AUTORES
- Marco Polo Royo. FEA Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Nuestra Señora de Gracia. Zaragoza. España.
RESUMEN
Se presenta el caso de una mujer de 52 años con antecedentes de osteoporosis severa y fibromatosis desmoide mesentérica intervenida, que desarrolló un cuadro de capsulitis adhesiva del hombro izquierdo tras la primera infusión de ácido zoledrónico pautado por su osteoporosis. A las 24 horas de la administración, inició dolor intenso y marcada limitación funcional. La resonancia magnética inicial evidenció bursitis subacromiosubdeltoidea y edema en el ligamento glenohumeral inferior, hallazgos compatibles con capsulitis adhesiva. Pese a la realización de radiofrecuencia del nervio supraescapular e infiltración subacromial, la paciente presentó una mejoría limitada del dolor y nula recuperación de la movilidad.
En la exploración física destacó limitación significativa en antepulsión y rotación externa, tanto activa como pasiva. Se realizó infiltración glenohumeral con corticoide y se indicó tratamiento rehabilitador. En la reevaluación de enero de 2025 persistía dolor, aunque con menor intensidad, y la nueva resonancia mostró signos de pinzamiento subacromial y tendinopatía del supraespinoso sin rotura. Se amplió el tratamiento con hidroterapia dada la pobre evolución de la movilidad. Para abril de 2025, la paciente había recuperado rangos funcionales de 140° en antepulsión y abducción, así como mejoría en las rotaciones, motivo por el cual se procedió al alta.
El ácido zoledrónico, bisfosfonato nitrogenado de alta potencia, presenta un perfil de seguridad generalmente favorable, si bien puede desencadenar reacciones inflamatorias musculoesqueléticas mediadas por la activación de linfocitos T gamma-delta y la liberación de citocinas proinflamatorias. En casos excepcionales, estos mecanismos pueden contribuir a la aparición de sinovitis o capsulitis adhesiva. Este caso subraya la importancia de reconocer la posible relación temporal entre la infusión de bisfosfonatos y la aparición de síntomas articulares, y destaca el papel fundamental del manejo rehabilitador intensivo para lograr la recuperación funcional.
PALABRAS CLAVE
Capsulitis adhesiva, ácido zolendrónico, bifosfonatos, rehabilitación.
ABSTRACT
We present the case of a 52-year-old woman with a history of severe osteoporosis and mesenteric desmoid fibromatosis who underwent surgery and developed adhesive capsulitis of the left shoulder after the first infusion of zoledronic acid prescribed for her osteoporosis. Twenty-four hours after administration, she began to experience severe pain and marked functional limitation. The initial magnetic resonance imaging showed subacromiosubdeltoid bursitis and oedema in the inferior glenohumeral ligament, findings consistent with adhesive capsulitis. Despite radiofrequency ablation of the suprascapular nerve and subacromial infiltration, the patient showed limited improvement in pain and no recovery of mobility.
Physical examination revealed significant restriction in both active and passive antepulsion and external rotation. A glenohumeral corticosteroid injection was performed and rehabilitation treatment was indicated. At the January 2025 reassessment, pain persisted, although with less intensity, and the new MRI showed signs of subacromial impingement and supraspinatus tendinopathy without rupture. Treatment was extended to include hydrotherapy given the poor progress in mobility. By April 2025, the patient had recovered functional ranges of 140° in antepulsion and abduction, as well as improvement in rotations, which is why she was discharged.
Zoledronic acid, a high-potency nitrogen-containing bisphosphonate, has a generally favourable safety profile, although it can trigger musculoskeletal inflammatory reactions mediated by the activation of gamma-delta T lymphocytes and the release of proinflammatory cytokines. In exceptional cases, these mechanisms may contribute to the development of synovitis or adhesive capsulitis. This case highlights the importance of recognising the possible temporal relationship between bisphosphonate infusion and the onset of joint symptoms, and emphasises the fundamental role of intensive rehabilitation management in achieving functional recovery.
KEY WORDS
Adhesive capsulitis, zoledronic acid, bisphosphonates, rehabilitation.
INTRODUCCIÓN
La capsulitis adhesiva del hombro constituye una entidad clínico-patológica caracterizada por dolor, rigidez progresiva y limitación de la movilidad, cuya etiología puede ser idiopática o secundaria a procesos inflamatorios, traumáticos, metabólicos o iatrogénicos. Entre los posibles desencadenantes iatrogénicos, el ácido zoledrónico —un bisfosfonato nitrogenado de tercera generación ampliamente utilizado en el tratamiento de la osteoporosis— ha sido asociado ocasionalmente a reacciones musculoesqueléticas agudas. Su potente afinidad por la hidroxiapatita y la inhibición de la farnesil pirofosfato sintasa subyacen a su marcado efecto antirresortivo, pero también pueden inducir una respuesta inflamatoria mediada por la activación de linfocitos T gamma-delta y la liberación de citocinas como IL-6 o TNF-α. Estas reacciones pueden manifestarse como mialgias, artralgias o, en casos menos frecuentes, sinovitis y cuadros articulares agudos. En este contexto, la identificación temprana de síntomas desproporcionados tras la infusión, así como el reconocimiento de la relación temporal con el fármaco, resultan esenciales para orientar el diagnóstico. Asimismo, el abordaje multidisciplinar que combina intervención farmacológica y tratamiento rehabilitador constituye un componente clave para optimizar la recuperación funcional del paciente.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 52 años, diestra, sin alergias medicamentosas conocidas, con antecedentes médico-quirúrgicos de osteoporosis severa, fibromatosis desmoide mesentérica tratada mediante cirugía.
