- Marcos Aladrén Sánchez. Enfermero del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
- Lucia Cigüela Valero. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
- Patricia García Carbonel. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
- Inés Gómez López. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
- Laura Montori Tejedor. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
- Ana Pablo Muñoz. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud Aragón, España.
RESUMEN
Varón acude al servicio de urgencias por dolor intenso tipo cólico localizado en el hipocondrio derecho con irradiación dorsal y evolución de unas ocho horas acompañado de náuseas, vómitos e ictericia. Tras la realización de varias pruebas se concluyó en el diagnóstico de coledocolitiasis aguda. Ante este cuadro, se decidió el ingreso en la planta de digestivo para un seguimiento clínico, control de la sintomatología y vigilancia estrecha por riesgo de progresión a colangitis aguda. Además, una vez el paciente ingrese en planta, se realizará una valoración por parte del equipo de enfermería la cual se centrará en la cobertura de todas las necesidades del paciente y la realización de un plan de cuidados individualizado.
PALABRAS CLAVE
Coledocolitiasis, cálculos, NANDA, NOC, NIC.
ABSTRACT
Male patient presents to the emergency department with severe colicky pain localized in the right hypochondrium, radiating to the back, with an evolution of approximately eight hours, accompanied by nausea, vomiting, and jaundice. After several diagnostic tests, the conclusion was acute choledocholithiasis. Given this condition, hospital admission to the gastroenterology ward was decided for clinical monitoring, symptom control, and close observation due to the risk of progression to acute cholangitis. In addition, once admitted to the ward, a nursing assessment will be carried out, focusing on meeting all of the patient’s needs and developing an individualized care plan.
KEY WORDS
Choledocholithiasis, calculus, NANDA, NOC, NIC.
INTRODUCCIÓN
Podríamos definir la coledocolitiasis como la presencia de cálculos/piedras en el conducto colédoco, el cual es la vía biliar principal, cuya función es transportar la bilis desde el hígado y vesícula hacia el duodeno. Estas piedras/cálculos pueden formarse directamente en el conducto o migrar de este a la vesícula biliar1.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 64 años acude al servicio de urgencias por dolor intenso en el hipocondrio derecho, en forma de cólico, el cual irradia hacia la parte de la espalda y presenta 8 horas de evolución. Además, el paciente presenta ictericia en piel y ojos.
En cuanto a síntomas gastrointestinales, indica la presencia de náuseas y vómitos durante estas 8 horas y refiere heces claras.
Los antecedentes más destacables del usuario encontramos hipertensión arterial, dislipemia y colelitiasis conocida sin seguimiento.
El facultativo realiza una exploración y valoración del paciente, donde a la palpación del abdomen el paciente refiere dolor en el hipocondrio derecho con signo de Murphy positivo. Este indica la realización de varias pruebas complementarias como:
- Analítica sanguínea completa (coagulación, bioquímica, hemograma y jeringa venosa).
- Electrocardiograma.
- Análisis de orina.
- Ecografía abdominal.
- Radiografía abdominal y de tórax.
Tras revisar la analítica y de las diferentes pruebas complementarias, se concluyó en el diagnóstico de coledocolitiasis aguda. Este diagnóstico se determinó gracias a la ecografía abdominal, ya que en ella se observa la dilatación de la vía biliar y la presencia de cálculos en el conducto colédoco y la analítica sanguínea donde se pudo visualizar un aumento de la bilirrubina y varias enzimas hepáticas.
El paciente ingresará en la planta de digestivo para el control evolutivo clínico, control de síntomas, por el riesgo de evolución a colangitis aguda y realización de una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) para la eliminación del cálculo presente en el conducto colédoco.
Se realizará una valoración de enfermería y se diseñará un plan de cuidados individualizado en el paciente.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
Durante el ingreso del paciente en la planta de digestivo, el equipo de enfermería realizará una valoración según las 14 necesidades de Virginia Henderson para ayudar en la recuperación y lograr que el paciente vuelva a conseguir la independencia en relación con sus cuidados.
1.Respirar normalmente2.
El paciente no presenta dificultad respiratoria, por ello se observará la respiración del paciente mediante la toma de constantes cada 8H donde veremos la saturación del paciente.
2.Comer y beber adecuadamente2.
Debido a la presencia de vómitos y náuseas, el paciente requerirá ayuno, administración de antieméticos si precisará e hidratación intravenosa, además, reiniciará la tolerancia por vía oral tras la realización de la CPRE.
3. Eliminar por todas las vías corporales2.
Requerirá la contabilización de la diuresis.
4. Moverse y mantener posturas adecuadas2.
Debido al gran dolor que presenta el paciente, se le indicará reposo relativo y se le ofrecerá ayuda para el movimiento, además, tras la CPRE no podrá moverse en 5 horas por protocolo
5.Dormir y descansar2.
