Artículo monográfico: la dapagliflozina en la prevención de la insuficiencia cardiaca

AUTORES

1. Lucía Carilla Sanromán. Enfermera, Instituto Aragonés de Servicios Sociales. Huesca, España.
2. Andrea Carilla Sanromán. FEA Neurología. MIR Anatomía patológica. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
3. Guillermo Ríos Ballestín. FEA Anatomía Patológica, Hospital Royo Villanova. Zaragoza. España.

RESUMEN

La insuficiencia cardíaca es una patología que se da cuando hay un desequilibrio entre la capacidad del corazón para bombear sangre y las necesidades del organismo. A pesar del tratamiento tradicional de la insuficiencia cardiaca con inhibidores del sistema renina-angiotensina, bloqueadores beta o antagonistas de la aldosterona, la mortalidad sigue siendo muy elevada. Afortunadamente, en los últimos años han aparecido nuevos fármacos con los que se han demostrado reducciones de las complicaciones en los pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida (FEr), en particular algunos inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2), como la dapagliflozina. En pacientes con insuficiencia cardíaca, los efectos de los inhibidores del SGLT2 en el organismo son complejos, e incluyen una mejora del metabolismo cardíaco y muscular, así como de la función renal y un efecto diurético leve. Todo esto contribuye a reducir los síntomas de congestión en la insuficiencia cardíaca, así como las complicaciones derivadas. Esto se evidencia en el estudio Dapagliflozin Effect on Cardiovascular Events–Thrombolysis in Myocardial Infarction 58 (DECLARE-TIMI 58), el primer gran ensayo clínico que demostró los beneficios cardiovasculares y renales de dapagliflozina en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2.

PALABRAS CLAVE

Insuficiencia cardiaca, diabetes mellitus tipo 2, inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa 2 (SGLT2), dapagliflozina.

ABSTRACT

Heart failure is a pathology that occurs when there is an imbalance between the heart’s ability to pump blood and the body’s needs. Despite traditional treatment of heart failure with renin-angiotensin system inhibitors, beta blockers or aldosterone antagonists, mortality remains very high. Fortunately, in recent years new drugs have appeared that have demonstrated reductions in complications in patients with heart failure and reduced ejection fraction (EF), particularly some sodium-glucose cotransporter 2 (SGLT2) inhibitors, such as dapagliflozin. In patients with heart failure, the effects of SGLT2 inhibitors on the body are complex, including an improvement in cardiac and muscle metabolism, as well as kidney function and a mild diuretic effect. All of this contributes to reducing the symptoms of congestion in heart failure, as well as the resulting complications. This is evidenced by the Dapagliflozin Effect on Cardiovascular Events–Thrombolysis in Myocardial Infarction 58 (DECLARE-TIMI 58) study, the first large clinical trial to demonstrate the cardiovascular and renal benefits of dapagliflozin in patients with type 2 diabetes mellitus.

KEY WORDS

Heart failure, type 2 diabetes mellitus, sodium glucosa 2 cotransporter inhibitors (SGLT2), dapagliflozin.

DESARROLLO DEL TEMA

La insuficiencia cardíaca es una patología que se da cuando hay un desequilibrio entre la capacidad del corazón para bombear sangre y las necesidades del organismo. El corazón puede fallar debido a un problema propio o porque su capacidad de reacción no alcanza a satisfacer lo que el organismo le demanda. Esta se caracteriza por la presencia de síntomas como falta de aire, cansancio, dificultad para respirar tumbado… y signos de que el corazón no funciona bien, ya que expulsa mal la sangre y se acumula en las piernas, abdomen… Las posibles causas que pueden provocar insuficiencia cardiaca son cardiopatía isquémica, miocardiopatías, valvulopatías, arritmias…

La cardiopatía isquémica aparece cuando las arterias coronarias que distribuyen la sangre al corazón sufren estrechamientos que reducen o impiden el flujo sanguíneo y, por tanto, el aporte de oxígeno. En algunos pacientes es un proceso lento y progresivo, en otros, un coágulo o trombo produce una obstrucción completa y rápida del vaso sanguíneo. Esta última situación es lo que se conoce como infarto, y puede provocar la muerte de la parte del músculo cardiaco que deja de recibir sangre.

Las miocardiopatías son las enfermedades que afectan al músculo cardíaco. Por lo general, estas enfermedades provocan dilatación e importante pérdida de fuerza del corazón.

Las valvulopatías aparecen cuando las válvulas no funcionan adecuadamente y el músculo cardíaco no es capaz de compensar el mal funcionamiento de estas incrementando la fuerza o número de latidos.

Las arritmias son irregularidades en la frecuencia con la que el corazón se contrae y relaja. Tanto lentas como rápidas pueden provocar insuficiencia cardiaca¹.

