Anestesia raquídea en el parto sin dolor: eficacia, seguridad materno‑fetal y controversias actuales

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2025.23.66.001

AUTORES

1. Segundo Andrés Pico Moreira. Médico Cirujano. Portoviejo, Ecuador https://orcid.org/0009-0006-2422-2427
2. Mallumi Mariced Rodríguez Celorio. Obstetriz. Quinindé, Ecuador. https://orcid.org/0009-0003-9037-024X
3. Jaime Josué Loor Mendoza. Médico Cirujano Magíster en Salud Pública con Mención en Atención Primaria de Salud. Portoviejo, Ecuador https://orcid.org/0009-0003-8714-6255
4. Joel Ariel García Moreira. Médico Cirujano Magíster en Salud Pública con Mención en Atención Primaria de Salud. Manta, Ecuador https://orcid.org/0009-0002-6348-130X
5. Carlos Andrés Parrales Cevallos. Médico Cirujano Magíster en Salud Pública con Mención en Atención Primaria de Salud. Portoviejo, Ecuador https://orcid.org/0000-0003-3924-737X

RESUMEN

La anestesia raquídea y las técnicas neuroaxiales relacionadas, como la epidural, la combinada espinal-epidural y la punción dural epidural, son pilares en el control del dolor durante el trabajo de parto. Estas intervenciones no solo ofrecen una analgesia eficaz y segura, sino que también facilitan procedimientos obstétricos y disminuyen los riesgos asociados al uso de anestesia general en situaciones urgentes. El acceso global a estas técnicas depende de factores como los recursos disponibles, la formación del personal de salud y las políticas institucionales, poniendo en evidencia desigualdades en salud. La adecuada valoración clínica y ecográfica previa, junto con la correcta selección de la técnica y los medicamentos utilizados, ha permitido mejorar la seguridad materno-fetal al reducir complicaciones como la hipotensión, la cefalea postpunción o la fiebre intraparto. Si bien existen controversias sobre la fiebre relacionada con la analgesia epidural, el manejo de la trombocitopenia y una posible asociación con trastornos del neurodesarrollo, la evidencia hasta la fecha no contraindica el uso informado y protocolizado de la analgesia neuroaxial en obstetricia. Es fundamental seguir promoviendo una atención obstétrica individualizada y basada en la mejor evidencia disponible, al tiempo que se fomenta la investigación sobre la seguridad y los resultados a largo plazo.

PALABRAS CLAVE

Anestesia raquídea, analgesia obstétrica, trabajo de parto, complicaciones obstétricas.

ABSTRACT

Spinal anesthesia and related neuraxial techniques, such as epidural, combined spinal-epidural, and dural puncture epidural, are fundamental for pain control during labor. These interventions provide effective and safe analgesia, facilitate obstetric procedures, and reduce the risks associated with general anesthesia in urgent situations. Worldwide access to these techniques depends on factors such as available resources, healthcare professionals’ training, and institutional policies, highlighting significant health disparities. Thorough clinical and ultrasound evaluation, coupled with proper selection of techniques and medications, has improved maternal and fetal safety by reducing complications such as hypotension, post-dural puncture headache, and intrapartum fever. Although controversies exist regarding fever associated with epidural analgesia, management of thrombocytopenia, and a possible association with neurodevelopmental disorders, current evidence does not contraindicate the informed and protocolized use of neuraxial analgesia in obstetrics. It is essential to continue promoting individualized and evidence-based obstetric care, while encouraging further research on safety and long-term outcomes.

KEY WORDS

Spinal anesthesia, obstetric analgesia, labor, obstetric, obstetric complications.

INTRODUCCIÓN

La anestesia raquídea y las técnicas neuroaxiales relacionadas (epidural, combinado espinal-epidural —CSE— y punción dural epidural —DPE—) son pilares de la analgesia en el trabajo de parto. Proporcionan control del dolor efectivo, facilitan intervenciones obstétricas y, en situaciones de riesgo, pueden reducir la necesidad de anestesia general para cesárea urgente, disminuyendo la exposición fetal a agentes inhalatorios y los riesgos maternos asociados^1-3.

