Diálisis peritoneal en la insuficiencia cardiaca refractaria. A propósito de un caso

21 abril 2024

AUTORES

  1. Zoila Stany Albines Fiestas. Facultativo Especialista de Área en Nefrología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
  2. Melisa Guzmán Vasquez. Facultativo Especialista de Área en Nefrología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
  3. Daniel Joaquín Aladrén Gonzalvo. Facultativo Especialista de Área en Nefrología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
  4. Paula Juárez Mayor. Residente en Nefrología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
  5. Mireia Pujol Saumell. Residente en Nefrología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
  6. Axenia Babara. Residente en Nefrología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.

 

RESUMEN

Los pacientes con insuficiencia cardiaca refractaria se pueden beneficiar de la diálisis peritoneal que permite una ultrafiltración continua con mayor estabilidad hemodinámica, siendo una técnica adecuada para eliminar agua y sodio. Con un único intercambio al día de icodextrina, se puede conseguir 500 ml de extracción de agua, lo que contribuye al manejo de la sobrecarga de volumen en estos pacientes. Asimismo, al realizar un único intercambio al día, se minimizan los riesgos de posibles complicaciones relacionadas con la técnica respecto a los pacientes en diálisis peritoneal con enfermedad renal crónica avanzada que precisan un mayor número de intercambios. Presentamos el caso clínico de una paciente con insuficiencia cardiaca refractaria donde la diálisis peritoneal tiene un papel importante en su manejo.

PALABRAS CLAVE

Diálisis peritoneal, insuficiencia cardiaca, ultrafiltración.

ABSTRACT

Patients with refractory heart failure benefit from using peritoneal dialysis, which allows continuous ultrafiltration with greater hemodynamic stability, being an appropriate technique to eliminate water and sodium. With a single exchange of icodextrin per day, 500 ml of water is extracted, contributing to the management of volume overload in these patients. Likewise, with a single exchange per day, the risks of possible complications related to the technique are minimized compared to peritoneal dialysis patients with advanced chronic kidney disease who require a greater number of exchanges. We present the clinical case of a patient with refractory heart failure where peritoneal dialysis has an important role in her treatment.

KEY WORDS

Peritoneal dialysis, heart failure, ultrafiltration.

INTRODUCCIÓN

La insuficiencia cardiaca congestiva refractaria se caracteriza por la presencia de una cardiopatía avanzada condicionando una clase funcional deteriorada (III o IV de la New York Heart Association [NYHA]) a pesar de un tratamiento óptimo con fármacos de eficacia probada, ocasionando una elevada tasa de hospitalización, de readmisión hospitalaria y de mortalidad1,2. En estos casos, la utilización de técnicas de ultrafiltración puede ser de gran ayuda, las cuales nos aportan beneficios como eliminación de la sobrecarga de agua y sodio; y eliminación de moléculas pro inflamatorias como la interleucina 6, interleucina 1 y factor de necrosis tumoral alfa; así como también eliminación de toxinas urémicas cuando hay enfermedad renal crónica asociada3.

Dentro de las técnicas de ultrafiltración, la diálisis peritoneal es considerada una alternativa atractiva puesto que proporciona un proceso de ultrafiltración continuo y más fisiológico, permitiendo un manejo adecuado de la sobrecarga de volumen4.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de una mujer de 77 años, diagnosticada de síndrome cardiorrenal tipo II secundario a miocardiopatía dilatada no isquémica de más de 12 años de evolución, con disfunción sistólica severa, portadora de un desfibrilador automático implantable (DAI) por taquicardia ventricular sincopal, con múltiples ingresos hospitalarios por insuficiencia cardíaca descompensada, presentando en el último ingreso del año 2019 refractariedad al tratamiento depletivo integral optimizado y dependiente de inotrópico, con empeoramiento de su clase funcional hasta NYHA III, siendo desestimada para trasplante cardíaco, por lo que se plantea ultrafiltración peritoneal que la paciente acepta; y tras la valoración por la unidad de diálisis peritoneal es incluida en el programa.

