resonancia magnética nuclear, flebografía, fletismografía con impedancia, velocidad del flujo de dopplery tomografía axial computada^3,4.

Con respecto al tratamiento, como primera línea se empleará anticoagulación con heparina que debe administrarse de forma inmediata por vía IV o subcutánea. La heparina de bajo peso molecular es tan eficaz como la estándar y con menor riesgo de sangrado. La duración del tratamiento es de 5 días con heparina más transición a warfarina por vía oral durante mínimo 3 mes ajustando la dosis para mantener un INR entre 2,0 y 3,0. Existen anticoagulantes orales directos, como son Rivaroxabán, apixabán, dabigatrán y edoxabán^1,3.

En determinados casos de TVP, la trombectomía quirúrgica restaura la permeabilidad venosa con buenos resultados iniciales, aunque se puede producir la reoclusión de manera frecuente. Se recomienda principalmente la flegmasia cerulea dolens, donde puede salvar la extremidad al mejorar el retorno venoso. En otros casos menos masivos, puede ofrecer beneficios, especialmente cuando se combina con una fístula arteriovenosa temporal y heparina, consiguiendo mejores tasas de permeabilidad y menos síntomas que el tratamiento no quirúrgico³.

El tratamiento trombolítico con activadores del plasminógeno seguido de anticoagulación, logra restaurar de manera más rápida la permeabilidad venosa que la anticoagulación sola, con mejores resultados a largo plazo en patencia y función valvular, aunque no reduce el riesgo de embolia pulmonar ni las secuelas del síndrome posflebítico, y aumenta significativamente el riesgo de sangrado, incluyendo hemorragias intracraneales³.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Valoración inicial

DATOS DEL PACIENTE:

Sexo: Varón.

Edad: 66 años.

TA: 160/80 mmHg.

FR: 13 rpm.

FC: 79 ppm.

Tª: 36,4ºC.

IMC: 26,7 (Sobrepeso).

Problemas de salud: Asma estacional, DM tipo II, HTA y meniscopatía y discopatía L5-S1.

El paciente presenta dolor y edema de las piernas. Presenta la extremidad inferior derecha con aumento de volumen y edema a nivel gemelar.

Las pruebas diagnósticas que se le realizaron fueron analítica normal, electrocargiograma, radiografía y resonancia magnética.

Con respecto al tratamiento, el paciente toma dapagliflozina, losartán, hidroclorotiazida, paracetamol, omeprazol, pregabalina, insulina y heparina.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

Tras realizar la valoración del paciente a través del modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson, podemos observar que las necesidades alteradas son⁵:

● Movilización: No puede moverse, reposo en cama.

● Dormir y descansar: Duerme 4-5h nocturnas, no descansa.

● Trabajar y/o realizarse: Afectación negativa en el bienestar físico y emocional.

 

PLAN DE CUIDADOS

(00425) Riesgo de deterioro de la función neurovascular periférica relacionado con inmovilización, diabetes mellitus y obstrucción vascular⁶.

NOC: Función sensitiva: táctil

Intervenciones:

• Discriminación de tacto agudo.
• Discriminación de tacto romo.
• Discriminación de tacto de dos puntos.
• Discriminación de tacto de la vibración.

 

NOC: Detección del riesgo.

Intervenciones:

• Conoce las manifestaciones y señales que indiquen presencia de riesgos.
• Detecta las posibles amenazas para la salud.
• Confirma los riesgos que percibe mediante validación.
• Lleva a cabo autoexploraciones siguiendo los intervalos sugeridos.

 

NIC: Manejo de la sensibilidad periférica alterada.

Actividades:

• Vigilar la capacidad para diferenciar entre estímulos punzantes y romos, así como entre frío y calor.
• Motivar al paciente a emplear la extremidad no afectada para comprobar la temperatura de alimentos, bebidas, agua del baño, entre otros.
• Observar la presencia de parestesias como adormecimiento, hormigueo, hiperestesia o hipoestesia, y evaluar la percepción térmica.

 

NIC: Monitorización de las extremidades inferiores

Actividades:

• Conocer antecedentes de lesiones en extremidades inferiores y cualquier cambio reciente.
• Evaluar la movilidad actual y la percepción que tiene el paciente sobre su capacidad de movimiento.
• Diagnosticar signos de mala higiene de las uñas y edema.

 

(00085) Deterioro de la movilidad física relacionado con malestar o dolor manifestado por enlentecimiento del movimiento y alteración de la marcha⁷.

NOC: Adaptación a la discapacidad física.

Intervenciones:

• Expresa que puede ajustarse a su condición de discapacidad.
• Consigue sentirse cómodo en las restricciones funcionales.
• Modifica sus hábitos de vida para adaptarse a la discapacidad.

 

NOC: Atención al lado afectado.

Intervenciones:

• Reconoce el lado afectado como parte integral de sí mismo.
• Protege el lado afectado cuando camina.
• Protege al lado afectado durante el reposo o sueño.

 

NIC: Fomentar la mecánica corporal.

Actividades:

• Analizar la motivación del paciente para el aprendizaje de posturas adecuadas.
• Brindar apoyo para demostrar las posiciones correctas al dormir.
• Instruir sobre cómo alternar el peso entre ambos pies al permanecer de pie.

 

NIC: Cambio de posición: Neurológico.

Actividades:

• Inmovilizar o sostener la zona afectada del cuerpo.
• Colocar la parte afectada en la posición terapéutica adecuada.
• Proporcionar apoyo a la región corporal comprometida.