Se le administrará la analgesia pautada por el facultativo para favorecer el descanso del paciente.
6. Escoger ropa adecuada para vestirse2.
Independiente para la elección de ropa, llevará el pijama que le proporcionará el hospital al ingreso.
7.Mantener la temperatura corporal2.
El paciente se mantiene en rango de cifras de temperatura durante todo el ingreso
8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel2.
El paciente mantiene la integridad de la piel mediante la hidratación de la piel de forma diaria. El paciente es independiente para el mantenimiento de su higiene personal.
9. Seguridad2.
El paciente presenta una escala del dolor EVA la cual tiene como resultado el 6 al inicio del ingreso y tras la realización de la CPRE se reduce a 2.
10. Comunicación2.
No hay alteraciones en esta necesidad, puesto que el paciente se encuentra consciente y orientado
11. Creencias y valores2.
No conocidos.
12. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal2.
No constan.
13. Participar en actividades recreativas2.
No conocidos.
14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles2.
Se desconocen datos.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: NANDA, NOC, NIC Y ACTIVIDADES
NANDA 00132 Dolor agudo relacionado con obstrucción de la vía biliar por cálculos manifestado por verbalización del dolor y expresión facial de malestar3.
Objetivos NOC:
- 1605 Control del dolor3.
- Uso de analgésicos, medidas preventivas y reconocimientos de los síntomas que los causan.
Intervenciones NIC:
- 1400 Manejo del dolor3.
- Actividades: Evaluar el dolor del paciente con la escala EVA cada 4h, administrar la analgesia pautada por el facultativo (opioides leves…) y evaluar la efectividad del tratamiento farmacológico por si fuese necesario la prescripción de más analgesia.
NANDA 00134 Nauseas relacionado con la irritación de la vía biliar, manifestado por el episodio de vomito del paciente y las continuas ganas de vomitar3.
Objetivos NOC.
- 2109 Control de nauseas3.
- Duración de los episodios de nausea, intensidad de las náuseas, factores desencadenantes identificados y evitados.
Intervenciones NIC:
- 1450 Manejo de las nauseas3.
- Actividades: Administración de antieméticos según las prescripción del facultativo, valorar la intensidad de las náuseas, mantener el ayuno según la indicación médica y reintroducir la dieta progresiva según tolerancia del paciente.
NANDA 00004 Riesgo de infección relacionada con la obstrucción de la vía biliar y la posibilidad de desembocar en colangitis.
Objetivos NOC:
- 1908 Detección del riesgo3.
- Reconocer los factores de riesgo personales, comunicar los hallazgos de forma adecuada y oportuna e identificar los signos y síntomas tempranos de infección.
Intervenciones NIC
- 6540 Control de infecciones3.
- Actividades: lavarse las manos antes y después de cada cuidado, Vigilar los signos y síntomas tempranos de infección, así como limitar la exposición del paciente a personas con infecciones transmisibles.
- 6610 Identificar riesgos3.
- Actividades: Revisar prácticas higiénicas tanto del paciente como de sus familiares, identificar exposición a entornos con riesgo de infección y evaluar antecedentes de enfermedades que aumentan la susceptibilidad a infecciones.
CONCLUSIÓN
En conclusión, el paciente ha superado exitosamente el proceso de coledocolitiasis gracias al ingreso en la planta de hospitalización de digestivo para un seguimiento y la realización de una CPRE para la eliminación de la piedra del conducto colédoco que es la vía biliar principal. Al momento del ingreso el paciente presentaba dolor en el hipocondrio derecho en forma de cólico, así como náuseas y vómitos que fueron tratados de manera efectiva con el manejo médico adecuado y los cuidados de enfermería oportunos. Además, gracias al uso de un enfoque integral donde se incluía el uso de medicación (antieméticos y analgésicos), para evitar los cólicos producidos por los cálculos situados en las vías biliares y mejorar el estado de salud de la paciente. Por otro lado, el usuario tuvo una evolución favorable tras la realización de la CPRE y tras un control evolutivo, el paciente pudo retomar su vida con normalidad y un aumento en su calidad de vida. El facultativo insistió en que ante cualquier cambio en el estado de salud acuda a urgencias.
BIBLIOGRAFÍA
- Sulime Diseño de Soluciones SLU. RAPD Online [Internet]. Sapd.es. [cited 2025 Aug 24]. Available from: https://www.sapd.es/rapd/2010/36/4/09/resumen
- Míguez JM. Las 14 necesidades de Virginia Henderson [Internet]. ServiSalud. 2021 [cited 2025 Aug 24]. Available from: https://www.servisalud.com.do/post/las-14-necesidades-de-virginia-henderson
- Johnson M., Bulechek G., Butcher H., McCloskey Dochter man J., Maas M., Moorhead S., Swanson E., Interrelaciones NANDA, NIC y NOC. Diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones”. Editorial Elsevier Mosby.
