Fracturas faciales complejas

AUTORES

1. Laura Urgel Yagüe. Graduada en Medicina. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
2. Jorge Gómez Madrona. Graduado en Medicina. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
3. María Pilar Guiral Foz. Graduada en Medicina. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
4. Patricia Bayod Carbó. Graduada en Medicina. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Sonia Zúñiga Quílez. Graduada en Medicina. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. Nuria Bernad Serrano. Graduada en Medicina. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

Las fracturas faciales complejas representan un reto diagnóstico y terapéutico por su repercusión funcional, estética y social. Estas lesiones suelen deberse a traumatismos de alta energía y requieren un abordaje multidisciplinar. La complejidad anatómica del esqueleto facial y la interrelación entre sus estructuras óseas hacen necesaria una comprensión integral para una clasificación precisa de los patrones de fractura. La tomografía computarizada multidetector (TCMD) es la técnica de imagen de elección, ya que permite realizar reconstrucciones multiplanares y volumétricas que facilitan la detección y descripción de las fracturas. El conocimiento del sistema de contrafuertes óseos, así como la aplicación de un informe estructurado, son fundamentales para orientar la planificación quirúrgica y mejorar la calidad asistencial. Este trabajo revisa los conceptos anatómicos clave, las técnicas radiológicas utilizadas y los hallazgos principales en las fracturas tipo Le Fort y del complejo naso-orbito-etmoidal (NOE), con el objetivo de ofrecer una herramienta útil para la práctica clínica.

PALABRAS CLAVE

Traumatismos maxilofaciales, tomografía computarizada por rayos X, huesos faciales, diagnóstico por imagen, radiología.

ABSTRACT

Complex facial fractures pose a diagnostic and therapeutic challenge due to their significant functional, aesthetic, and social impact. These injuries typically result from high-energy trauma and require a multidisciplinary approach. The anatomical complexity of the facial skeleton and its interosseous relationships necessitate a comprehensive understanding for accurate classification of fracture patterns. Multidetector computed tomography (MDCT) is the imaging modality of choice, as it enables multiplanar and volumetric reconstructions that enhance fracture detection and characterization. Knowledge of the facial buttress system, along with the use of structured reporting, is essential for surgical planning and improving patient care. This article reviews key anatomical concepts, imaging techniques, and hallmark findings in Le Fort and naso-orbito-ethmoidal (NOE) fractures, aiming to provide a practical tool for clinical practice.

KEY WORDS

Maxillofacial injuries, tomography X-ray computed, facial bones, diagnostic imaging, radiology.

INTRODUCCIÓN

El traumatismo maxilofacial comprende todas aquellas lesiones de origen traumático que afectan a los huesos y tejidos blandos de la cara. Representa una causa frecuente de consulta en los servicios de urgencias, especialmente en el contexto de accidentes de tráfico, accidentes laborales y agresiones físicas. Otras causas, como las caídas y los traumatismos deportivos, suelen asociarse a lesiones faciales de menor gravedad^1,2.

(Fig. 1).

En el abordaje inicial de estos pacientes, especialmente en el politraumatizado, es fundamental priorizar la estabilización clínica general, ya que pueden coexistir lesiones potencialmente mortales en otras localizaciones anatómicas. Solo una vez asegurada la estabilidad vital del paciente, se procede al estudio radiológico de la región facial³.

El estudio por imagen de las fracturas faciales requiere un conocimiento profundo de la compleja anatomía del esqueleto facial, una estructura tridimensional formada por múltiples huesos interrelacionados. Este conocimiento anatómico permite distinguir entre fracturas simples o aisladas y fracturas complejas, cuya identificación es crucial dada la diferencia en el enfoque terapéutico y el pronóstico funcional y estético, así como el riesgo de complicaciones a largo plazo^1,4.

En este contexto, el presente trabajo tiene como objetivo servir de guía práctica para el abordaje radiológico de las fracturas faciales complejas. Específicamente, se pretende: comprender la anatomía y el sistema de contrafuertes del esqueleto facial; revisar la técnica radiológica de elección para el estudio de las fracturas faciales; e ilustrar los hallazgos radiológicos más característicos de estas lesiones, incluyendo los elementos clave que deben incorporarse en un informe estructurado.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó una revisión narrativa de la literatura científica sobre fracturas faciales complejas, con especial atención a su clasificación, diagnóstico por imagen y aspectos clave para la elaboración de un informe radiológico estructurado. La selección de artículos se basó en su relevancia clínica y académica, con énfasis en trabajos publicados en revistas indexadas y de referencia en radiología y traumatología maxilofacial.