 

(00400) Ansiedad excesiva relacionada con estrés excesivo y dolor, manifestado por angustia, estado de ánimo irritable y nerviosismo⁸.

NOC: Nivel de ansiedad social.

Indicadores:

• Evitar situaciones sociales.
• Miedo a ser observado.

 

NOC: Nivel de miedo.

Indicadores:

• Nerviosismo.
• Irritabilidad.
• Inquietud.

 

NIC: Técnica de relajación.

Actividades:

• Saber calmarse de una manera deliberada.
• Brindar al paciente sensación de seguridad y protección personal.
• Reducir o eliminar los estímulos que crean miedo o ansiedad.

 

(00132) Dolor agudo relacionado con agentes lesivos físicos manifestado por postura de evitación del dolor, desesperanza y expresión facial de dolor⁹.

NOC: Nivel del dolor

Intervenciones:

• Conoce el comienzo del dolor.
• Describe la sensación de dolor.
• Utiliza medidas preventivas contra el dolor.

 

NOC: Estado de comodidad: física.

Intervenciones:

• Controla los síntomas.
• Bienestar físico.
• Relajación muscular.

 

NIC: Manejo del dolor: agudo.

Actividades:

• Realiza una valoración integral del dolor, teniendo en cuenta su localización, comienzo, duración, frecuencia e intensidad y los factores que lo alivian o lo agravan.
• Determinar el grado del dolor durante los movimientos de recuperación.
• Controlar el dolor mediante el uso de una escala de medición válida y confiable.

 

NIC: Estimulación cutánea.

Actividades:

• Explicar los diferentes métodos de estimulación cutánea, sus efectos sobre la sensibilidad y lo que el paciente puede esperar durante la actividad.
• Elegir una técnica específica de estimulación de la piel según la disposición, la capacidad de participación, las preferencias del paciente, el apoyo familiar y las posibles contraindicaciones.
• Determinar el lugar adecuado para la estimulación, considerando opciones alternativas cuando no sea posible aplicarla de forma directa.

 

DISCUSIÓN-CONCLUSIÓN

La trombosis venosa profunda constituye un problema clínico relevante por su alta prevalencia, asoaciada a múltiples factores de riesgo y complicaciones graves como puede ser el tromboembolismo pulmonar. En el caso presentado, el paciente presentaba varios factores de riesgo como son edad avanzada, diabetes mellitus tipo II y sobrepeso, además de inmovilización, lo que refuerza la importancia de la valoración integral del riesgo en pacientes hospitalizados o con limitación de la movilidad.

El diagnóstico oportuno, sustenta a los síntomas como son el dolor, edema, aumento de volumen en extremidad inferior y confirmado mediante pruebas de imagen, es esencial para evitar complicaciones. El tratamiento se orientó a la anticoagulación, pilar fundamental en el manejo de la TVP, utilizando heparina como primera línea, con la perspectiva de transición a anticoagulantes orales según protocolos establecidos. La correcta monitorización del INR y la adherencia terapéutica son determinantes para la eficacia y seguridad del tratamiento.

Asimismo, este plan de cuidados el cuál se basa en el modelo de Virginia Henderson, permitió identificar necesidades afectadas como la movilidad, el dolor y el manejo de la ansiedad, lo que demuestra la importancia de un enfoque multidisciplinario para mejorar la recuperación y evitar complicaciones, como el síndrome postrombótico.

En definitiva, la TVP requiere un diagnóstico precoz, tratamiento farmacológico adecuado y cuidados enfermeros orientados a la prevención de complicaciones y la promoción de calidad de vida. Es imprescindible insistir en la educación sanitaria, la movilización temprana y la vigilancia en pacientes con factores de riesgo para conseguir reducir la morbimortalidad asociada a esta patología.

BIBLIOGRAFÍA

1. Stevens SM, Woller SC, Kreuziger LB, Bounameaux H, Doerschug K, Geersing GJ, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Second Update of the CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest [Internet]. 2021 Dec 1 [cited 2025 Aug 16];160(6):e545–608. Available from: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000156.htm
2. DeCS – Descritores em Ciências da Saúde [Internet]. [cited 2025 Aug 16]. Available from: https://decs.bvsalud.org/es/
3. Weinmann EE, Salzman EW. Trombosis venosa profunda. Rev Cubana Med [Internet]. 1996 [cited 2025 Aug 16];35(2):118–35. Available from: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75231996000200007&lng=es&nrm=iso&tlng=es
4. REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA [Internet]. Available from: www.uptodate.
5. Henderson V. ANEXO I VALORACIÓN SEGÚN EL MODELO DE.
6. ClinicalKey Student [Internet]. [cited 2025 Aug 16]. Available from: https://www.clinicalkey.com/student/nursing/nnn/nanda/taxonomy/82-s2.0-sp_00425
7. ClinicalKey Student [Internet]. [cited 2025 Aug 16]. Available from: https://www.clinicalkey.com/student/nursing/nnn/nanda/taxonomy/82-s2.0-sp_00085
8. ClinicalKey Student [Internet]. [cited 2025 Aug 16]. Available from: https://www.clinicalkey.com/student/nursing/nnn/nanda/taxonomy/82-s2.0-sp_00400
9. ClinicalKey Student [Internet]. [cited 2025 Aug 16]. Available from: https://www.clinicalkey.com/student/nursing/nnn/nanda/taxonomy/82-s2.0-sp_00132