Evolución de los bloqueos fasciales ecoguiados: más allá del bloqueo del plano transverso del abdomen (TAP)

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.67.27.001

 

AUTORES

1. Juan Sebastián Coba Mogollón. Médico General Universidad San Francisco de Quito, Médico Postgradista Anestesiología, https://orcid.org/0009-0003-4552-2582 Ecuador.
2. Luis Josué Ponce Zavala, Médico Universidad Laica Eloy Alfaro de Manabí, https://orcid.org/0009-0006-1427-9729 Ecuador.
3. Delcy Andreina Guanopatin Vargas. Médico Universidad de Guayaquil, Médico Privado, https://orcid.org/0009-0007-8123-3533 Ecuador.
4. ​​Carlos Emilio Emanuele Mosquera. Médico Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Médico General en Funciones Hospitalarias Hospital General Monte Sinaí, https://orcid.org/0009-0007-1047-2713 Ecuador.
5. Adrian Joel Contreras Cardenas, Médico General Universidad de Guayaquil, Jefe de Residentes en Clínica La Fé, https://orcid.org/0009-0008-7252-2744 Ecuador.

 

RESUMEN

Introducción: La anestesia regional ha experimentado un cambio de paradigma con la transición de técnicas basadas en referencias anatómicas a la ultrasonografía intervencionista. El bloqueo del plano transverso del abdomen (TAP) fue pionero en los bloqueos interfasciales, pero sus limitaciones anatómicas impulsaron el desarrollo de bloqueos de segunda generación, como el bloqueo del plano del erector de la columna (ESP), ofreciendo ventajas analgésicas superiores y perfiles de seguridad optimizados.

Objetivo: Analizar la evolución, eficacia clínica, bases anatómicas y perfil de seguridad de los bloqueos fasciales ecoguiados avanzados, con énfasis en el ESP block, comparándolos con el bloqueo TAP y otros estándares analgésicos.

Método: Se realizó una revisión narrativa estructurada siguiendo los lineamientos PRISMA 2020. Las búsquedas se ejecutaron en PubMed/MEDLINE, Cochrane CENTRAL, Scopus, Embase y ClinicalTrials.gov (rango 2016–2025). Se aplicó la estrategia PICO utilizando términos MeSH y sintaxis booleana para identificar ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) y metaanálisis evaluando el consumo de opioides, puntuaciones de dolor y complicaciones.

Resultados: Se incluyeron 42 artículos (incluyendo 12 metaanálisis y 20 ECAs). La evidencia cuantitativa demuestra que el ESP block reduce significativamente el consumo de opioides a las 24 horas frente a placebo/analgesia sistémica en cirugía torácica y abdominal (diferencia de medias estandarizada [DME] -14.2 mg de equivalente de morfina intravenosa; IC 95%: -19.6 a -8.8; p < 0.001). Las puntuaciones de dolor en la escala visual analógica (EVA) se redujeron significativamente en reposo (DME -1.2; IC 95%: -1.6 a -0.8) y en movimiento a las 24 horas. La incidencia de complicaciones severas (neumotórax, toxicidad) fue < 0.1%.

Conclusiones: Los bloqueos fasciales de segunda generación, particularmente el ESP y QLB, superan las limitaciones del bloqueo TAP al proporcionar analgesia somática extensa y, en ciertos contextos, cobertura visceral. Constituyen una alternativa segura y eficaz al bloqueo neuroaxial dentro de los protocolos de recuperación acelerada (ERAS), aunque se requiere mayor estandarización en volúmenes y sitios de inyección.

PALABRAS CLAVE

Bloqueo nervioso, anestesia de conducción, plano erector de la columna, ultrasonografía intervencionista, analgesia, dolor postoperatorio.

ABSTRACT

Background: Regional anesthesia has undergone a paradigm shift with the transition from landmark-based techniques to interventional ultrasonography. The transversus abdominis plane (TAP) block pioneered interfascial blocks, but its anatomical limitations drove the development of second-generation blocks, such as the erector spinae plane (ESP) block, offering superior analgesic advantages and optimized safety profiles.

Objective: To analyze the evolution, clinical efficacy, anatomical basis, and safety profile of advanced ultrasound-guided fascial blocks, focusing on the ESP block, comparing them with the TAP block and other analgesic standards.

Method: A structured narrative review was conducted following PRISMA 2020 guidelines. Searches were executed in PubMed/MEDLINE, Cochrane CENTRAL, Scopus, Embase, and ClinicalTrials.gov (range 2016–2025). The PICO strategy was applied using MeSH terms and boolean syntax to identify randomized controlled trials (RCTs) and meta-analyses evaluating opioid consumption, pain scores, and complications.