La búsqueda bibliográfica se llevó a cabo en bases de datos electrónicas como PubMed, Scopus y ScienceDirect, utilizando combinaciones de los siguientes términos MeSH: “maxillofacial injuries”, “tomography X-Ray computed”, “facial bones”, “diagnostic imaging”, “radiology”. También se revisaron artículos clave en idioma español relevantes para la práctica clínica en entornos de habla hispana.

Se incluyeron artículos de revisión, estudios observacionales y trabajos educativos publicados entre 2005 y 2022. Se priorizó la inclusión de publicaciones con contenido aplicable a la práctica clínica, como las propuestas de informe estructurado y las recomendaciones para una interpretación sistemática de las fracturas complejas. Finalmente, se seleccionaron nueve artículos para su análisis detallado, todos ellos referenciados al final del presente trabajo.

Esta revisión no incluye análisis estadístico ni metaanálisis cuantitativo, dado que el objetivo principal es ofrecer una síntesis narrativa y educativa orientada a mejorar la práctica radiológica en el diagnóstico de estas lesiones.

RESULTADOS

TÉCNICA DE ESTUDIO:

La técnica de imagen de elección para el estudio de las fracturas faciales complejas es la tomografía computarizada multidetector (TCMD)⁵, sin contraste intravenoso, salvo que exista sospecha de lesión vascular¹.

El campo de visión debe extenderse desde el borde superior del seno frontal hasta el mentón, empleando un grosor de corte fino, idealmente menor de 1 mm ⁴. Para asegurar imágenes de alta calidad durante la adquisición volumétrica, se utilizan algoritmos de reconstrucción estándar y ósea⁴.

(Fig. 2).

En los casos de fracturas faciales graves, es recomendable completar el estudio con una TC craneal y de columna cervical, con el fin de descartar lesiones cerebrales o raquimedulares asociadas¹.

Para valorar con precisión las fracturas faciales, resulta útil comenzar con una reconstrucción volumétrica (VR) para obtener una impresión visual global. Las reconstrucciones multiplanares en planos axial y coronal proporcionan información crítica, mientras que el plano sagital aporta menos información, salvo en la detección de herniación de estructuras como grasa o músculos. La técnica de proyección de máxima intensidad (MIP) está especialmente recomendada para identificar con mayor facilidad las líneas de fractura finas ^2,6.

ANATOMÍA FACIAL:

El esqueleto facial se organiza como un sistema arquitectónico compuesto por pilares o contrafuertes verticales y horizontales que distribuyen las fuerzas para amortiguar los impactos traumáticos^1,3.

Los huesos que conforman estos pilares faciales son más gruesos que en otras localizaciones, formando un armazón robusto¹.

La afectación de estos pilares puede alterar la configuración y función de la cara. La reconstrucción de dichos pilares guía la fijación quirúrgica durante la reducción de las fracturas⁷.

Este sistema divide el esqueleto facial en cinco regiones anatómicas: nasal, orbitaria, malar, maxilar y mandibular. Estas regiones están interconectadas por pilares que se anclan directa o indirectamente a la base del cráneo, proporcionando soporte estructural¹.

Pilares verticales^3,4:

• Pilar maxilar medial: en la sutura nasofrontal, pared medial de la órbita y seno maxilar.
• Pilar maxilar lateral: en la sutura cigomaticofrontal, pared lateral de la órbita y seno maxilar.
• Pilar maxilar posterior: en la unión pterigomaxilar.
• Pilar mandibular posterior: conecta el ángulo, rama y cóndilo mandibular.

 

Pilares horizontales^3,4:

• Pilar supraorbitario: forma el techo de la órbita.
• Pilar maxilar transverso superior: incluye la sutura nasofrontal, suelo orbitario y arco cigomático.
• Pilar maxilar transversal inferior: en el borde alveolar del maxilar y paladar duro.
• Pilar mandibular transverso superior: en el borde alveolar mandibular.
• Pilar mandibular transverso inferior: en el cuerpo mandibular, por debajo del anterior.

 

(Fig. 3).

Los otorrinolaringólogos suelen utilizar una clasificación basada en tercios faciales, útil para localizar fracturas y planificar la cirugía^1,8:

• Tercio superior: hueso frontal y seno frontal.
• Tercio medio: del borde orbitario superior al proceso alveolar del maxilar.
• Tercio inferior: mandíbula.

 

(Fig. 4).