A pesar del tratamiento tradicional de la insuficiencia cardiaca con inhibidores del sistema renina-angiotensina, bloqueadores beta o antagonistas de la aldosterona, la mortalidad sigue siendo muy elevada. Afortunadamente, en los últimos años han aparecido nuevos fármacos con los que se han demostrado reducciones de las complicaciones en los pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida (FEr), en particular el sacubitrilo-valsartán y algunos inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2), como la dapagliflozina o empagliflozina. Un reciente estudio que analizó en conjunto los resultados de los ensayos clínicos EMPHASIS-HF, PARADIGM-HF y DAPA-HF mostró que, en comparación con el tratamiento con bloqueadores beta e IECA/ARA-II, la combinación de sacubitrilo-valsartán, antagonistas de la aldosterona y dapagliflozina se asocia con reducciones de muerte cardiovascular u hospitalización del 62%. Además, este beneficio se produjo en todas las franjas de edad, también la más anciana².

Los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa 2 (SGLT2), también conocidos como gliflozinas, son un tipo de fármacos que se utilizan actualmente para el tratamiento de pacientes con diabetes mellitus tipo 2, para mejorar el control glucémico en monoterapia, cuando no han sido suficientes la dieta y el ejercicio, así como en pacientes en quienes el uso de metformina se considera inadecuado, o bien como tratamiento complementario a otros medicamentos hipoglucemiantes como la insulina. También se emplean en pacientes con insuficiencia cardíaca, habiéndose demostrado que reducen el riesgo de empeoramiento de esta última, así como el riesgo de muerte cardiaca y otros eventos graves relacionados con la patología.

En pacientes con diabetes mellitus tipo 2, los inhibidores del SGLT2 bloquean la reabsorción de la glucosa en sangre en el riñón, lo que produce la pérdida de glucosa y el aumento leve de la micción. Como resultado, se reducen los niveles de glucosa en sangre, se reduce la presión arterial y los pacientes generalmente pierden algo de peso, en torno a 2-4 kg.

En pacientes con insuficiencia cardíaca, los efectos de los inhibidores del SGLT2 en el organismo son complejos, e incluyen una mejora del metabolismo cardíaco y muscular, así como de la función renal y un efecto diurético leve. Todo esto contribuye a reducir los síntomas de congestión en la insuficiencia cardíaca, así como las complicaciones derivadas, traduciéndose en una disminución de las hospitalizaciones relacionadas con la patología y un aumento de la esperanza de vida del paciente. También previenen los problemas renales y mejoran la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida. Cabe destacar que los inhibidores del SGLT2 reducen la glucosa en sangre en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, pero no en pacientes sin esta.

El cotransportador SGLT2 se localiza casi exclusivamente en el riñón y es responsable de la reabsorción de cerca del 90% de la glucosa filtrada por el glomérulo. Su inhibición mejora la resistencia a la insulina y disminuye los valores de hemoglobina glicosilada (HbA1c). Pero, además, los inhibidores de SGLT2 podrían alterar la hemodinámica renal mediante el bloqueo de la reabsorción de sodio en el túbulo proximal. De esta manera se aumentaría la excreción de sodio, con una disminución del volumen plasmático y una reducción de la presión arterial. De hecho, la diuresis osmótica (pérdida de agua y sodio) asociada a su mecanismo de acción, puede inducir deshidratación y alteraciones relacionadas, como hipotensión y síncope, sobre todo en pacientes vulnerables.

Los inhibidores del SGLT2 generalmente se toleran bien en pacientes con insuficiencia cardíaca y tienen la misma incidencia de efectos secundarios que el placebo. En pacientes con diabetes mellitus tipo 2, los efectos secundarios más frecuentes son infecciones por hongos de las vías y los órganos urogenitales, que en su mayoría requieren tratamiento tópico durante varios días. Los efectos secundarios menos comunes incluyen mareos si la presión arterial disminuye y una disminución en la función renal. Las personas con diabetes que toman inhibidores del SGLT2 también deben tener precaución durante los períodos de enfermedad grave, deshidratación o si interrumpen el uso de insulina, ya que esto se ha relacionado con la cetoacidosis diabética, con altos niveles de glucosa, que es una afección grave que requiere tratamiento médico urgente.

Los fármacos inhibidores del SGLT2 comercializados son: dapagliflozina, canagliflozina y empagliflozina. Están disponibles tanto en monofármaco como en combinación con otros antidiabéticos como metformina. Se pueden iniciar o detener de forma segura con un aumento o disminución gradual de la dosis. Por lo general, la dosis inicial es también la dosis máxima^3,4,5,6.

De ello, uno de los más empleados es la dapagliflozina. La dosis recomendada de esta, tanto para su uso en diabetes mellitus tipo 2 como para la insuficiencia cardiaca, es de 10mg al día. Cuando se usa en combinación con insulina o un secretagogo de la insulina, como una sulfonilurea, puede considerarse una dosis menor de insulina o del secretagogo de la insulina para disminuir el riesgo de hipoglucemia.

