Vasculitis reumatoide y afectación ocular. Revisión bibliográfica actualizada y presentación de un caso clínico

AUTORES

1. Alicia Viñas Barros. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
2. Esteban Fernando Noroña Vásconez. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
3. Tamia Lucia Gil Ramos. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
4. Daniel Santiago Arcila Salazar. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
5. Belén del Moral Sahuquillo. Facultativa Especialista de Área de Neurología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
6. Andrea Viñas Barros. Facultativa Especialista del Área de Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud de Ruzafa, Valencia. España.

RESUMEN

La vasculitis reumatoide (VR) constituye una manifestación extraarticular grave, poco frecuente en la era biológica, caracterizada por inflamación y necrosis de vasos sanguíneos medianos y pequeños. Tiene elevada morbimortalidad, más frecuente en pacientes con Artritis Reumatoide (AR) seropositiva de larga evolución. Su presentación clínica es heterogénea y el ojo es uno de los órganos diana más afectados, especialmente a través de escleritis necrosante y queratitis ulcerativa periférica (QUP).

Presentamos una revisión bibliográfica sobre vasculitis reumatoide con afectación oftalmológica y el caso clínico de una paciente de 85 años, diagnosticada de AR seropositiva, que debutó inicialmente con afectación ocular con úlcera corneal complicada con descematocele, en la que se planteó inmunosupresión sistémica con metotrexato, corticoides y tratamiento oftalmológico intensivo con lente de contacto terapéutica, tratamiento tópico y planificación de refuerzo tectónico con membrana amniótica.

La revisión destaca que la afectación extraarticular puede preceder a la artritis, que títulos altos de factor reumatoide (FR) y anticuerpos antipéptido cítrico citrulinado (ACPA) se asocian a complicaciones oculares graves, y que el control sistémico precoz con corticoides y fármacos modificadores de la enfermedad -incluyendo biológicos como infliximab o rituximab en QUP grave- mejora el pronóstico.

PALABRAS CLAVE

Vasculitis reumatoide, artritis reumatoide, queratitis ulcerativa periférica, manifestación ocular.

ABSTRACT

Rheumatoid vasculitis (RV) is a severe extra-articular manifestation, uncommon in the biological era, characterized by inflammation and necrosis of medium- and small-sized blood vessels. It carries high morbidity and mortality, being more frequent in patients with long-standing seropositive Rheumatoid Arthritis (RA). Its clinical presentation is heterogeneous, and the eye is one of the most affected target organs, especially through necrotizing scleritis and peripheral ulcerative keratitis (PUK).

We present a literature review on rheumatoid vasculitis with ophthalmologic involvement, along with the clinical case of an 85-year-old patient diagnosed with seropositive RA, who initially presented with ocular involvement in the form of a corneal ulcer complicated by descemetocele. Systemic immunosuppression with methotrexate, corticosteroids, and intensive ophthalmologic treatment with a therapeutic contact lens, topical therapy, and planned tectonic reinforcement with an amniotic membrane were considered.

The review highlights that extra-articular involvement may precede arthritis, that high titers of rheumatoid factor (RF) and anti-citrullinated peptide antibodies (ACPA) are associated with severe ocular complications, and that early systemic control with corticosteroids and disease-modifying drugs -including biologics such as infliximab or rituximab in severe PUK- improves prognosis.

KEY WORDS

Rheumatoid vasculitis, rheumatoid arthritis, peripheral ulcerative keratitis, ocular manifestation.

INTRODUCCIÓN

La vasculitis reumatoide (VR) es una complicación inflamatoria sistémica asociada a la Artritis Reumatoide (AR), caracterizada por vasculitis de pequeño y mediano vaso, con fenotipo clínico que incluye lesiones cutáneas, neuropatía periférica, afectación ocular y, menos frecuente pero relevante, compromiso visceral^1,2. Su incidencia se ha reducido desde la introducción de la terapia biológica, pero persiste un impacto clínico significativo y carecemos aún de guías clínicas específicas de tratamiento.

Desde el punto de vista oftalmológico, la AR puede producir un amplio espectro de manifestaciones, desde formas benignas -ojo seco, epiescleritis- hasta entidades con riesgo de pérdida ocular, como la escleritis necrosante y la queratitis ulcerativa periférica (QUP). La incidencia de escleritis en AR parece haber disminuido en la era biológica, aunque con mortalidad y complicaciones aún notables, especialmente con asociación a seropositividad (FR y/o ACPA) y enfermedad erosiva³. No es infrecuente que la afectación ocular preceda al debut articular y, en ocasiones, condiciona el diagnóstico inicial de AR.

RESULTADOS

Caso clínico:

Presentamos el caso de una mujer de 85 años remitida a Reumatología por autoinmunidad positiva (FR y ACPA positivos), aumento de reactantes de fase aguda -velocidad de sedimentación globular (VSG) y proteína C reactiva (PCR)-, que estaba en seguimiento por Oftalmología por queratitis ulcerativa periférica (QUP) complicada con descematocele, con mala evolución a pesar de tratamiento oftalmológico.

