Artrodesis de rescate para prótesis total de muñeca fallida. A Propósito de un caso

AUTORES

1. Gisèle Cano Rodríguez. FEA Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Ernest Lluch. Zaragoza. España.
2. Emma Casasampera Segarra. FEA Urgencias y Emergencias. Althaia. Barcelona. España.

RESUMEN

La artroplastia total de muñeca es una intervención consolidada para el colapso avanzado del carpo, proporcionando alivio del dolor y preservación funcional. A pesar de los avances en el diseño protésico, las complicaciones tardías como aflojamiento, inestabilidad e infección siguen siendo un desafío importante más allá de los cinco a ocho años postimplantación. Se presenta el caso de un varón de 74 años con aflojamiento de prótesis total de muñeca siete años después de su colocación, manejado exitosamente mediante artrodesis como estrategia de rescate. Este caso ilustra consideraciones críticas en la selección de la técnica de revisión, destacando la artrodesis como alternativa más predecible y funcionalmente confiable frente a la artroplastia de revisión en prótesis fallidas. Una revisión centrada en la literatura evidencia lagunas actuales sobre el manejo óptimo de las fallas tardías y refuerza la importancia de una planificación quirúrgica individualizada. Estos hallazgos aportan orientación práctica para el manejo de complicaciones complejas en artroplastia de muñeca.

PALABRAS CLAVE

Artroplastia total de muñeca, artrodesis, prótesis fallida, revisión quirúrgica, complicaciones tardías.

ABSTRACT

Total wrist arthroplasty is an established intervention for advanced carpal collapse, offering pain relief and functional preservation. Despite improvements in implant design, late complications including prosthetic loosening, instability, and infection remain a significant challenge beyond five to eight years post-implantation. We report a 74-year-old male presenting with prosthetic loosening seven years after total wrist arthroplasty, managed successfully with salvage arthrodesis. This case illustrates critical considerations in selecting a revision strategy, highlighting arthrodesis as a more predictable and functionally reliable alternative to revision arthroplasty in failed prostheses. A focused review of the literature underscores current gaps in evidence regarding optimal management of late prosthetic failure and reinforces the importance of individualized surgical planning. These findings provide practical guidance for clinicians navigating complex wrist arthroplasty failures and emphasize the need for systematic studies to refine salvage strategies.

KEY WORDS

Total wrist arthroplasty, arthrodesis, failed prosthesis, revision surgery, late complications.

DESARROLLO DEL TEMA

La artroplastia total de muñeca (ATM) ha emergido como una opción terapéutica eficaz para el manejo del colapso avanzado del carpo y la artritis degenerativa, especialmente en estadios avanzados como el SNAC tipo 4^1–3.

Sin embargo, a pesar de los avances en el diseño de prótesis, las complicaciones tardías siguen siendo una preocupación significativa. Un estudio reciente reportó que, con el uso de implantes de cuarta generación, las complicaciones tardías, como la osteólisis periprotésica y el aflojamiento del implante, ocurrieron con mayor frecuencia, mientras que las complicaciones tempranas tuvieron una incidencia aceptable¹,². El manejo de estas complicaciones puede ser desafiante. La artroplastia de revisión presenta tasas relativamente altas de reintervención (34,8%), mientras que la artrodesis de salvamento muestra resultados más predecibles, con menores tasas de fracaso¹^,³. La decisión entre ambas estrategias depende de factores como la pérdida ósea, la presencia de infección y la calidad del tejido circundante¹^–⁴.

Presentación del caso CLÍNICO

Presentamos un paciente varón de 74 años con antecedentes de artroplastia total de muñeca izquierda realizada siete años antes por colapso avanzado del carpo (SNAC tipo 4). Durante el seguimiento, comenzó a referir dolor localizado en el piso piramidal y deformidad progresiva de la muñeca. Las radiografías y la tomografía computarizada mostraron imágenes líticas en el piramidal y el pisiforme (Figura A), sugiriendo aflojamiento protésico y posible reacción a material metálico. Dada la persistencia del dolor selectivo, se decidió intervención quirúrgica.

Durante la cirugía se halló líquido sinovial verdoso y quistes piramidal y pisiforme grisáceos, compatibles con metalosis. Se tomaron muestras para cultivo y anatomía patológica, resultando negativas para infección o neoplasia.

Una semana después, el paciente presentó supuración purulenta y fiebre, requiriendo atención urgente. Se realizó limpieza quirúrgica, toma de cultivos y antibioterapia empírica. Debido a la evolución clínica, se programó retirada de la prótesis, desbridamiento completo y colocación de espaciador de cemento impregnado con vancomicina y gentamicina. Además, se colocó fijador externo para mantener la muñeca en posición funcional (Figura B).

