Estudio sobre los diferentes aspectos de las traqueotomías realizadas en pacientes afectos de SARS-CoV-2 en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa

AUTORES

1. Eva Cortés Inglés, Médica Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Laura Mínguez Braulio, Médica Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Ignacio Ladrero Paños. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. Marcos Buey Aguilar, Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Pablo Abadías Acín, Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Natalia Crespo Forcén, Médica interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

Introducción: La emergente aparición del SARS-CoV-2 ha supuesto un incremento en la incidencia de pacientes afectos y, con ello, de los pacientes tributarios a ventilación mecánica. La traqueotomía ha sido necesaria en muchos casos para mantener una adecuada ventilación, y es por ello por lo que se ha convertido en el procedimiento quirúrgico más veces practicado este último año. Sin embargo, las características del paciente han cambiado, y es preciso estudiar cuales son ahora las nuevas indicaciones y riesgos de dicha técnica.

Objetivo: El objetivo de este estudio es revisar los pacientes afectos de COVID-19, ingresados en de la UCI del HCU, en el periodo que abarca el estudio. Por otra parte, se han analizado algunos aspectos concretos tales como mortalidad, estancia hospitalaria o factores de riesgo de dichos pacientes.

Material y métodos: Se trata de un estudio descriptivo, de carácter observacional, y retrospectivo. Se han incluido todos los pacientes que ingresaron en la UCI por infección SARS- CoV 2 y que necesitaron ventilación mecánica. Se han revisado 86 historias clínicas, todas ellas de pacientes afectos de COVID19 en el periodo descrito: del 1 de marzo, al 31 de mayo de 2020. Resultados: El 43,23% de los pacientes de UCI necesitó una traqueotomía. En el HCU ambos tipos de traqueotomía: quirúrgica y percutánea, fueron practicados en una cifra comparable; y esta se practicó entre los días 11 y 13 de evolución, tal y como se recomienda en los estudios publicados.

Conclusiones: El número de pacientes que, finalmente, necesitaron una traqueotomía fue elevado, y, la mortalidad también por dicha causa también lo fue. El resto de los parámetros estudiados es acorde a las cifras del estudio de referencia.

PALABRAS CLAVE

Traqueotomía, SARS-CoV-2, ventilación mecánica, intubación percutánea.

ABSTRACT

Introduction: The emerging appearance of SARS-CoV 2 has led to an increase on the incidence of infected patients and with it, of patients receiving mechanical ventilation. The tracheostomy has been necessary in many cases to maintain an adequate ventilation, and that is why it has become the most frequently performed surgical procedure in the last year. The characteristics of the patients have changed, and it is necessary to study what are the new indications and risks. Objective: The objective of this study is to review the patients with SARS-CoV 2 in the ICU of the HCU in the period covered by the study. Some parameters have been analyzed, such as the percentage of tracheostomized patients in the sample, the most suitable day for the performance. Material and methods: 84 medical records were reviewed, all of them from patients affected in the period described; from March 1 to May 31, 2020. All patients admitted to the ICU due to SARS-CoV 2 infection and who have required mechanical ventilation have been included. Results: 43,23% of ICU patients required a tracheostomy. The population was predominantly male, and the mean age was 66 years. In the HCU, both types of tracheostomy were performed at a comparable rate, and this was performed between days 11 and 13.

Conclusions: The number of patients who finally need a tracheostomy is especially high, and unfortunately, mortality also continues to be so. The rest of the parameters studied are similar to the rest of the studies published on the subject.

KEY WORDS

Tracheotomy, SARS-CoV-2, mechanical ventilation, percutaneous intubation.

INTRODUCCIÓN

La traqueotomía es un procedimiento quirúrgico, con fin de conseguir un acceso permeable de la vía aérea. Hasta el momento actual, la técnica ha evolucionado, convirtiéndose en un procedimiento seguro y que, además, ha demostrado su utilidad ante un número cada vez mayor de situaciones. A grandes rasgos existen dos tipos de traqueotomía: la traqueotomía quirúrgica y la traqueotomía percutánea. Ambas son técnicas precisas y seguras. En efecto, en la mayoría de las situaciones no existe indicación exclusiva para una de las dos. En grandes rasgos, suele tratarse de una decisión individualizada, que debe valorar las características individuales de los pacientes, los recursos de cada centro hospitalario, así como la experiencia propia del cirujano que vaya a practicarla^1,2.

Se han descrito numerosas indicaciones que recomiendan practicar una traqueotomía. Por regla general, la indicación más común hace referencia a la situación más habitual: el soporte respiratorio durante un periodo prolongado.