En la valoración inicial por Reumatología presentaba artritis en 2º-4º metacarpofalángicas de ambas manos y en 2º-3º interfalángicas proximales de la mano derecha. No presentaba sintomatología sugestiva de conectivopatía. En la analítica llamaba la atención la presencia de marcadores inflamatorios persistentemente elevados -PCR 15 mg/L y VSG 44 mm/h-, factor reumatoide (FR) 294 UI/ml y anticuerpos antipéptido-cíclico-citrulinado (ACPA) 672 U. El resto de la analítica no presentaba hallazgos reseñables.

Oftalmológicamente, se documenta descematocele en ojo derecho con úlcera corneal paracentral inferior, sin hipopión ni Tyndall, neovascularización limbar inferior, sin mejoría clínica pese a tratamiento con lente de contacto terapéutica, moxifloxacino, insulina tópica, eritromicina nocturna y dexametasona tópica. Tras realización de tomografía de coherencia óptica (OCT) se objetiva un espesor corneal de 257 μm; por lo que se pauta además doxiciclina oral 100 mg/día y corticoterapia sistémica en pauta descendente, planificando refuerzo corneal con membrana amniótica y lamelar corneal.

La impresión conjunta reumatología–oftalmología fue de probable VR con afectación ocular tipo QUP que progresa a descematocele en el contexto de AR seropositiva. En el contexto de la paciente se decide inicio de metotrexato oral semanal -12,5 mg/semana- con ácido fólico 24 horas después, corticoterapia y profilaxis con bifosfonato. Sin embargo, tras el inicio de metotrexato presentó como efecto adverso aftas orales múltiples, planteándose modificación de tratamiento a terapia biológica.

Revisión bibliográfica:

La afectación ocular en la AR es frecuente y puede manifestarse de diferentes formas, siendo las más relevantes clínicamente la queratoconjuntivitis seca, la epiescleritis, la escleritis y la queratitis ulcerativa periférica (QUP).

La QUP asociada a la AR se caracteriza por ulceración y adelgazamiento de la córnea en su periferia, típicamente en forma de media luna, acompañada de infiltrado inflamatorio, activación de metaloproteinasas y necrosis estromal. Es una manifestación extraarticular poco frecuente pero potencialmente amenazante para la visión y la integridad ocular, y suele asociarse a enfermedad reumatoide activa y, a menudo, a vasculitis sistémica subyacente^4-8.

La fisiopatología implica el depósito de complejos inmunes en los vasos limbares, lo que desencadena una vasculitis local, destrucción tisular mediada por células y proteasas, y puede progresar rápidamente a perforación corneal y pérdida visual severa. Su aparición puede indicar una transición a una fase vasculítica sistémica de la AR, con aumento del riesgo de mortalidad^4,9-11.

La epidemiología de la VR ha cambiado significativamente en las últimas décadas. Actualmente, es una complicación rara de la AR, con una incidencia anual estimada entre 3 y 8 casos por millón de habitantes, y una tendencia a la disminución desde la introducción de terapias biológicas y un mejor control de la AR. Suele presentarse en pacientes con patología de larga evolución, típicamente tras más de 10 años de enfermedad, y afecta con mayor frecuencia a personas de edad avanzada^12,13.

Los factores de riesgo son el sexo masculino, seropositividad para FR y anticuerpos ACCA, tabaquismo activo, duración prolongada y mal control de AR, nódulos subcutáneos u otras manifestaciones extraarticulares, comorbilidades vasculares y predisposición genética, especialmente la presencia de epítopo compartido HLA-DRB1*04¹⁴.

El tratamiento requiere de un enfoque agresivo y multidisciplinario, dado el riesgo de pérdida visual y la asociación con vasculitis sistémica. El manejo inicial debe incluir corticosteroides sistémicos a dosis inmunosupresoras y deben asociarse a agentes inmunosupresores como ciclofosfamida, azatioprina, metotrexato o micofenolato mofetilo, según la tolerancia y comorbilidades del paciente^8,10.

En casos refractarios o con progresión rápida, se recomienda el uso de terapia biológica, especialmente anti-TNFα -como infliximab o adalimumab-, o rituximab, que han demostrado eficacia en el control de la queratitis y la vasculitis asociada a artritis reumatoide^15-17.

En paralelo, el manejo quirúrgico del descematocele es urgente para evitar la perforación corneal. Las opciones terapéuticas incluyen adhesivo tisular y lente de contacto terapéutica para lesiones pequeñas y localizadas, o injerto de membrana amniótica, parche corneal, o queratoplastia penetrante en casos extensos o con riesgo inminente de perforación^18,19.

CONCLUSIONES

La paciente presentada ilustra un caso complejo. Por un lado, el diagnóstico de VR con expresión ocular severa -QUP que progresa a descematocele- en una AR seropositiva con afectación articular y, por otro lado, el manejo médico-quirúrgico en una paciente tan añosa.

La literatura apoya un abordaje combinado, tanto el control sistémico precoz con corticoides y fármacos antirreumáticos modificadores de enfermedad (FAME), como el control local intensivo con corticoides y antibióticos tópicos y, si procede, cirugía tectónica con membrana amniótica o injertos lamelares. En pacientes añosos con comorbilidad, el balance riesgo/beneficio de la inmunosupresión debe individualizarse, pero la demora terapéutica incrementa el riesgo de perforación y pérdida visual. La coordinación reumatología–oftalmología es fundamental para optimizar el tiempo diagnóstico e iniciar tratamiento médico-quirúrgico de forma precoz.

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