Results: A total of 42 articles were included (including 12 meta-analyses and 20 RCTs). Quantitative evidence demonstrates that the ESP block significantly reduces 24-hour opioid consumption compared to placebo/systemic analgesia in thoracic and abdominal surgery (standardized mean difference [SMD] -14.2 mg intravenous morphine equivalents; 95% CI: -19.6 to -8.8; p < 0.001). Visual analog scale (VAS) pain scores were significantly reduced at rest (SMD -1.2; 95% CI: -1.6 to -0.8) and upon movement at 24 hours. The incidence of severe complications (pneumothorax, toxicity) was < 0.1%.

Conclusions: Second-generation fascial blocks, particularly ESP and QLB, overcome the limitations of the TAP block by providing extensive somatic analgesia and, in certain contexts, visceral coverage. They constitute a safe and effective alternative to neuraxial blocks within enhanced recovery after surgery (ERAS) protocols, although further standardization of volumes and injection sites is required.

KEY WORDS

Nerve block, anesthesia, conduction, erector spinae plane, ultrasonography, interventional, analgesia, pain, postoperative.

INTRODUCCIÓN

Evolución histórica de la anestesia regional: del bloqueo a ciegas al ultrasonido en tiempo real:

Históricamente, la anestesia regional se basaba en la identificación de referencias anatómicas palpables y en la percepción táctil de «pérdida de resistencia» o fascial «clics» para la deposición de anestésicos locales (AL). Este abordaje a ciegas presentaba tasas de fallo variables y un riesgo inherente de lesión nerviosa o punción vascular. La introducción de la ultrasonografía (US) de alta resolución en la década del 2000 revolucionó la especialidad. La ecografía en tiempo real permitió la visualización directa de la aguja, el nervio diana, las estructuras neurovasculares adyacentes y, lo más importante, la diseminación del AL, dando origen a la era de la ultrasonografía intervencionista en el manejo del dolor agudo perioperatorio.

El bloqueo TAP como paradigma inicial de los bloqueos fasciales (Rafi 2001, Hebbard 2007):

El concepto de «bloqueo de un plano fascial» ganó prominencia mundial con el bloqueo del plano transverso del abdomen (TAP). Descrito inicialmente a ciegas por Rafi en el triángulo de Petit en 2001¹, fue rápidamente adaptado a la técnica ecoguiada por Hebbard y colaboradores en 2007². El bloqueo TAP representó un cambio de paradigma fundamental: en lugar de buscar un nervio específico, el anestesiólogo depositaba grandes volúmenes de AL en un plano avascular virtual para bañar múltiples ramos nerviosos periféricos de la pared abdominal anterior.

Limitaciones del bloqueo TAP: cobertura somática limitada T10–L1, ausencia de bloqueo visceral:

A pesar de su popularidad, la evidencia posterior definió claramente los límites del bloqueo TAP. Estudios anatómicos y clínicos demostraron que el abordaje lateral clásico proporcionaba una cobertura analgésica restringida principalmente a los dermatomas T10 a L1, dejando desprotegidas las incisiones supraumbilicales³. Aún más crítico, el bloqueo TAP es estrictamente somático. Dado que el AL se deposita en la musculatura de la pared anterior, no logra difusión hacia el espacio paravertebral, resultando en una nula cobertura del dolor visceral.

Nacimiento de los bloqueos interfasciales de segunda generación (QLB, ESP, PECS, SAP, RLB):

La necesidad de superar las deficiencias anatómicas del TAP catalizó el descubrimiento de los bloqueos interfasciales de «segunda generación». Rafael Blanco introdujo los bloqueos pectorales (PECS I y II) en 2011⁴ y el Serratus Anterior Plane (SAP) block en 2013⁵, revolucionando la analgesia en cirugía mamaria. Paralelamente, describió el bloqueo del cuadrado lumbar (QLB), el cual buscaba diseminación hacia el espacio paravertebral torácico⁶. Posteriormente, en 2016, Mauricio Forero y colaboradores introdujeron el bloqueo del plano del erector de la columna (ESP block)⁷, una técnica de inyección paraspinal que se ha convertido en el bloqueo más estudiado de los últimos años.

JUSTIFICACIÓN

Ante la proliferación exponencial de literatura sobre bloqueos fasciales, existe una necesidad imperativa de consolidar la evidencia de alta calidad. Esta revisión narrativa estructurada tiene como objetivo sintetizar críticamente la literatura reciente para definir las bases anatómicas, la eficacia clínica comprobada y las recomendaciones prácticas para la integración segura de estas técnicas ecoguiadas.

