Somnolencia residual en paciente en tratamiento con CPAP. Sobre el diagnóstico diferencial de la somnolencia diurna excesiva

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2025.94.72.001

AUTORES

1. Joanna Gaspar Pérez. Neumóloga Residente Hospital Clínico Zaragoza. España.
2. Pablo Castejón Huynh. Neumólogo Residente Hospital Clínico Zaragoza. España.
3. Carlos Murillo Arribas. Neumólogo Residente Hospital Clínico Zaragoza. España.
4. Marcel Charlam Burdzy. Neumólogo Residente Hospital Clínico Zaragoza. España.
5. María Guallart Huertas. Neumóloga Residente Hospital Clínico Zaragoza. España.
6. María de los Ángeles Rivero Grimán. Neumóloga Residente Hospital Clínico Zaragoza. España.

RESUMEN

La somnolencia diurna excesiva (ESD) es uno de los síntomas principales de la Apnea Obstructiva del Sueño y suele mejorar tras el inicio del tratamiento con presión positiva continua en la vía aérea (CPAP). Sin embargo, un porcentaje nada desdeñable de pacientes mantiene somnolencia pese a un control respiratorio adecuado, lo que nos obliga a descartar otras causas de hipersomnolencia.

Se presenta el caso de un varón de 26 años, normopeso, diagnosticado de un AOS moderado a los 18 años y en tratamiento con Auto-CPAP con buena adherencia, sin fugas importantes y con un aparente buen control de los eventos respiratorios. A pesar de un aparente tratamiento respiratorio óptimo persiste una somnolencia diurna marcada (puntuación de 18 en la Escala de Epworth). La polisomnografía (PSG) realizada mostró un adecuado control del AOS y un sueño fragmentado y el Test de Latencias Múltiples (TLM) evidenció una latencia media de 4,5 minutos y tres episodios de inicio de sueño REM (SOREM), hallazgos compatibles con un diagnóstico de narcolepsia, que ante la ausencia de cataplejía se clasificó como narcolepsia tipo 2.

Este caso pone de manifiesto la importancia de una evaluación diagnóstica estructurada ante la persistencia de ESD en pacientes tratados con CPAP. Esta evaluación debe comenzar con la optimización de la terapia respiratoria y el diagnóstico diferencial debe incluir desde causas conductuales o farmacológicas hasta hipersomnias primarias. La combinación de la PSG y el TLM, así como una buena historia clínica, resultan esenciales para realizar un diagnóstico preciso que nos permita un mejor manejo terapéutico de estos pacientes.

PALABRAS CLAVE

Apnea obstructiva del sueño, trastornos de somnolencia excesiva, narcolepsia, presión de las vías aéreas positiva continua, polisomnografía nocturna, test de latencias múltiples, promotores de la vigilia.

ABSTRACT

Excessive Daytime Sleepiness (ESD) is one of the main symptoms of Obstructive Sleep Apnoea (OSA) and it usually improves after initiating treatment with Continuous Positive Airway Pressure (CPAP). However, a non-insignificant percentage of patients continues to experience ESD despite an adequate respiratory control, which requires ruling out other causes of hypersomnolence.

We present the case of a 26-year-old normal weight male, diagnosed with moderate OSA at age 18 and treated with auto-CPAP with good adherence, minimal leaks, and apparent optimal control of respiratory events. Despite apparent effective respiratory therapy, he continued to experience marked daytime sleepiness (Epworth Sleepiness Scale score: 18). Polysomnography (PSG) demonstrated adequate control of OSA and fragmented sleep, while the Multiple Sleep Latency Test (MSLT) revealed a mean sleep latency of 4.5 minutes and three sleep-onset REM periods (SOREMPs). These findings were consistent with a diagnosis of narcolepsy, which, in the absence of cataplexy, was classified as type 2 narcolepsy.

This case highlights the importance of a structured diagnostic evaluation when EDS persists in patients treated with CPAP. The assessment should begin with optimization of respiratory therapy, and the differential diagnosis must include behavioural, pharmacological, and primary hypersomnia causes. The combination of PSG and MSLT, along with a detailed clinical history, remains essential for achieving an accurate diagnosis and guiding the appropriate therapeutic management of these patients.

KEY WORDS

Sleep apnoea, obstructive, disorders of excessive somnolence, narcolepsy, continuous positive airway pressure, polysomnography, multiple sleep latency test, wake-promoting agents.