VISTA GENERAL DE LAS FRACTURAS FACIALES COMPLEJAS:

Las fracturas faciales complejas suelen producirse por traumatismos de alta energía⁷.

Pueden ser unilaterales o bilaterales, aisladas o combinadas, y frecuentemente coexisten con otras fracturas faciales¹.

Es habitual encontrar múltiples líneas de fractura⁶, siendo las más complejas las que afectan al tercio medio facial.

Comprender el mecanismo del traumatismo es fundamental para predecir los patrones de fractura¹.

Un aspecto clave para la correcta interpretación de estas lesiones es la identificación de signos radiológicos indirectos, que incluyen⁹:

• Edema del tejido graso subcutáneo.
• Hematoma (importante descartar sangrado activo con una técnica adecuada).
• Opacificación o niveles hidroaéreos en los senos paranasales.
• Enfisema subcutáneo.

 

(Figs. 5, 6 y 7).

CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS COMPLEJAS DEL TERCIO MEDIO:

(Fig. 8).

 

Fracturas tipo Le Fort:

Las fracturas Le Fort son lesiones complejas que implican grados variables de disyunción craneofacial, afectando diferentes pilares de la cara. Suelen presentarse de forma combinada con otras fracturas faciales¹.

En 1901, el cirujano francés René Le Fort describió tres patrones típicos de fractura, todos ellos con afectación de las apófisis pterigoides².

Estas fracturas suponen una desconexión del tercio medio facial respecto al hueso esfenoides, localizado en la base del cráneo. Dependiendo de la dirección de las fuerzas traumáticas, pueden coexistir varios tipos de fractura Le Fort en una misma hemicara^1,4.

Los tres tipos clásicos de fractura Le Fort no son excluyentes, pudiendo presentarse simultáneamente en la misma cara, de forma unilateral o bilateral².

Componente obligatorio²:

Para diagnosticar una fractura tipo Le Fort debe existir afectación del pilar maxilar posterior o unión pterigomaxilar, con fractura de las apófisis pterigoides.

Patrones principales⁸:

• Le Fort I: «paladar flotante».
• Le Fort II: «maxilar flotante», con forma piramidal.
• Le Fort III: «cara flotante», disyunción craneofacial completa.

 

(Fig. 9).

Componentes definitorios^1,4,8:

• Le Fort I: afecta la pared medial y lateral del seno maxilar, y el paladar duro.
• Le Fort II: incluye el suelo orbitario, sutura nasofrontal, septo nasal, huesos nasales y pared medial de la órbita.
• Le Fort III: involucra el arco cigomático, sutura nasofrontal y sutura cigomaticofrontal.

 

(Fig. 10).

(Figs. 11, 12 y 13).

Fracturas del complejo NOE:

Las fracturas del complejo naso-orbito-etmoidal se producen por traumatismos frontales de alta energía que transmiten la fuerza hacia el hueso etmoides. Esto provoca fragmentación de los pilares maxilares mediales y, en ocasiones, del pilar maxilar transverso superior¹.

Estas lesiones afectan al seno frontal, seno etmoidal, huesos nasales, órbitas y fosa craneal anterior. También comprometen el tendón cantal medial, extensión del músculo orbicular insertado en el borde orbitario medial^7,9.

La clasificación de las fracturas del complejo NOE depende del grado de conminución del pilar medial maxilar, en la región de la fosa lagrimal donde se inserta el tendón cantal medial^1,4.

Según Markowitz y Manson, existen tres tipos principales^1,2:

• Tipo I: el tendón cantal medial permanece intacto, adherido a un gran fragmento óseo único.
• Tipo II: el tendón está unido a un fragmento óseo pequeño en una fractura conminuta.
• Tipo III: el tendón está avulsionado debido a conminución del punto de inserción en la pared medial orbitaria anterior.

 

(Figs. 14 y 15).

Estas fracturas se diagnostican principalmente por la clínica. La TCMD no permite visualizar directamente el tendón cantal medial; sin embargo, la evaluación del grado de conminución de la pared medial orbitaria puede orientar la necesidad de su reparación quirúrgica.

Una evaluación sistemática y minuciosa de los hallazgos radiológicos es esencial para la elaboración de un informe estructurado en fracturas tipo Le Fort y NOE. Este enfoque permite reducir la morbilidad y mortalidad asociadas a estas lesiones^2,4.

(Fig. 16).