Se le implanta catéter Tenckhoff cuello de cisne de 2 cuff. Se inicia con pauta de un intercambio diario de 1 litro (Lt) de solución de icodextrina 7.5% (Extraneal), obteniéndose drenajes en torno a 800cc al día, con diuresis residual en torno a 1500cc. Se aumenta progresivamente el volumen del intercambio hasta 1.5 Lt llegándose a obtener drenajes hasta 1000-1200cc al día. Se observa mejoría sintomática considerable con disminución de disnea y edemas, con mejoría progresiva de su clase funcional a NYHA II, sin requerir ingreso hospitalario durante 18 meses, tiempo en el que presentó su primera descompensación de insuficiencia cardíaca tras inicio de ultrafiltración peritoneal coincidente con un primer episodio de peritonitis por Streptococo oralis que se resolvió con antibiótico intraperitoneal dirigido (ampicilina). A los 30 meses del inicio de ultrafiltración peritoneal y a los 12 meses tras su primera descompensación estando con la técnica, presenta su segundo episodio de descompensación cardiaca coincidente con infección Covid con mala evolución por lo que fallece.

La paciente estuvo en programa activo de ultrafiltración peritoneal por un tiempo de 30 meses, siendo los primeros 18 meses libres de ingresos hospitalarios por descompensación cardíaca. Durante la permanencia en la técnica mantuvo diuresis residual y filtrado glomerular estimado en torno a 35-40 ml/min.

DISCUSIÓN

La diálisis peritoneal puede ser una opción de tratamiento crónico de la insuficiencia cardiaca refractaria5. Utiliza la membrana peritoneal como filtro para realizar la diálisis y precisa de la colocación de un catéter peritoneal para infundir y drenar el líquido que va a enfrentarse a los capilares sanguíneos. Es una técnica versátil para eliminar agua y sodio.

La ultrafiltración con esta técnica dependerá del agente osmótico utilizado y de las características de la membrana peritoneal de cada paciente. Como agente osmótico se utiliza la glucosa en sus distintas concentraciones, aminoácidos e icodextrina (siendo este último un polímero de glucosa de alto peso molecular que genera una presión oncótica prolongada)2.

La icodextrina frente a la glucosa, consigue una ultrafiltración lenta y continua, permitiendo intercambios largos; elimina agua y sodio a través de los poros pequeños de la membrana peritoneal5. Y con un único intercambio de icodextrina al día, se puede conseguir 500 ml de extracción de agua. Por lo que, un único intercambio al día puede ser suficiente en el paciente cardiorrenal1, siendo cómodo para el paciente y también minimiza los riesgos de infección peritoneal en relación con el menor número de recambios al día con respecto a los pacientes en diálisis peritoneal con enfermedad renal crónica avanzada que habitualmente realizan tres intercambios al día en la técnica manual.

No todos los pacientes pueden ser candidatos a esta técnica. Se requieren ciertas condiciones físicas y psicológicas, además es una técnica de autocuidado por lo que el paciente precisa una valoración por la unidad de diálisis peritoneal antes de su inclusión, como en nuestra paciente.

Las ventajas de la diálisis peritoneal frente a la hemodiálisis para tratar a estos pacientes son la mayor preservación de la función renal residual, ultrafiltración continua, mayor estabilidad hemodinámica y menor inflamación sistémica2.

Asimismo, la diálisis peritoneal también favorece el aclaramiento de moléculas inflamatorias como interleuquina 1 y factor de necrosis tumoral que desempeñan un papel importante en la progresión de la insuficiencia cardiaca (depresores miocárdicos)3.

Schneierson describió en 1949 a la diálisis peritoneal como técnica de ultrafiltración para manejo de insuficiencia cardiaca refractaria6. Posteriormente, Bertoli describió la utilización de un intercambio nocturno de icodextrina en 2 pacientes no urémicos con clase funcional NYHA III-IV. Obtuvo entre 500 y 1.000 ml como ultrafiltración diaria y observó un aumento de la fracción de eyección (del 22 al 27% y del 25 al 50%), una mejoría de la clase funcional, y una mejoría de la función renal, sin nueva hospitalización durante el tiempo de seguimiento7.

Aunque los beneficios de la ultrafiltración peritoneal se conocen desde hace muchos años, ha sido en la última década donde se han realizado más publicaciones. A destacar, la publicación del 2015 realizada por el grupo de Lu8, que realizan una revisión sistémica de los diferentes estudios publicados hasta la fecha, incluye 21 estudios (de 13 países, prospectivos o retrospectivos) con 673 pacientes; y objetivan que la diálisis peritoneal frente a la terapia convencional disminuye los días de hospitalización, mejora parámetros ecocardiográficos como la fracción de eyección del VI sin provocar cambios en el filtrado glomerular estimado del paciente.