INTRODUCCIÓN

La apnea obstructiva del sueño (AOS) consiste en la aparición de episodios recurrentes de obstrucción total o parcial de la vía aérea superior (VAS) a consecuencia de una alteración anatómico-funcional y que provoca descensos de la saturación de oxihemoglobina (SpO2), cambios de presión intratorácica y microdespertares que dan lugar a un sueño no reparador, somnolencia diurna excesiva (SDE), trastornos cognitivos conductuales, respiratorios, cardiovasculares, metabólicos o inflamatorios¹. Es una patología frecuente cuya prevalencia varía en función de los criterios diagnósticos, la metodología de estudio y el grado de severidad, con una elevada tasa de infradiagnóstico. Un estudio publicado en el Lancet Respiratory Medicine en 2019 estima su prevalencia en mil millones de adultos entre 30 y 69 años a nivel mundial².

Se diagnostica mediante un estudio de sueño y se define como¹:

1. La presencia de un Índice de Apnea Hipopnea (IAH) ≥ 15 eventos respiratorios por hora, predominantemente obstructivos
2. La presencia de un IAH > 5/h acompañado de uno o más de los siguientes: ESD, sueño no reparador, cansancio excesivo y/o deterioro de la calidad de vida relacionado con el sueño, no justificables por otras causas.

Como podemos observar, la excesiva somnolencia diurna es un síntoma cardinal de esta patología y aparece en aproximadamente el 40-50% de los pacientes con AOS^3,4. Se define como la manifestación subjetiva de una incapacidad para permanecer despierto durante el periodo de vigilia de un ciclo sueño-vigilia de 24 horas⁵. Para evaluarla existen varios instrumentos diagnósticos como cuestionarios, siendo la Escala de Somnolencia de Epworth (ESE) el más utilizado (considerando una puntuación >10 como indicativa de ESD), o métodos objetivos como el Test de Latencias Múltiples (TLM) o el Test de Mantenimiento de la Vigilia (TMV), ambos debiendo ser precedidos de una Polisomnografía Nocturna (PSG)^4,6.

El tratamiento con presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) constituye la terapia de elección y consigue, en muchos casos la normalización del IAH y la mejoría de la somnolencia diurna, considerando una disminución de 2-3 puntos en la ESE el mínimo clínicamente relevante⁶. Sin embargo, entre un 6 y un 15% de los pacientes mantienen somnolencia diurna a pesar de un tratamiento correcto. Su prevalencia varía según la adherencia a la CPAP, siendo menor en quienes lo usan más de 6-7 horas por noche. Este porcentaje también disminuye con el tiempo desde el inicio del tratamiento y con la corrección de otras causas de ESD^7,8. Existen varios estudios que abordan el tema de la somnolencia residual. Varios de ellos han analizado los predictores de su aparición en pacientes con AOS tratados con CPAP entre los que destacan una edad más joven, una somnolencia más severa antes del tratamiento, un IAH basal más bajo y comorbilidades como diabetes, insuficiencia cardiaca, dolor crónico o depresión^7,9,10.

La French Sleep Research and Medicine Society y la French-Speaking Society of Respiratory Diseases publicaron en 2022 una guía sobre el manejo de la somnolencia residual en pacientes con AOS en tratamiento con CPAP. En ella se recomienda, en primer lugar, verificar la eficacia y adherencia a la terapia con CPAP (revisando factores como una mala adherencia, fugas en la mascarilla, presión insuficiente o apnea central emergente), evaluar factores de higiene de sueño, presencia de insuficiente tiempo total de descanso, uso de fármacos depresores del Sistema Nervioso Central y comorbilidades psiquiátricas o metabólicas. Una vez descartadas estas causas debe valorarse la posibilidad de un trastorno de hipersomnia central, siendo la narcolepsia y la hipersomnia idiopática las más relevantes⁷. Estas guías recomiendan una secuencia diagnóstica escalonada que se divide en varios niveles:

1. Nivel 1: Evaluación sintomática mediante cuestionarios, diario de sueño y evaluación de la presencia de datos de alarma (paciente joven, ganancia ponderal rápida, ESD severa, parálisis del sueño, alucinaciones relacionadas con el sueño, cataplejía) o de sospecha de patología del sueño concomitante.
2. Nivel 2: Valoración de la severidad mediante PSG +/- TSLM/TMV según sospecha/síntomas.
3. Nivel 3: Identificación de las posibles causas.
4. Nivel 4: Tratamiento según la causa.
5. Nivel 5: Tratamiento médico de la ESD y evaluación del riesgo cardiovascular.

