Mordedura accidental de víbora

AUTORES

1. Andrea Soriano Barrera. Graduada en Enfermería. Enfermera Centro de Salud Rural, Teruel (España).
2. Cristian Muñoz Villalba. Graduado en Enfermería. Enfermero Centro de Salud Utrillas, Teruel (España).
3. Cristina Gargallo Martínez. Graduado en Medicina. FEA Urgencias Hospital Obispo Polanco, Teruel (España).
4. Gemma Boloix Peiro. Graduada en Medicina. FEA Medicina Familiar y Comunitaria en Centro Salud Sarrión, Teruel (España).
5. Lluch Esparza de la Guía. Graduada en Medicina. FEA Psiquiatría Unidad Salud Mental, Teruel (España).
6. Joan Izquierdo Alabau. Graduado en Medicina. FEA Medicina Familiar y Comunitaria CS Santa Eulalia, Teruel (España).

RESUMEN

Un adolescente de 17 años sufrió una mordedura accidental de víbora en el dedo índice de la mano derecha. Presentó edema progresivo con rápida extensión por el brazo ipsilateral, sin alteraciones sistémicas ni analíticas. Se administró suero antiofídico precoz con buena respuesta clínica. Las manifestaciones clínicas, así como su tratamiento, han experimentado modificaciones en los últimos años.

PALABRAS CLAVE

Mordedura de víbora, antiveneno, edema, envenenamiento.

ABSTRACT

A 17-year-old male sustained an accidental viper bite to the right index finger. He developed rapidly progressing edema involving the ipsilateral arm, without systemic or laboratory abnormalities. Prompt administration of antivenom resulted in a favorable clinical outcome. Signs denoting poisoning from vipers, and the appropriate treatment to follow, have changed in recent years

KEY WORDS

Viper bite, antivenom, edema, poisoning.

INTRODUCCIÓN

Las mordeduras de víbora constituyen una urgencia médica de importancia variable según la especie implicada, la cantidad de veneno inoculado y las características del paciente.

Las urgencias por mordeduras de serpientes ibéricas en España son poco frecuentes, pero potencialmente graves. De las trece especies autóctonas, sólo cinco son venenosas (2 especies de colúbridos y las 3 especies de vipéridos) y pueden suponer un riesgo para la vida del paciente. La identificación de las especies puede ser sencilla teniendo en cuenta una serie de rasgos del ofidio.

El edema local y el dolor son las manifestaciones más frecuentes, pero en algunos casos pueden aparecer complicaciones sistémicas graves, incluyendo alteraciones de la coagulación, compromiso renal y shock. El tratamiento temprano con suero antiofídico ha demostrado mejorar el pronóstico y prevenir complicaciones.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 17 años, previamente sano, mordido accidentalmente por una víbora en el dedo índice derecho. Desarrolló edema de rápida extensión desde el sitio de la mordedura hasta el brazo ipsilateral en pocas horas. No presentó alteraciones hemodinámicas ni síntomas neurológicos. La exploración mostró pulsos periféricos presentes y buena perfusión. La analítica inicial (hemograma, coagulación, función renal y hepática) no mostró hallazgos patológicos. Se administró un vial de suero antiofídico intravenoso dentro de las primeras 4 horas de la mordedura. La evolución fue favorable, con mejoría progresiva del edema en 48 horas y sin complicaciones locales ni sistémicas. No se registraron efectos adversos al tratamiento salvo vómitos que se resolvieron con medicación y disminución de la velocidad de infusión. El paciente fue dado de alta tras 24 horas con indicación de seguimiento ambulatorio.

DISCUSIÓN

Las mordeduras de víbora representan un desafío clínico por la variabilidad de su presentación y evolución. Se trata de urgencias estivales. La fase de hibernación de los ofidios acaba normalmente entre marzo y abril, aunque todo depende de la latitud y altitud de las diferentes regiones.

La localización más frecuente de las lesiones es la extremidad superior, sobre todo en la mano. Las mordeduras en cara y cuello son más graves por el riesgo de afectación de la vía aérea, de los troncos supraaórticos y de los nervios del desfiladero torácico por la posible progresión del edema.

Se puede llegar a una aproximación sobre la especie causante de la lesión en función de la hora del día en que se produce la mordedura, la localización geográfica, la actitud del ofidio, sus rasgos y las marcas de la mordedura.

Una correcta clasificación del grado de envenenamiento es la base que nos permitirá decidir qué pauta de manejo a seguir, sobre todo en 2 cuestiones: la indicación de anti veneno y la necesidad de ingreso. Está comúnmente aceptada la clasificación de Audebert que divide el envenenamiento en 4 grados:

• Grado 0: no hay inoculación de veneno
• Grado I: inoculación de una cantidad relativamente pequeña de veneno. Aparece dolor moderado con inflamación a nivel local y sin afectación sistémica
• Grado II: la inflamación traspasa la zona local, pero sin desbordar la extremidad
• Grado III: la inflamación traspasa la extremidad llegando al tronco. Los síntomas generales pueden llegar a ser importantes e incluyen insuficiencia renal, rabdomiolisis, insuficiencia respiratoria, hemólisis y shock, entre otros, e incluso puede ocurrir un fallo multiorgánico.