En este contexto, el concepto de ‘parto sin dolor’ no solo se refiere a la ausencia del sufrimiento físico, sino también a la humanización del proceso obstétrico, donde la mujer es protagonista y recibe cuidados seguros, basados en la mejor evidencia disponible. La evolución de las técnicas neuroaxiales ha sido acompañada por un amplio cuerpo de investigación que evalúa no solo la eficacia analgésica, sino también la influencia sobre la duración del trabajo de parto, la necesidad de intervenciones obstétricas, la experiencia materna y la satisfacción global. De esta manera, la anestesia raquídea y sus variantes no deben evaluarse únicamente bajo parámetros farmacológicos, sino en un marco multidimensional que integre aspectos clínicos, psicológicos y sociales^1,2.

Desarrollo del tema

Epidemiología y relevancia clínica:

El uso de analgesia neuroaxial varía por región, en países de altos ingresos la prevalencia puede superar el 60–70% en partos vaginales, mientras que en otras áreas sigue siendo limitada por recursos y políticas institucionales^4,5. La literatura reciente sugiere además que el acceso a analgesia epidural se asocia con reducción de morbimortalidad materna grave en estudios poblacionales, lo que subraya su impacto en salud pública y equidad en la atención obstétrica^6,7.

Además, los determinantes sociales de la salud influyen significativamente en el acceso a la analgesia obstétrica. Factores como nivel socioeconómico, cobertura de salud, disponibilidad de anestesiólogos capacitados y políticas institucionales son determinantes críticos⁵. En muchos países de ingresos medios y bajos, persisten barreras culturales y estructurales que limitan la oferta de anestesia raquídea, a pesar de sus beneficios probados. Esto ha impulsado iniciativas de capacitación en ecografía y técnicas neuroaxiales simplificadas para ampliar su disponibilidad. La perspectiva global resalta que el ‘parto sin dolor’ debe considerarse un derecho básico dentro de la atención obstétrica segura⁷.

Diagnóstico y valoración previa a la técnica:

La ‘evaluación diagnóstica’ en anestesia obstétrica incluye historia clínica dirigida (coagulopatías, antecedente neuroquirúrgico, infecciones locales, medicación antitrombótica), examen físico y pruebas complementarias orientadas (hemograma reciente, pruebas de coagulación si hay sospecha). En los últimos años, la ecografía lumbar preprocedural se ha consolidado como herramienta valiosa para evaluar anatomía espinal, estimar profundidad epidural/raquídea y localizar líneas medias en pacientes con anatomía difícil (obesidad, escoliosis), mejorando la tasa de éxito de primer intento y reduciendo manipulaciones^8,9.
La valoración ecográfica no solo ha mostrado utilidad en pacientes con anatomía difícil, sino también en la docencia. Varios estudios recientes han documentado que la ecografía lumbar es una herramienta pedagógica eficaz para anestesiólogos en formación, al mejorar la comprensión de la anatomía y aumentar la confianza durante los primeros procedimientos. Asimismo, se exploran softwares de inteligencia artificial que permiten, mediante imágenes ecográficas, predecir con alta precisión la profundidad del espacio epidural o intratecal. Estas innovaciones tecnológicas apuntan a reducir complicaciones como la punción dural accidental⁹.

Manejo: técnicas y fármacos:

Anestesia raquídea sola (bolus intratecal) se usa con menor frecuencia para analgesia sostenida en trabajo de parto, más habitual es la CSE o el epidural sostenido, donde la porción intratecal aporta analgesia de inicio rápido y el catéter epidural permite mantenimiento y extensión para cesárea si precisa^3,6. La combinación de anestésicos locales a baja concentración (bupivacaína o levobupivacaína 0.0625–0.125%) con opiáceos intratecales (fentanilo 10–25 µg, sufentanilo 2.5–5 µg) proporciona equilibrio entre analgesia y mínima fragilidad motora^3,10. La DPE ha emergido como alternativa con inicio más rápido que epidural clásico, y similar perfil analgésico en algunos ensayos recientes^6,11.