Asimismo, el consenso Delphi publicado en Sleep Medicine en 2022 y la revisión de expertos en Expert Review of Respiratory Medicine destacan la importancia de identificar correctamente la somnolencia residual para seleccionar el tratamiento más apropiado, que puede incluir medidas no farmacológicas o agentes promotores de la vigilia como modafinilo, solriamfetol o pitolisant^4,6.

En este contexto, presentamos el caso de un paciente joven con AOS moderada en tratamiento con CPAP que, pese al control respiratorio, mantenía somnolencia diurna persistente.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se trata de un varón de 26 años, exfumador esporádico, normopeso y con antecedentes personales de síndrome ansioso depresivo en tratamiento con duloxetina y migrañas. Diagnosticado de AOS moderado a los 18 años (IAH 22/h) en tratamiento con auto-CPAP (presión 4-10 cmH2O) con buena tolerancia, utilizando el dispositivo unas 5-6 horas por noche.

El paciente es derivado a nuestro centro por persistencia de SDE con un empeoramiento clínico progresivo durante los últimos dos años, habiendo dejado de utilizar la Auto-CPAP durante unos años y retomado su uso desde hace un año por el empeoramiento de la somnolencia, sin mejoría. Tras revisar los registros del equipo, confirmando un tiempo de uso adecuado, un nivel de fuga aceptable y un adecuado control de los eventos respiratorios con las presiones utilizadas se vuelve a interrogar al paciente.

Su horario habitual de sueño es de 23:30 a 06:00 con múltiples despertares nocturnos (3-4) tras los cuales conciliar el sueño rápidamente. Sin sensación de sueño reparador. Su pareja confirma la presencia de ronquidos y apneas, aunque en menor cuantía que previo al tratamiento. Con una siesta después de comer resulta reparadora. Ejercicio físico regular. Niega pesadillas, sonambulismo, somniloquia, síntomas de piernas inquietas, alucinaciones hipnagógicas o hipnopómpicas y cataplejía. Sí recuerda algún episodio de parálisis del sueño en la infancia. Presenta una puntuación de 18/24 en la ESE.

Se decide realizar una PSG tras haber suspendido la duloxetina durante 15 días que evidencia un sueño nocturno fragmentado con adecuado control del AOS con su Auto-CPAP seguida de un TLM en el que se observa una latencia media de sueño de 4.5 minutos y tres siestas con inicio de sueño REM (SOREM) (1ª, 2ª y 4ª), todas ellas desde fase N2, resultados compatibles con diagnóstico de narcolepsia tipo 2 según los criterios de la ICSD-3¹¹.

Además, se completa el estudio con una analítica básica con hemograma, bioquímica y metabolismo del hierro sin alteraciones y se realiza tipaje genético del HLA con resultado positivo para HLA DQB1*06:02.

Con estos hallazgos, se confirma el diagnóstico de narcolepsia tipo 2 coexistente con AOS moderada. Se instaura tratamiento con modafinilo 100 mg/día y metilfenidato según necesidades manteniendo el uso nocturno de auto-CPAP e insistiendo en pautas de higiene de sueño.

DISCUSIÓN

El presente artículo describe el caso de un varón joven con AOS moderado en tratamiento con Auto-CPAP y somnolencia residual significativa, en el que la evaluación mediante PSG y TLM nos permitió diagnosticar una narcolepsia tipo 2. En este contexto, la coexistencia de AOS y narcolepsia representa un reto diagnóstico relevante. Varios estudios han descrito la comorbilidad de ambas entidades, encontrando una prevalencia de AOS de entre un 20 y un 50% entre los pacientes narcolépticos, lo que puede enmascarar o retrasar el diagnóstico de narcolepsia¹². El TLM es la herramienta esencial para diferenciar la somnolencia secundaria a AOS de la debida a hipersomnia central.