El cuadro clínico está determinado por la composición del veneno, con efectos citotóxicos, proteolíticos y hemotóxicos. Suele ser de carácter locorregional, raramente se presentan síntomas sistémicos, y si lo hacen, no suelen ser graves. Los signos y síntomas que denotan gravedad aparecen prácticamente desde el comienzo, y la severidad del envenenamiento aumenta en las 12-24 primeras horas. La presencia de síntomas generales, aunque estos sean banales, indican gravedad en el envenenamiento. De forma muy inusual, el veneno puede causar una reacción anafiláctica y provocar shock.

Entre las complicaciones locales más temidas figuran el síndrome compartimental y la necrosis cutáneo-muscular, que pueden condicionar secuelas funcionales. En cuanto a las complicaciones sistémicas, la coagulopatía de consumo y la insuficiencia renal aguda son las más relevantes. Aunque no estuvieron presentes en este caso, justifican la necesidad de monitorización hospitalaria estrecha y repetición de pruebas analíticas durante varios días.

La analítica es la prueba complementaria que más ayuda a estimar la gravedad del envenenamiento. Debe ser completa e incorporar como mínimo hemograma, coagulación y bioquímica con función renal. Puede presentar leucocitosis, trombocitopenia, alteraciones de la coagulación y anemia (esta de forma tardía) directamente causadas por el veneno. Son criterios de gravedad una leucocitosis mayor de 15.000, una trombocitopenia menor de 150.000, una actividad de protrombina por debajo del 60% y un fibrinógeno menor de 200 mg/dl⁶. Es conveniente repetir la analítica en las 6 primeras horas, ya que en este tiempo se habrán producido ya alteraciones hematológicas que nos indiquen si el envenenamiento es importante.

Respecto al tratamiento, se contempla separadamente la atención extrahospitalaria y la hospitalaria. En relación a la primera y en el propio lugar del accidente, las acciones que se pueden realizar son tranquilizar a la víctima, retirar las prendas de vestir o adornos (como pulseras, anillos, relojes o piercings) que opriman la extremidad afectada si el edema progresa rápidamente. Limpiar la zona y desinfectarla sin emplear antisépticos que tiñen intensamente la piel. No están indicadas maniobras como la realización de torniquetes, cortes o succión de la herida. Se marcará con un rotulador la progresión del edema.

En el medio hospitalario se aplicarán medidas de soporte como inmovilización de la extremidad, analgesia, profilaxis antitetánica y vigilancia clínica. El tratamiento antiofídico es la piedra angular del manejo y su eficacia depende de la administración precoz. Esta debe realizarse bajo supervisión, con disponibilidad de medicación y equipos para el manejo de posibles reacciones anafilácticas. Es necesaria además la profilaxis antitetánica, según el estado de inmunización.

CONCLUSIONES

La mordedura de víbora en adolescentes puede cursar con edema local de rápida extensión sin complicaciones sistémicas si se actúa de manera temprana. El tratamiento precoz con suero antiofídico y la monitorización hospitalaria resultan fundamentales para evitar complicaciones graves. Este caso refuerza la importancia del diagnóstico rápido y una actuación protocolizada.

BIBLIOGRAFÍA

1. Blaylock RS. The identification and syndromic management of snakebite in South Africa. S Afr Med J. 2020,110(8):702-7.
2. Pucca MB, Knudsen C, Oliveira IS, Rimbault C, Cerni FA, Wen FH, et al. Current Knowledge on Snake Dry Bites. Toxins (Basel). 2020,12(11):668.
3. Lallo DG, Theakston RDG. Snakebite envenoming: a public health perspective. Clin Toxicol (Phila). 2021,59(7):573-9.
4. Schaper A, Desel H. Viper snake bites in Europe: management update. Toxicon. 2020,180:63-73.
5. Zilker T. Treatment of snakebite and European viper envenoming. Eur J Intern Med. 2021,86:17-22.
6. Antunes J, Vieira DN. Snakebite envenoming in children and adolescents: clinical aspects and management. Pediatr Emerg Care. 2022,38(3):e110-5.
7. Martín-Sierra C, Nogué-Xarau S, Pinillos Echeverría MÁ, Rey Pecharromán JM. Snakebite poisoning in Spain. Emergencias. 2018 Abr,30(2):126-132.
8. Estefanía Díez M, Alonso Peña D, García Cano P, López Gamo A. Viper bite treatment in Spain. Semergen. 2016 Jul-Aug,42(5):320-6. doi: 10.1016/j.semerg.2014.08.005. Epub 2014 Oct 31.