No está indicado ningún ajuste de dosis basado en la función renal, pero debido a la experiencia limitada, no se recomienda iniciar el tratamiento con dapagliflozina en pacientes con TFG < 25 ml/min⁷.

Aunque los inhibidores del cotransportador de la bomba de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2), como dapagliflozina, han demostrado un efecto beneficioso sobre los factores de riesgo cardiovascular clásicos, se han tenido que realizar estudios específicos para evaluar su seguridad cardiovascular. Algunos estudios previos ya habían observado beneficios en cuanto a seguridad cardiovascular de dapagliflozina, pero es el estudio Dapagliflozin Effect on Cardiovascular Events–Thrombolysis in Myocardial Infarction 58 (DECLARE-TIMI 58) el primer gran ensayo clínico que demostró los beneficios cardiovasculares y renales de dapagliflozina en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Previamente, en un estudio de simulación a 20 años, la adición de dapagliflozina a las opciones terapéuticas disponibles demostró una reducción relativa de la incidencia de infarto de miocardio e ictus y la mortalidad cardiovascular del 13,8, el 9,1 y el 9,6%, respectivamente.

En el estudio DECLARE-TIMI 58 se incluyeron a 17.160 pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y un riesgo elevado de padecer episodios cardiovasculares, ya fuera por presentar enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida (cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, o enfermedad arterial periférica), o por tener al menos 2 factores de riesgo cardiovascular adicionales como edad mayor o igual a 55-60 años, varón/mujer y otro de los siguientes: dislipidemia, hipertensión arterial o hábito tabáquico activo. Aproximadamente el 59% de los pacientes no presentaba enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida, enfermedad cerebrovascular isquémica o enfermedad arterial periférica, mientras que el 41% restante sí la presentaba, principalmente cardiopatía isquémica (33%). Solo un 10% de los sujetos incluidos tenía antecedentes de insuficiencia cardiaca al inicio del estudio. Cabe destacar que de los ensayos clínicos principales con ISGLT2 en la población diabética, el estudio DECLARE-TIMI 58 es el que incluye una población más parecida a la que es atendida en atención primaria. Tras 4,2 años de seguimiento, en comparación con placebo, el tratamiento con dapagliflozina 10mg/día se asoció con una tendencia a presentar un menor riesgo de eventos cardiovasculares mayores. Por lo tanto, en los sujetos con diabetes mellitus tipo 2, el tratamiento con dapagliflozina se considera beneficioso, tanto en prevención primaria (pacientes con múltiples factores de riesgo cardiovascular) como secundaria (pacientes con enfermedad cardiovascular establecida), así como en pacientes sin insuficiencia cardiaca previa⁸.

BIBLIOGRAFÍA

1. Beltrán Troncoso P. Insuficiencia cardíaca [Internet]. Fundación Española del Corazón. [citado 2025 jun 10]. Disponible en: https://fundaciondelcorazon.com/informacion-para-pacientes/enfermedades-cardiovasculares/insuficiencia-cardiaca.html
2. Escobar C, Anguita M, Barrios V, Fernández Rodríguez JM, García Pinilla JM, González-Costello J, et al. Puesta al día sobre el empleo de dapagliflozina en insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida. Revista Española de Cardiología Suplementos. 2021;21:1–9.
3. Inhibidores del SGLT2 (inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa 2) – Heart Failure Matters [Internet]. Heart Failure Matters. 2022 [citado 2025 jun 10]. Disponible en: https://www.heartfailurematters.org/es/lo-que-pueden-hacer-su-medico-o-enfermero/inhibidores-del-sglt2-inhibidores-del-cotransportador-de-sodio-y-glucosa-2/
4. Portal del Medicamento (Novedades de los Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2)) [Internet]. Saludcastillayleon.es. 2025 [citado 2025 jun 10]. Disponible en: https://www.saludcastillayleon.es/portalmedicamento/es/noticias-destacados/destacados/novedades-inhibidores-cotransportador-sodio-glucosa-tipo-2
5. Dapagliflozina [Internet]. www.vademecum.es. Disponible en: https://www.vademecum.es/principios-activos-dapagliflozina-a10bk01
6. Dapagliflozina: MedlinePlus medicinas [Internet]. medlineplus.gov. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/druginfo/meds/a614015-es.html
7. FICHA TECNICA FORXIGA 10 MG COMPRIMIDOS RECUBIERTOS CON PELICULA [Internet]. cima.aemps.es. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/112795007/FT_112795007.html
8. Egocheaga I, Escobar C, Pallarés V, Obaya JC. Dapagliflozina en la prevención y tratamiento de la insuficiencia cardiaca. Medicina de Familia SEMERGEN. 2021 dic;47:11–7.