El beneficio se obtiene tanto en insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada como con fracción de eyección reducida9.

A pesar de diversos estudios publicados sobre los beneficios de la diálisis peritoneal en este perfil de pacientes, la evidencia disponible es limitada, por no disponer de ningún estudio randomizado.

En Reino Unido, se intentó un estudio multicéntrico, el estudio PDHF y de 290 pacientes sólo cumplieron criterios 20 pacientes y únicamente se randomizaron 10 pacientes. La causa de no elegibilidad fue la fluctuación del filtrado glomerular que tienen los pacientes con insuficiencia cardiaca, la fragilidad y el tratamiento subóptimo de la insuficiencia cardiaca. Y en cuanto a las barreras para reclutamiento destacaron la fragilidad, situaciones terminales y la subóptima coordinación entre cardiología y nefrología. El fracaso de este estudio demuestra que no es fácil realizar un estudio randomizado en este perfil de pacientes10.

Sin embargo, a pesar de la evidencia limitada y de la gran heterogeneidad entre los estudios, en la práctica clínica habitual se han objetivado los beneficios descritos; como en nuestro caso, donde se observó que la paciente no presentó necesidad de rehospitalizaciones por descompensación de insuficiencia cardiaca los primeros 18 meses mientras estuvo en programa activo de ultrafiltración peritoneal.

 

CONCLUSIONES

En nuestra experiencia, la diálisis peritoneal puede ser considerada una alternativa terapéutica en pacientes con insuficiencia cardiaca refractaria a tratamiento médico óptimo. Las soluciones de diálisis peritoneal con icodextrina permiten tratar a estos pacientes con un único intercambio nocturno lo que facilita el tratamiento y disminuye las complicaciones relacionadas con la técnica. Y ayuda especialmente a este tipo de pacientes a disminuir el número ingresos hospitalarios por insuficiencia cardiaca descompensada y a mejorar la calidad de vida como se objetivó en nuestra paciente.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Khalifeh N, Vychytil A, Hörl WH. The role of peritoneal dialysis in the management of treatment-resistant congestive heart failure: A European prospective. Kidney Int 2006;70:S72-S75.
  2. Krisham A, Oreopulos D. Peritoneal dialysis in congestive heart failure. Advances in Peritoneal Dialysis 2007;23:82-9.
  3. Zemel D, Imholz AL, De Waart DR, et al. Appearance of tumor necrosis factor-alpha and soluble TNF-receptors I and II in peritoneal effluent of CAPD. Kidney Int 1994;46:1422-30.
  4. Núñez J, González M, Miñana G, Garcia-Ramón R, Sanchis J, Bodí V, et al. Continuous ambulatory peritoneal dialysis as a therapeutic alternative in patients with advanced congestive heart failure. Eur J Heart Fail. 2012;14:540–8.
  5. Mehrotra R, Kathuria P. Place of peritoneal dialysis in the management of treatment-resistant congestive heart failure. Kidney Int 2006;70:S67-S71.
  6. Schneierson SJ. Continuous peritoneal irrigation in the treatment of intractable edema of cardiac origin. Am J Med Sci 1949;218:76-9.
  7. Bertoli SV, Ciurlino D, Maccario M, et al. Home peritoneal ultrafiltration in patients with severe congestive HeART failure without end stage renal disease. Adv Perit Dial 2005;21:123-7.
  8. Lu R, Muciño-Bermejo M, Ribeiro L, Tonini E, et al. Peritoneal dialysis in patients with refractory congestive heart failure: A systematic review. Cardiorenal Med 2015; 5: 145-156.
  9. GrosseKettler L, Schmack B, Brockmann C, et al. Benefits of peritoneal ultrafiltration in HFpEF and HFrEF patients. BMC Nephrology 2020; 21:179.
  10. Dukka H, Kalra P, Wilkie M, Bhandari S, et at. Peritoneal Ultrafiltration for Heart Failure: Lessons from a randomized controlled trial. Perit Dial Int 2019 39 (5): 486-489.

Publique con nosotros

Indexación de la revista

ID:3540

Últimos artículos