La situación y las características de los pacientes han cambiado radicalmente a raíz de la infección por SARS-CoV-2. Es por ello por lo que se deben conocer bien las nuevas indicaciones. La decisión difiere generalmente entre: retrasar el momento de practicar la traqueotomía, con el objetivo de minimizar, de este modo, la tasa de contagios del personal sanitario; frente al riesgo de complicaciones asumido tras prolongar la intubación traqueal, la sedación, la estancia en UCI etc. Algunas complicaciones graves, como la estenosis laringo- traqueal, son algunos de los factores que corren en la contra de esta difícil decisión³.

Sin embargo, no solo es complicada la decisión sobre cuándo practicarla, una vez realizada, la traqueotomía en los pacientes afectos de SARS continúa ofreciendo un riesgo para el personal de UCI encargado de su mantenimiento. Se consideraba adecuado llevarla a cabo a partir de los 14 días de ventilación mecánica o bien, tras una prueba negativa, ya sea PCR o dos frotis faríngeos⁴.

Otro tema en conflicto es la elección entre traqueotomía quirúrgica o percutánea. Desde el inicio, son varios los artículos que argumentaban en contra de la traqueotomía percutánea, justificando que esta suponía un incremento en la manipulación, ya que generalmente, el acceso requería de progresivas dilataciones manuales hasta lograr el diámetro adecuado para garantizar el flujo. Por ello, quizá suponía un incremento en el riesgo de diseminación de aerosoles, con respecto a una traqueotomía quirúrgica practicada normalmente en el quirófano^5,6.

Uno de los principales riesgos de contagio es la transmisión del virus a través de los aerosoles generados durante la intervención. Para ello, el empleo de fármacos bloqueadores neuromusculares, entre otros, puede eliminar el movimiento y la tos del paciente. Se recomienda, además, la realización en situación de apnea; algunas maniobras complementarias como colocar el manguito inflado del tubo endotraqueal muy por debajo del sitio de la traqueotomía en la traqueotomía quirúrgica, pueden minimizar la duración de la apnea y de este modo, garantizar unos mejores resultados para el paciente a la vez que se ha minimizado el riesgo existente de aerosolización⁷.

Otro tema en cuestión es la decisión para extubar a los pacientes afectos; en términos generales, esta decisión está basada en una evolución favorable de los parámetros fisiológicos, una reducción de los indicadores de infección y finalmente una prueba de respiración espontanea exitosa. Se ha demostrado, sin embargo, que una extubación precoz expone nuevamente al riesgo de reintubación, y es por ello, que se recomienda un enfoque prudente y conservador, limitado a pacientes que efectivamente tienen una alta probabilidad de éxito.

La traqueotomía se convirtió sin duda en la intervención más realizada en esta primera ola COVID, y lo ha vuelto a ser en las posteriores, mostrando un beneficio indudable, como señala la Sociedad Española de ORL^8,9.

MATERIAL Y MÉTODO

La población diana de este estudio son los pacientes afectos de COVID, e ingresados en UCI, que además han sido pacientes con necesidad de ventilación mecánica durante el periodo estudiado.

Se han analizado en total 84 pacientes, puesto que 2 se han excluido, tras no cumplir los criterios de inclusión y al haber sido hospitalizados en planta y no en la unidad de cuidados intensivos.

De los 84 pacientes, a 38 de ellos se les había practicado una traqueotomía (20 quirúrgicas y 18 percutáneas) y los otros 46 fueron pacientes con ventilación mecánica en los que no se practicó una traqueotomía, ya que estos necesitaron permanecer intubados durante estancias cortas, por lo general inferiores a 10 días, donde la recomendación era seguir con intubación orotraqueal. En los datos estudiados en la UCI del HCU se demostró que la media de días con intubación orotraqueal de los pacientes a quienes no se les realizó una traqueotomía fue de 8,7 días, razón que explica porque no se había indicado realizarla.

Los criterios de inclusión para la realización de este estudio son; pacientes afectos de SARS-CoV 2 e ingresados por síndrome de distres espiratorio, a causa de la infección, en la UCI del Hospital Clínico “Lozano Blesa”, en el periodo descrito y pacientes con ventilación mecánica, tanto con traqueotomía, como sin ella.

Se trata de un estudio descriptivo de carácter observacional, cuya información ha sido recogida de una base datos construida a través de historias clínicas, en la cual se han incluido todos los pacientes afectos de SARS-CoV 2, e ingresados en la UCI del HCU en el periodo temporal propuesto.

Los datos analizados se ubican temporalmente en lo que comúnmente se conoce como “primera ola” COVID y abarca desde el 1 de marzo hasta el 31 de mayo de 2020.

