Paciente con esguince de tobillo. Caso clínico

AUTORES

1. Isabel de Francisco Castejón. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova.
2. María Domingo Zaera. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
3. Lavinia Elena Fintoiu. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
4. Isabel López Raymundo. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
5. Marina Martínez Moliner. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
6. Sandra Casbas Callaved. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

Los esguinces de tobillo se producen por la lesión de uno o más ligamentos del tobillo. Son lesiones muy comunes y provocan en numerosas ocasiones incapacidad laboral. Si no se abordan de manera correcta, pueden llevar a múltiples complicaciones y secuelas funcionales en las personas que los sufren. Actualmente el manejo conservador es el estándar.

PALABRAS CLAVE

Tobillo, tratamiento conservador, traumatismos del tobillo.

ABSTRACT

Ankle sprains occur when at least one of the ankle ligaments is injured.This injuries are frequent and a known cause of inability to work,and if they are not treated properly can lead to complications and functional impairment in people. Nowadays conservative treatment is the standard.

KEY WORDS

Ankle, conservative treatment, ankle injuries.

INTRODUCCIÓN

Los esguinces de tobillo se definen como el estiramiento o ruptura parcial o completa de al menos un ligamento en esta región anatómica . Son lesiones frecuentes que afectan a la población general, particularmente a los deportistas. Estos abarcan casi la mitad de los casos, siendo el baloncesto el deporte más frecuentemente relacionado.

La mayor parte de los ET afectan el complejo ligamentario lateral tras un trauma en inversión de tobillo y flexión plantar, donde en el 70% de los casos ocurre una lesión aislada del ligamento talofibular anterior¹.

Los esguinces tienen su clasificación en función de su gravedad, las cuales, son de primer, segundo y tercer grado . En el de primer grado no hay compromiso fibrilar, pero sí implican cierta discapacidad funcional y dolores muy leves, mostrando una mínima hinchazón. El esguince de segundo grado es ligeramente más grave y presenta un mayor grado de disfuncionalidad y dolor, debido a que algunas fibras se pueden llegar a romper. El de tercer grado supone una ruptura total del ligamento caracterizado por una pérdida de la estabilidad de la articulación en concreto².

En la exploración física se debe buscar deformidad, asimetría, edema y equimosis a la inspección, ya que son hallazgos comunes. El estado neurovascular también debe ser considerado. Se debe también explorar el grado de movilidad articular, de forma activa, pasiva y contra-resistencia, con la rodilla extendida a 0° y flexionada a 45°³.

El tratamiento quirúrgico del esguince de tobillo se indica para pacientes con ruptura ligamentosa completa. Sin embargo la evidencia actual no es suficiente para afirmar que exista una indicación de cirugía en el contexto agudo. Parece que la reparación quirúrgica ha mostrado mejores resultados en cuanto a dolor residual, recurrencia de esguinces y sensación de inestabilidad, pero también se relaciona con mayor cantidad de efectos negativos y costo económico. Es por esto que el manejo quirúrgico se reserva para casos de dolor e inestabilidad crónica de tobillo y el tratamiento funcional conservador es el idóneo pues su costo-efectividad es mejor⁴.

Antiguamente se ha recomendado el reposo y el no apoyo por ejemplo con el uso de muletas. Sin embargo, las revisiones sistemáticas sugieren que el apoyo temprano progresivo según tolerancia es una mejor estrategia reflejada en el retorno al trabajo y al deporte, por lo cual se recomienda la movilización temprana . Los vendajes compresivos juegan un papel en la etapa de inicio para ayudar a controlar el edema, pero no parece que tengan beneficios como medida de soporte a largo plazo. Las medidas de soporte que sí han mostrado beneficio incluyen férulas semirrígidas y las tobilleras⁵.

Una gran cantidad de los pacientes que sufren esguince lateral de tobillo desarrollan una condición denominada inestabilidad crónica de tobillo. Además se ha reportado un alto porcentaje de síntomas residuales, entre los cuales se describe: lesiones a repetición, inestabilidad, dolor crónico, debilidad, edema y osteoartrosis. Lo anterior se relaciona con una inadecuada terapia de rehabilitación, tratamientos sin supervisión médica y el inicio precipitado de actividad física⁶.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 34 años que acude al servicio de urgencias por dolor en tobillo izquierdo e impotencia funcional tras golpearse el pie mientras escalaba en un rocódromo ayer por la mañana. Refiere un aumento progresivo del dolor en las últimas horas. No ha tomado analgesia.

DATOS CLÍNICOS:

Antecedentes: condromalacia rotuliana.

Medicación actual: no refiere.

Alergias: Amoxicilina.

Exploración general:

Temperatura 36ºC. No hematoma, edema ni deformidad en tobillo izquierdo. Signos inflamatorios a nivel de maléolo externo de tobillo izquierdo. NO se observan flictenas en el momento de la exploración. Flexoextensión muy limitada por el dolor. Dolor a la palpación de maléolo externo y algo menos del interno. Movilidad de cadera, rodilla y dedos del pie conservada y no dolorosa. Exploración neurovascular distal sin alteraciones.

Pruebas complementarias:

Rx de tobillo, tibia y peroné: ausencia de lesiones osteoarticulares agudas.