La narcolepsia es un trastorno neurológico crónico de la regulación sueño-vigilia, caracterizado por intrusiones inapropiadas del sueño REM. La tétrada clásica de síntomas sugestivos de narcolepsia es: la ESD, la cataplejía, la parálisis del sueño y las alucinaciones hipnagógicas. Según la International Classification of Sleep Disorders (ICSD-3) se divide en narcolepsia tipo 1 (NT1) que se distingue por la presencia de cataplejía y niveles bajos de orexina y la narcolepsia tipo 2 (NT2) que carece de cataplejía¹¹.

Existen varios estudios que identifican un aumento de la incidencia de AOS en pacientes con narcolepsia, en particular con la NT1, siendo la asociación menos clara con la NT2¹². Exceptuando síntomas específicos como las alucinaciones o la cataplejía, ambas patologías comparten manifestaciones clínicas como la ESD, la fragmentación del sueño, la fatiga y la ganancia ponderal¹². Además, existen estudios que evidencian la posibilidad de un falso positivo en el TLM en pacientes con AOS haciendo el diagnóstico diferencial más complejo¹³. Ambas patologías pueden coexistir, siendo el AOS una comorbilidad frecuente en pacientes con narcolepsia. Se han descrito varios casos como el presente en los que la somnolencia residual tras el inicio de tratamiento con CPAP en pacientes con AOS llevó a un diagnóstico de narcolepsia^12,14–16. Hay estudios que sugieren la implementación de CPAP durante la PSG y el TLM para mejorar la validez de los resultados, aunque hay que tener en cuenta que el uso de CPAP puede alterar la latencia de sueño, influenciando así el resultado del TLM¹⁶. Adicionalmente, un AOS no tratado o insuficientemente controlado puede simular una narcolepsia al mostrar hallazgos similares en la PSG. Incluso se ha descrito que algunos pacientes con AOS pueden presentar dos o tres SOREM en el TLM. Por ello es fundamental realizar una buena historia clínica evaluando la presencia de cataplejía y asegurar un buen tratamiento del AOS antes de realizar un diagnóstico de narcolepsia¹⁶.

Entre los posibles mecanismos de esta asociación destacan la disfunción de las neuronas hipocretinérgicas, que participan en la activación del músculo geniogloso y la dilatación de la vía aérea superior, y la alteración inmunológica secundaria a la hipoxia intermitente que podría lesionar dichas neuronas¹².

En cuanto al tratamiento, el uso de agentes promotores de la vigilia como el modafinilo, el pitolisant, el oxibato de sodio, el solriamfetol y el metilfenidato constituye el tratamiento farmacológico indicado en pacientes con narcolepsia¹². Algunos de estos fármacos como el pitolisant o el solriamfetol también han sido recomendados para el tratamiento de la somnolencia residual en pacientes con AOS^6,12. Sin embargo, el uso de modafinilo o metilfenidato es más controvertido. Su indicación fue retirada por la Agencia Europea del Medicamento en 2011 ante la ausencia de Ensayos Clínicos Randomizados, el balance riesgo/beneficio, los efectos adversos observados y la posibilidad de crear adicción⁷. A pesar de esto, continúa siendo una opción terapéutica en narcolepsia y en casos seleccionados de SDE residual existiendo evidencia que avala su uso¹⁷. En el caso de la presencia concomitante de ambas patologías la evidencia es escasa, pero parece que el uso combinado del tratamiento farmacológico y la CPAP podría resultar útil^12,16.

En nuestro paciente, la somnolencia persistente pese al tratamiento adecuado con CPAP y la positividad del HLA DQB1*06:02 reforzaron el diagnóstico de narcolepsia tipo 2, ilustrando la importancia de mantener una sospecha clínica alta y de realizar TLM en casos de somnolencia residual inexplicada.

CONCLUSIÓN

La persistencia de somnolencia diurna excesiva en pacientes con apnea obstructiva del sueño tratados con CPAP requiere una evaluación sistemática para descartar causas secundarias y valorar la posible coexistencia de trastornos de hipersomnia central.

El caso presentado ilustra la importancia de mantener una alta sospecha diagnóstica ante una somnolencia residual inexplicada y demuestra el papel fundamental del Test de Latencias Múltiples y del estudio genético en la detección de narcolepsia.

Este caso pone de manifiesto la necesidad de aplicar un enfoque multidisciplinar y escalonado para optimizar el diagnóstico diferencial y el manejo clínico de la somnolencia residual en pacientes con AOS.

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