 

CONCLUSIONES

La complejidad anatómica del esqueleto facial, junto con sus interrelaciones óseas, exige una comprensión integral que permita un diagnóstico rápido y preciso de los distintos tipos de fracturas. Este conocimiento resulta esencial para un manejo eficaz del paciente, y puede potenciarse mediante una lectura radiológica sistemática y el uso de informes radiológicos estructurados.

La TCMD es la técnica de imagen de elección, ya que permite realizar reconstrucciones multiplanares y volumétricas que facilitan la visualización detallada de las líneas de fractura y su correcta clasificación.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Dualde-Beltrán D, Cervera-Miguel JI. El informe estructurado del traumatismo maxilofacial. Radiología.2022;64(2):134–41.
3. Phillips BJ, Turco LM. Le Fort fractures: a collective review. Bull Emerg Trauma. 2017;5(4):221–30.
4. Boscà-Ramon A, Dualde-Beltrán D, Masqués-Mateo M, Nersestan N. Tomografía computarizada multidetector en el traumatismo facial: informe estructurado y observaciones clave para un abordaje sistemático. Radiología. 2019;61(6):439–52.
5. Gala Z, Bai D, Halsey J, Ayyala H, Riddle K, Hohenleitner J, et al. Head computed tomography versus maxillofacial computed tomography: an evaluation of the efficacy of facial imaging in the detection of facial fractures. Eplasty. 2022;22:e22.
6. Chen WJ, Yang YJ, Fang YM, Xu FH, Zhang L, Cao GQ. Identification and classification in Le Fort type fractures by using 2D and 3D computed tomography. Chin J Traumatol. 2006;9(1):59–64.
7. Patel R, Reid RR, Poon CS. Multidetector computed tomography of maxillofacial fractures: The key to high-impact radiological reporting. Semin Ultrasound CT MR. 2012;33(5):410–7.
8. Rhea JT, Novelline RA. How to simplify the CT diagnosis of Le Fort fractures. AJR Am J Roentgenol. 2005;184(5):1700–5.
9. Winegar BA, Murillo H, Tantiwongkosi B. Spectrum of critical imaging findings in complex facial skeletal trauma. Radiographics. 2013;33(1):3–19.

 

 

ANEXOS

 

Fig. 1. Etiología de las fracturas faciales. Elaboración propia.

 

Fig. 2. Campo de visión de un estudio de tomografía computarizada para la valoración de fracturas faciales. Elaboración propia.

Fig. 3. Anatomía facial: sistema de contrafuertes (verticales y horizontales). Elaboración propia.

Fig. 4. Anatomía facial: sistema de tercios faciales. Elaboración propia.

Fig. 5. Tejidos blandos: marcadores de fracturas. Elaboración propia.

Fig. 6. Tejidos blandos: marcadores de fracturas. Elaboración propia.

Fig. 7. Tejidos blandos: marcadores de fracturas. Elaboración propia.

Fig. 8. Clasificación de las fracturas complejas del tercio medio facial. Elaboración propia.

Fig. 9. Patrones de fractura de Le Fort: I, II y III. Elaboración propia.

Fig. 10. Componentes de cada patrón de fractura de Le Fort. Elaboración propia.

Fig. 11. Le Fort I bilateral (trazos de fractura indicados con numeración referida en Fig. 10) con hemosinus maxilar y etmoidal y hematoma malar derecho (flechas). Cortes axiales con algoritmo de reconstrucción ósea y postprocesado con proyección de máxima intensidad (MIP) en plano coronal. Elaboración propia.

Fig. 12. Le Fort II derecho (trazos de fractura indicados con numeración referida en Fig. 10) con hemosinus maxilar y etmoidal y hematoma y enfisema periorbitario derecho (flecha). Cortes axiales y coronales con algoritmo de reconstrucción ósea. Elaboración propia.

Fig. 13. Le Fort III izquierdo (trazos de fractura indicados con numeración referida en Fig. 10) con hemosinus maxilar y hematoma periorbitario (flechas). Cortes axiales y coronal con algoritmo de reconstrucción ósea, y reconstrucciones volumétricas. Elaboración propia.

Fig. 14. Tipos principales de fractura del complejo NOE según Markowitz y Manson: I, II y III. Elaboración propia.

Fig. 15. Fractura del complejo NOE tipo I: fractura-hundimiento del seno frontal (flecha roja), fractura bilateral de la pared anteromedial orbitaria (flechas amarillas) y fractura del seno etmoidal (flecha verde). Elaboración propia.

Fig. 16. Informe estructurado de las fracturas de Le Fort y del complejo NOE. Elaboración propia.