Los cultivos confirmaron infección por Staphylococcus aureus, por lo que la terapia antibiótica se desescaló a cloxacilina y levofloxacino, obteniéndose buena evolución local.

Tras cuatro meses sin signos flogóticos, analíticas normales y estabilidad clínica y radiológica, se decidió realizar artrodesis total del carpo mediante placa dorsal y aporte de injerto estructural unicortical de cresta ilíaca, complementado con injerto esponjoso para relleno del defecto.

A los 11 meses de seguimiento, el paciente mostraba consolidación progresiva en radiología (Figura C), buena tolerancia al fijador y recuperación parcial de la fuerza de prensión. Persistía secuela de impotencia del flexor profundo del pulgar, pendiente de valoración para transferencia tendinosa.

Discusión

El aflojamiento de la artroplastia total de muñeca (ATM) constituye una complicación tardía significativa que puede asociarse a metalosis, infección y pérdida ósea, complicando el manejo quirúrgico¹^,²^,³^,⁵. La metalosis, caracterizada por la liberación de partículas metálicas del implante, puede inducir una respuesta inflamatoria crónica, osteólisis y dolor persistente³^,⁴.

La infección postoperatoria representa un desafío adicional, especialmente en presencia de material protésico y pérdida ósea significativa²^,⁴.

Artrodesis de rescate: una estrategia predecible:

En casos de aflojamiento protésico con complicaciones asociadas, la artrodesis de salvamento se ha consolidado como una estrategia más predecible que la revisión protésica, con menores tasas de reintervención y resultados funcionales más estables¹^,³^,⁵. Diversos estudios han documentado que la artrodesis total de muñeca permite restablecer la estabilidad mecánica, controlar el dolor y ofrecer resultados funcionales satisfactorios, incluso en pacientes con defectos óseos extensos o infección previa⁵^,⁶.

La técnica quirúrgica puede incluir placas dorsales, fijación intramedular o combinaciones de injertos estructurales, dependiendo de la extensión de la osteólisis y la calidad del tejido blando⁶^,⁷.

Manejo de defectos óseos y elección del injerto:

La presencia de defectos óseos importantes tras la extracción de la prótesis requiere planificación cuidadosa del injerto. La literatura sugiere que el uso de injerto estructural combinado con injerto esponjoso para relleno de defectos mejora la consolidación y la estabilidad final¹^,⁵^,⁶. Técnicas recientes incluyen el uso de aloinjertos corticales para restaurar la longitud y la alineación del carpo, y el relleno con injerto esponjoso autólogo o alogénico para favorecer la osteointegración y la consolidación ósea¹^,⁶.

Rehabilitación funcional y consideraciones postoperatorias:

La rehabilitación funcional debe individualizarse, incorporando ejercicios de movilidad, fortalecimiento gradual y, en casos seleccionados, transferencias tendinosas para optimizar la función de los dedos y la fuerza de prensión⁷. La artrodesis total de muñeca puede limitar la movilidad articular, pero permite mejorar la estabilidad, controlar el dolor y preservar la función global de la mano, aspectos clave en pacientes de edad avanzada o con demanda funcional moderada³^,⁵.

Manejo de la infección postoperatoria:

El manejo de la infección postoperatoria es fundamental. La colocación de espaciadores de cemento con antibióticos y la estabilización externa permiten controlar la infección antes de la artrodesis definitiva²^,⁴. La implementación de estos pasos secuenciales extracción protésica, desbridamiento, control de infección y artrodesis planificada con injertos es clave para minimizar complicaciones, reducir la necesidad de reintervenciones y mejorar los resultados funcionales a largo plazo¹^,²^,⁴^,⁶.

Conclusiones

El aflojamiento de la artroplastia total de muñeca es una complicación relevante a largo plazo. La artrodesis de salvamento ofrece una solución más predecible que la revisión protésica, especialmente en presencia de defectos óseos o infección. La combinación de injerto estructural y relleno esponjoso mejora la consolidación y la estabilidad. La planificación quirúrgica individualizada y la rehabilitación postoperatoria son esenciales para optimizar la función de la muñeca y de la mano.

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ANEXOS

Figura A. Radiografía AP de la muñeca. Se objetivan imágenes líticas en el hueso piramidal y el pisiforme, además de radio distal, con sospecha de aflojamiento del componente radial.

Figura B. Radiografía AP de muñeca posterior a cirugía de desbridamiento con retirada protésica y colocación de espaciador de cemento impregnado de antibiótico junto con fijador externo de muñeca.

Figura C. Radiografía lateral de muñeca posterior a cirugía definitiva con artrodesis total de muñeca consolidada casi en su totalidad.