RESULTADOS

El reciente incremento de pacientes afectos de SARS-CoV-2 ha cambiado de forma drástica la forma de actuar de muchas de las disciplinas sanitarias. La creciente incidencia ha provocado un aumento en el número de pacientes infectados que finalmente han desarrollado un síndrome agudo de distres respiratorio, y que muchas veces requirieron de ventilación mecánica y, en última instancia, una traqueotomía¹⁰.

La traqueotomía se ha convertido en la intervención quirúrgica más veces practicada en estos pacientes, ya que precozmente fueron demostrados sus beneficios. No obstante, no se trata de una técnica inocua para los pacientes, y en este caso concreto, tampoco lo era para el personal sanitario, que ha estado sometido en todo momento al riesgo de contagio¹¹.

De los 84 pacientes estudiados, 38 de ellos fueron traqueotomizados, incluyendo en este grupo, tanto la técnica quirúrgica como percutánea; de modo que puede afirmar que el 45,23% de los pacientes de UCI, en el periodo descrito, necesitaron la realización de una traqueotomía. Se trata de un dato superior al de otros estudios nacionales e internacionales realizados en las mismas fechas, donde se calculaba que aproximadamente el 16% de los pacientes de ingresados en UCI como consecuencia de la infección por SARS-CoV 2, acabaron llevando una traqueotomía^10,11.

CONCLUSIONES

En este estudio, la proporción de traqueotomía quirúrgica y percutánea fue superponible. Exactamente el 52,2% fueron traqueotomías quirúrgicas y el 47,4 percutáneas¹².

En el HCU, la distribución de la elección de una u otra técnica de traqueotomía, en la primera ola de pandemia por COVID, fue similar. Como ya se ha descrito: de las 38 traqueotomías, el 52,6% fueron quirúrgicas, sin embargo, en las posteriores “olas”, este valor se incrementó notablemente a favor de la traqueotomía quirúrgica, hecho que también es común en el resto de los estudios procedentes de otros hospitales, quizá debido a un mayor acceso a los medios adecuados para practicarlas en un quirófano^13,14.

En cuanto a la polémica sobre el día mas indicado para realizar una traqueotomía, las guías recomiendan practicar una traqueotomía a partir del día 14 del inicio de los síntomas, o bien con una PCR negativa para minimizar los riesgos; sin embargo, se cree que una traqueotomía mas temprana podría tener resultados beneficiosos.

Observando la distribución de los factores y marcadores de riesgo de la muestra, se encuentra la presencia de algunas comorbilidades en un amplio porcentaje de los pacientes; entre ellas la obesidad, la HTA y la dislipemia parecen ser las más prevalentes en el paciente COVID¹⁵.

En este mismo contexto, otro dato interesante es el importante predominio del grupo masculino entre los pacientes afectos: este estudio concretamente cuenta con un 79,8% de varones, dato que puede parecer sorprendente pero que es muy similar a todas las poblaciones estudiadas. Algunos estudios abogan por una justificación en la respuesta inmunitaria que convertiría a los varones en un grupo más vulnerable. No sería la primera vez que una enfermedad muestra esta distribución, en estudios sobre el virus de la hepatitis B o el VIH se han encontrado cargas virales más elevadas, en general, en varones, así como a su vez, la respuesta inmune a algunas vacunas, como influenza, es más vigorosa en mujeres.

Posteriormente, otro de los motivos de este estudio ha sido comprobar la utilidad de la realización de una traqueotomía ante un paciente afecto por COVID-19, y por ello, uno de los parámetros que se trató de estudiar, fue la diferencia en la estancia en UCI, y además, la diferencia entre la estancia hospitalaria en pacientes con traqueotomía y en pacientes sin ella, teniendo en cuenta a su vez, la posible ejecución de sesgos, al ser difícil a veces decidir a quién se practica una traqueotomía, o a partir de cuántos días está recomendada su praxis. Sí que se han observado diferencias importantes en este sentido. Los pacientes con traqueotomía han permanecido ingresados periodos mucho más largos, pero esto es lógico dada la situación más grave y prolongada de la intubación que aconseja indicar la realización de una traqueotomía. En el análisis, sin embargo, de la estancia media de un tipo de traqueotomía u otro, no se han encontrado diferencias significativas^16,17,18.

Al respecto, tras estudiar el porcentaje de mortalidad de la muestra del HCU en ambos grupos, se encuentra una cifra similar, que a su vez es alarmante puesto que es superior a la tasa de mortalidad registrada en otros estudios, como es el caso del practicado en esta misma fecha, a nivel nacional. Asciende al 38,1% de los pacientes, siendo 23,7% en el estudio de referencia.

Con todos los riesgos que una hospitalización en UCI supone, finalmente la mortalidad en el grupo con y sin traqueotomía es superponible, sin diferencias significativas. Podría esto mostrar tal vez el beneficio de la ventilación a través de la traqueotomía¹⁸.

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