En cuanto a la farmacología, las investigaciones recientes han explorado la adición de adyuvantes intratecales como clonidina y dexmedetomidina, los cuales pueden potenciar la duración de la analgesia sin incrementar de manera significativa la depresión respiratoria materna o neonatal. Aunque su uso aún es objeto de debate, representan un campo prometedor en la optimización de la analgesia raquídea¹⁰. Asimismo, el empleo de microdosis de anestésicos locales en combinación con opiáceos ha sido estudiado con el objetivo de disminuir el bloqueo motor y facilitar la movilidad materna durante el trabajo de parto, un aspecto clave en los modelos de parto humanizado².

Seguridad hemodinámica y efectos maternos:

La hipotensión materna es el efecto adverso más estudiado tras bloqueo intratecal, su incidencia depende de la técnica, la dosis y las medidas profilácticas (preload/coload, vasopresores como fenilefrina). En pacientes con preeclampsia severa, la fisiopatología altera la respuesta a la hipotensión y varias series recientes muestran que, con monitorización y ajuste de dosis, la anestesia raquídea/CSE puede ser segura y preferible a la anestesia general para cesárea^12-14.

Más allá de la hipotensión, otras complicaciones maternas incluyen cefalea postpunción dural, prurito asociado a opiáceos y, en raros casos, bloqueo alto o total. La cefalea postpunción dural, aunque menos frecuente en agujas espinales modernas de calibre pequeño, sigue siendo una complicación relevante en la práctica clínica. La profilaxis con técnicas adecuadas de inserción, el uso de agujas atraumáticas y el tratamiento oportuno con parche hemático epidural son pilares fundamentales para minimizar sus consecuencias^3^. De igual manera, el prurito y las náuseas inducidos por opiáceos intratecales son efectos adversos que, si bien no comprometen la seguridad materna, sí pueden impactar en la experiencia subjetiva de la paciente, por lo que deben manejarse activamente con fármacos antagonistas o antieméticos¹⁰.

Seguridad fetal y neonatal:

Los estudios observacionales y series grandes han documentado que la analgesia neuroaxial no se asocia de forma consistente con peor resultado neonatal inmediato (Apgar, pH umbilical), y la evidencia reciente a gran escala no demuestra un incremento de encefalopatía hipóxico-isquémica atribuible directamente a epidural/raquídea tras ajuste por fiebre intraparto y sesgo de indicación^7,15,16.
En cuanto al bienestar neonatal, se ha documentado que la exposición a opiáceos intratecales puede generar depresión respiratoria transitoria en algunos recién nacidos, aunque la incidencia es baja y suele resolverse con medidas de soporte básicas¹⁰. Las investigaciones también han analizado el impacto de las técnicas neuroaxiales en la lactancia materna temprana y la vinculación afectiva, sin encontrar efectos negativos consistentes⁶. Por el contrario, al favorecer un parto menos doloroso y con menor estrés materno, la anestesia raquídea puede tener un impacto positivo en la calidad de la interacción madre-hijo en el periodo inmediato posparto².

Fiebre intraparto y efectos sobre el recién nacido:

La fiebre relacionada con el uso de analgesia neuroaxial (epidural-related maternal fever, ERMF) afecta aproximadamente al 15–25% de pacientes con analgesia epidural, la fisiopatología parece incluir respuestas inflamatorias no infecciosas y efectos sobre termorregulación^10,15,17. La fiebre en el trabajo de parto se asocia con intervenciones diagnósticas y antibióticas, y con señales adversas neonatales en algunos estudios, sin embargo, grandes cohortes recientes no han mostrado relación causal con encefalopatía hipóxico-isquémica tras ajuste^15,16,17.