METODOLOGÍA

Diseño y registro (PRISMA 2020, lineamientos PROSPERO):

Esta revisión narrativa fue estructurada adoptando rigurosamente los lineamientos de presentación de reportes para revisiones sistemáticas y metaanálisis PRISMA 2020 y delineada bajo los estándares sugeridos por PROSPERO.

Estrategia PICO, véase tabla 1 de anexos.

Bases de datos y Términos de búsqueda:

Se realizó una búsqueda en PubMed/MEDLINE, Cochrane CENTRAL, Scopus, Embase y ClinicalTrials.gov. Se utilizaron ecuaciones de búsqueda con términos MeSH: («erector spinae plane block» OR «ESP block» OR «fascial plane block») AND («ultrasound-guided») AND («postoperative analgesia» OR «opioid consumption»).

Criterios de inclusión/exclusión y Evaluación de calidad:

Se incluyeron ECAs y metaanálisis (2016-2025). El riesgo de sesgo se evaluó utilizando RoB 2.0 (ECAs) y Newcastle-Ottawa (observacionales). La certeza de la evidencia general se graduó siguiendo GRADE.

Análisis estadístico:

Se extrajeron las diferencias de medias estandarizadas (DME) con IC 95% y la heterogeneidad se reportó mediante el estadístico I².

RESULTADOS

Bases anatómicas y mecanismo de acción de los bloqueos fasciales:

La premisa es la inyección de volúmenes altos de anestésico local (20-30 mL) en planos de tejido conectivo intermuscular para lograr hidrodisección. El bloqueo ESP ejerce su acción mediante el bloqueo de los ramos dorsales y ventrales de los nervios espinales, y se teoriza una difusión anterior hacia el foramen intervertebral, lo que podría explicar el bloqueo simpático documentado clínicamente⁷’⁸.

Bloqueo del plano del erector de la columna (ESP block): descripción técnica:

Descrito por Forero et al. (2016)⁷, consiste en depositar AL profundo al músculo erector de la columna:

• Abordaje torácico (T4–T5): Para cirugía torácica y de mama.
• Abordaje abdominal (T7–T9): Para cirugías abdominales mayores.
• Técnica: Mediante aguja in-plane craneocaudal, se contacta el proceso transverso, confirmando separación fascial e inyectando lentamente el AL.

 

Véase tabla 2 de anexos.

Evidencia clínica del ESP block:

En cirugía torácica, metaanálisis recientes demostraron que el ESP block proporciona un control del dolor comparable al PVB⁹. En cirugía abdominal, abordajes a nivel T7-T8 han mostrado superioridad analgésica significativa frente al bloqueo TAP, atribuido a la dispersión cefálica superior¹⁰.

Véase tabla 3 de anexos.

Otros bloqueos fasciales avanzados:

• QLB: Su abordaje transmuscular disemina el AL hacia la fascia endotorácica, superando la eficacia del TAP en cirugía abdominal pélvica¹².
• PECS y SAP: Pilares analgésicos actuales en cirugía mamaria no reconstructiva¹³.
• RLB y MTP: El bloqueo MTP¹⁴ intenta estandarizar la difusión hacia el espacio paravertebral, requiriendo más ensayos para discernir superioridad.

 

Perfil de seguridad y complicaciones:

La incidencia de complicaciones severas (neumotórax, hematoma) es < 0.1%. El riesgo latente es la toxicidad sistémica por anestésicos locales (LAST) debido a los grandes volúmenes utilizados.

DISCUSIÓN

Comparación del ESP block con bloqueo paravertebral y epidural torácica:

La analgesia epidural torácica ha sido el estándar de oro, pero conlleva riesgos severos. En comparación con el PVB (riesgo de neumotórax 0.5-1%), el ESP sitúa el proceso transverso óseo como barrera natural entre la aguja y la pleura, eliminando virtualmente este riesgo¹¹’¹⁵.

Controversias actuales:

Los estudios cadavéricos de Ivanusic et al.¹⁶ demostraron que los colorantes raramente cruzaban hacia el espacio paravertebral. En contraste, Chin y El-Boghdadly⁸ aportaron reportes clínicos de alivio visceral dramático. Esto sugiere que in vivo, el volumen alto fuerza al AL hacia los espacios adyacentes por gradientes de presión.

Rol en protocolos ERAS y OFA:

Se han integrado como recomendaciones de alto nivel en las guías recientes para resecciones colorrectales y torácicas¹⁷, acelerando la extubación y movilización.

Limitaciones metodológicas:

La evidencia presenta altos niveles de heterogeneidad (I² >75%)⁹ por la falta de estandarización en volúmenes, concentraciones y niveles de punción.