Tratamiento:

• Vendaje compresivo de tobillo izquierdo.
• Reposo relativo con elevación de la extremidad.
• Frío local evitando mojar el vendaje.
• Deambulación en descarga total con muletas 10 días + Clexane 40mg 1 /24h durante inmovilización.
• Vendaje y deambulación en descarga parcial con muletas 10 días.
• Ibuprofeno 600mg 1/8h durante 10 días. Si más dolor, alternar con Paracetamol 1g 1/8h.
• Omeprazol 20mg 1/24h por las mañanas en ayunas durante tratamiento con ibuprofeno.
• Seguimiento por su médico de atención primaria.

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respirar: eupneico. Fumador ocasional, sobre todo los fines de semana cuando sale con sus amigos.
2. Comer y beber: Sigue una dieta pobre en frutas y verduras. Bebe 2 litros de agua al día y no consume bebidas alcohólicas.
3. Eliminación: Le cuesta ir al baño de forma regular, refiere sufrir estreñimiento bastante a menudo
4. Moverse: Desde ayer tiene limitación de su movilidad, no puede andar bien debido al fuerte dolor en el tobillo.
5. Reposo/sueño: Sin alteraciones. Duerme una media de 8h al día.
6. Vestirse: sin alteraciones.
7. Temperatura: Afebril.
8. Higiene /Piel: Piel hidratada y en buen estado.
9. Evitar peligros/seguridad: Le gusta practicar deportes de riesgo. Escalada y también puenting
10. Comunicación: Tiene una vida muy sociable con amigos, familia y en su trabajo está en constante comunicación con sus pacientes y sus compañeros.
11. Creencias /Valores: Es católico, va a misa con su familia bastante a menudo.
12. Trabajar/Realizarse: Trabaja como enfermero en un centro de salud.
13. Recrearse: Practica deporte y jugar a juegos de ordenador.
14. Aprender: Sin alteraciones.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC⁷.

(00132) Dolor agudo r/c esguince de tobillo m/p expresión facial y verbal de dolor.

NOC:

• (1605) Control del dolor: acciones personales para eliminar o reducir el dolor.
• (2102) Nivel del dolor: intensidad del dolor referido o manifestado.

NIC:

• (1410) Manejo del dolor: agudo.

Actividades:

• Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, aparición, duración, frecuencia e intensidad, así como los factores que lo alivian y agudizan.
• Asegurarse de que el paciente reciba atención analgésica inmediata antes de que el dolor se agrave o antes de las actividades que lo inducen.
• (2210) Administración de analgésicos.

Actividades:

• Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
• Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
• Involucrar al paciente en la selección del analgésico, la vía y la dosis, según corresponda.
• Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados cuando se prescriba más de uno.

(00085) Deterioro de la movilidad física r/c la limitación del movimiento m/p el esguince de tobillo.

NOC:

• (0200) Ambular: Acciones personales para caminar independientemente de un lugar a otro con o sin dispositivos de ayuda.
• (0121) Movimiento coordinado: Capacidad de los músculos para trabajar juntos voluntariamente con propósitos de movimiento.

NIC:

• (0910) Inmovilización.

Actividades:

• Minimizar el movimiento del paciente, sobre todo de la parte corporal lesionada.
• Monitorizar la circulación (p. ej., pulso, relleno capilar, y sensibilidad) en la parte corporal lesionada.
• Inmovilizar las articulaciones proximal y distal al punto de la lesión.
• (6480) Manejo ambiental.

Actividades:

• Crear un ambiente seguro para el paciente.
• Retirar del ambiente los objetos que sean peligrosos (alfombras).
• Colocar los objetos de uso frecuente al alcance del paciente.

CONCLUSIONES

Los esguinces de tobillo son lesiones muy frecuentes y son motivo de incapacidad laboral. En caso de no ser identificadas o tratadas a tiempo, pueden asociarse a complicaciones o dejar secuelas en los pacientes

El tratamiento siempre será conservador cuando el diagnóstico es el adecuado

Independientemente de que las lesiones más graves requieren de una intervención quirúrgica, está visto que alternativas como las fisioterapia o la inmovilización temprana, siempre formarán parte del plan médico para la recuperación temprana del paciente y así evitar la cirugía o para recuperarse de ella.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Ariza V. AM, Salazar B. CC, Edwin H. EH. La rehabilitación funcional en el manejo del esguince de tobillo: una revisión sistemática. Revista Archivos SOCHMEDEP [Internet]. 12 de agosto de 2021 [citado 8 de junio de 2023];66(1):3-20. Disponible en: https://revistasochmedep.cl/index.php/Revista/article/view/6
3. Chen E, McInnis K, Borg-Stein J. Ankle Sprains: Evaluation, Rehabilitation, and Prevention. Curr Sports Med Rep. 2019 Jun; 18 (6):217-223. Disponible en: https://doi.org/10.1249/JSR.000000000000060312
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5. Vuurberg G, Hoorntje A, Wink L, van der Doelen B, van den Bekerom M, Dekker R, van Dijk CN, Krips R, Loogman M, Ridderikhof M, Smithuis F, Stufkens Sjoerd, Verhagen E, de Bie R, Kerkhoffs G. Diagnosis, treatment and prevention of ankle sprains update of an evidence-based clinical guideline. Br J Sports Med. 2018 Aug; 52(15):956. Disponible en: https://doi.org/10.1136/bjsports-2017-09810628.
6. McGovern RP, Martin RL. Managing ankle ligament sprains and tears: current opinion. Open Access J Sports Med. 2016; (7):33-42. Disponible en: https://doi.org/10.2147/OAJSM.S72334
7. NNN Consult. Herramienta online para la consulta y diseño de Planes de Cuidados de Enfermería [Internet]. Elsevier. 2022 [Citado 4 abril 2022]. Disponible en: https://www-nnnconsult-com./