Nuevas líneas de investigación buscan identificar biomarcadores séricos y citocinas específicas asociadas a la fiebre epidural no infecciosa, con el fin de distinguirla de la corioamnionitis^10,17. Este avance permitiría reducir el uso innecesario de antibióticos y hospitalizaciones neonatales, lo cual tiene un impacto económico y clínico considerable. Además, se explora el papel de la genética materna en la susceptibilidad a desarrollar fiebre intraparto¹⁵.

Controversias epidemiológicas y neurodesarrollo infantil:

En los últimos años han emergido estudios observacionales que informaron asociaciones entre analgesia intraparto y riesgo aumentado de trastornos del neurodesarrollo (p. ej. trastorno del espectro autista). Estos hallazgos han sido replicados en algunos análisis y no confirmados en estudios con diseño de comparación entre hermanos, que atenúan la señal y sugieren confusión residual^12,13,18,19. La interpretación actual favorece cautela: los datos son heterogéneos y la plausibilidad biológica directa es limitada, por tanto, no se puede establecer causalidad y se requieren estudios prospectivos y mecanísticos^12,19.

Los estudios sobre trastornos del espectro autista y analgesia neuroaxial han generado un debate ético y científico. Mientras algunos trabajos encuentran asociaciones estadísticas, otros señalan la existencia de factores de confusión como edad materna avanzada, comorbilidades psiquiátricas o el uso concomitante de oxitocina. Esta complejidad metodológica exige un enfoque crítico en la interpretación de los resultados. El consenso actual es que, aunque las asociaciones no pueden descartarse, no existe evidencia robusta que justifique limitar el acceso a la analgesia neuroaxial¹⁹.

Manejo en trombocitopenia y otras contraindicaciones relativas:

La trombocitopenia en embarazo plantea una decisión crítica. La declaración de consenso interdisciplinaria de la Sociedad de Anestesia Obstétrica y Perinatología (SOAP) sugiere que, con evaluación individualizada, neuroaxiales pueden ofrecerse por encima de contajes plaquetarios seleccionados y en ausencia de otros factores de riesgo, aunque no hay umbral absoluto validado, la evaluación clínica, pruebas de función plaquetaria y la discusión riesgo-beneficio con la paciente son esenciales¹⁴.

Perspectivas actuales y áreas de investigación:

Las prioridades incluyen: 1) biomarcadores y algoritmos para distinguir ERMF de infección intrauterina, 2) ensayos clínicos y registros sobre umbrales seguros de plaquetas y funciones plaquetarias en obstetricia, 3) tecnologías POCUS y herramientas automatizadas (inteligencia artificial) para optimizar la colocación neuroaxial y reducir fallas, y 4) estudios de seguimiento a largo plazo que integren epidemiología con datos fisiológicos para clarificar asociaciones observacionales con neurodesarrollo^8,12.

Entre las líneas emergentes destaca la implementación de simuladores de realidad virtual para la enseñanza de técnicas neuroaxiales en obstetricia, que permiten a los residentes entrenar en escenarios controlados antes de aplicarlos en pacientes reales⁹. De igual manera, la investigación en farmacogenómica pretende identificar perfiles genéticos que expliquen variabilidad en la respuesta analgésica, abriendo la puerta a una analgesia obstétrica personalizada¹⁹.

CONCLUSIÓN

La anestesia raquídea y las técnicas neuroaxiales asociadas constituyen pilares eficaces y seguros para el alivio del dolor durante el trabajo de parto, favoreciendo la humanización y calidad de la experiencia obstétrica. Su implementación, acompañada de una cuidadosa monitorización, medidas de profilaxis hemodinámica y una adecuada selección de pacientes, permite un perfil de seguridad materno-fetal favorable. Aunque persisten controversias recientes —como la fiebre intraparto, los umbrales óptimos de plaquetas y las asociaciones observacionales con trastornos del neurodesarrollo—, la evidencia actual respalda que estos desafíos no contraindican el uso informado y protocolizado de técnicas neuroaxiales en obstetricia. Las áreas de incertidumbre resaltan la necesidad de investigaciones prospectivas y el mantenimiento de una atención centrada en la paciente, sustentada en la mejor evidencia disponible.

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