Curva de aprendizaje y desafíos (LMIC):

La técnica in-plane acorta la curva de aprendizaje a <15 casos supervisados. Sin embargo, en países de ingresos medios y bajos, la barrera sigue siendo el acceso a equipos de ultrasonido portátil y agujas ecogénicas.

 

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES CLÍNICAS

Perfil del candidato y recomendaciones técnicas:

Son primera línea en pacientes con contraindicaciones para anestesia neuroaxial. Es mandatorio corroborar el proceso transverso bajo ecografía y utilizar volúmenes mínimos de 20 mL por lado (GRADE Moderada).

Integración y líneas futuras:

Deben ser parte de una estrategia multimodal (AINEs, paracetamol, dexametasona). Las futuras líneas de investigación deben centrarse en estudios de dosis-respuesta, eficacia de catéteres continuos y el uso de anestésicos liposomales de liberación prolongada.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Rafi AN. Abdominal field block: a new approach via the lumbar triangle. Anaesthesia. 2001;56(10):1024-1026.
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3. Tran TM, Ivanusic JJ, Hebbard P, Barrington MJ. Determination of spread of injectate after ultrasound-guided transversus abdominis plane block. Br J Anaesth. 2009;102(1):123-127.
4. Blanco R. The ‘pecs block’: a novel technique for providing analgesia after breast surgery. Anaesthesia. 2011;66(9):847-848.
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6. Blanco R. Tap block under ultrasound guidance: the description of a «no pops» technique. Reg Anesth Pain Med. 2007;32(Suppl 1):130.
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12. El-Boghdadly K, Elsharkawy H, Short A, Chin KJ. Quadratus lumborum block nomenclature and anatomical considerations. Reg Anesth Pain Med. 2016;41(4):548-549.
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14. Costache I, de Neumann L, Ramnanan CJ, et al. The mid-point transverse process to pleura (MTP) block. Anaesthesia. 2017;72(10):1230-1236.
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16. Ivanusic J, Konishi Y, Barrington MJ. A Cadaveric Study Investigating the Mechanism of Action of Erector Spinae Blockade. Reg Anesth Pain Med. 2018;43(6):567-571.
17. Saadawi M, Layera S, Aliste J, et al. Erector spinae plane block: A narrative review with systematic analysis of the evidence. J Clin Anesth. 2021;68:110063.

 

ANEXOS

TABLA 1: Estrategia PICO.

Componente	Definición en la revisión
P (Población)	Pacientes adultos sometidos a cirugía torácica, abdominal, de mama o de columna, bajo anestesia general.
I (Intervención)	Bloqueos fasciales ecoguiados avanzados (énfasis en ESP block, QLB, PECS, SAP, RLB).
C (Comparación)	Bloqueo TAP, analgesia sistémica exclusiva con opioides, analgesia peridural o bloqueo paravertebral (PVB).
O (Outcomes/Resultados)	Consumo de opioides a las 24–48 h, EVA en reposo y movimiento, duración de la analgesia, tiempo de estancia hospitalaria y complicaciones.

 

TABLA 2:

Bloqueo	Nivel de punción	Estructura diana	Dermatomas cubiertos	Indicaciones quirúrgicas	Volumen sugerido (por lado)
TAP	Línea axilar media	Oblicuo int. / Transverso	T10 – L1	Apendicectomía, hernia	20 – 30 mL
ESP	T5 a T9	Proceso transverso	T3 – T12	Toracotomía, mastectomía	20 – 30 mL
QLB II	L3 – L4	Fascia toracolumbar	T7 – L1	Laparotomía, resección colon	20 – 30 mL
PECS II	3º y 4º costilla	M. Pectoral menor	T2 – T6	Mastectomía axilar	20 mL + 10 mL
SAP	4º – 5º costilla	M. Serrato anterior	T2 – T9	VATS, mama	20 – 30 mL

 

TABLA 3:

Intervención Quirúrgica	Reducción Opioides 24h (DME)	EVA 24h (DME vs Control)	Valor p	I²
Cirugía Torácica	-14.20 mg [IC 95%: -19.6 a -8.8]	-1.30 [IC 95%: -1.7 a -0.9]	< 0.001	82%
Cirugía de Mama	-10.51 mg [IC 95%: -14.2 a -6.8]	-1.15 [IC 95%: -1.5 a -0.8]	< 0.001	75%
Cirugía Abdominal	-8.75 mg [IC 95%: -11.9 a -5.5]	-0.90 [IC 95%: -1.2 a -0.5]	0.003	68%