Valorada en consulta de Rehabilitación en julio de 2024, derivada por Traumatología por capsulitis adhesiva desde el 26 de abril de 2024 (a las 24 horas de la Infusión de Zolendrónico, por primera vez, debido a su osteoporosis).
Aportó RM del hombro izquierdo que mostró: bursitis subacromio subdeltoideo, leve edema rodeando el ligamento glenohumeral inferior, en probable relación con capsulitis adhesiva.
Se le había realizado radiofrecuencia del nervio supraescapular e infiltración en la bursa en junio del 2024, con escasa mejoría respecto al dolor y nula respecto a la movilidad.
A la exploración física obtuvo un balance articular activo de 90º de antepulsión, 80º de abducción, rotación externa mano-nuca con antepulsión de codo, rotación interna mano-lumbosacra. A nivel pasivo destacaba la limitación en antepulsión y rotación externa.
Se infiltró el hombro con betametasona y mepivacaína. Se instruyeron ejercicios y se pautó fisioterapia.
A fecha 15 de enero de 2025, mantenía dolor, aunque menor que al comienzo. Aportó una nueva RM que mostró signos de pinzamiento subacromial con tendinopatía del supraespinoso sin rotura. Dada la pobre mejoría en la movilidad, añadió hidroterapia.
En abril de 2025, la paciente presentaba de forma activa 140º de antepulsión, 140º de abducción, rotación interna pulgar a L1 y rotación externa mano-oreja. Por ello se le dio el alta del Servicio.
DISCUSIÓN-CONCLUSIONES
Los bifosfonatos son compuestos análogos del pirofosfato inorgánico natural que presentan resistencia frente a la hidrólisis química y enzimática. Su marcada afinidad por el mineral óseo determina su captación selectiva en el tejido diana. Cada bifosfonato difiere en la rapidez con la que inicia la protección frente a fracturas, en la duración de sus efectos y en los lugares donde muestra mayor eficacia1.
El mecanismo de acción fundamental consiste en impedir la disolución de los cristales de hidroxiapatita al unirse directamente a las superficies óseas, especialmente en aquellas sometidas a remodelación activa. Cuando los osteoclastos reabsorben el hueso que contienen bisfosfonato, éste se libera e interfiere en la formación del borde en cepillo, en la adhesión a la superficie ósea y en la liberación de protones necesarios para continuar la reabsorción. Además, los bisfosfonatos reducen la resorción ósea al bloquear la maduración de los precursores osteoclásticos y favorecer su apoptosis2. Asimismo, pueden ejercer un efecto antiapoptótico sobre osteoblastos y osteocitos a través de la vía de señalización de Conexin 433.
En la actualidad, los principales bisfosfonatos utilizados son alendronato, risedronato y zoledronato. Tanto risedronato como zoledronato destacan por su elevada potencia antirresortiva, atribuida al átomo de nitrógeno presente en su anillo heterocíclico4. Entre todos ellos, el zoledronato —un bisfosfonato de tercera generación— es el que presenta mayor afinidad por la hidroxiapatita y un efecto más marcado sobre la farnesil pirofosfato sintasa (FPPS) y los osteoclastos. El ácido zoledrónico ofrece la ventaja de administrarse en una única infusión anual, con la que se reduce el recambio óseo, se incrementa la densidad mineral y disminuye el riesgo de fracturas5. La dosis recomendada para el tratamiento de la osteoporosis es de 5 mg intravenosos una vez al año5.
En general, el ácido zoledrónico se tolera bien; sin embargo, pueden aparecer efectos adversos autolimitados como escalofríos, náuseas o mialgias y artralgias leves.6 En el caso de los bisfosfonatos orales, es frecuente la irritación gastrointestinal alta5. Otros efectos menos comunes incluyen fibrilación auricular, hipocalcemia, deterioro renal u osteonecrosis mandibular5. En un ensayo doble ciego con placebo realizado en 3889 pacientes que recibieron una única dosis de 5 mg de zoledronato o placebo, los síntomas más habituales en los tres días siguientes fueron fiebre (16,1%), síntomas seudogripales (7,8%), mialgias (9,5%), cefaleas (7,1%) y artralgias (6,3%). Un 1,3% presentó un aumento >0,5 mg/dl de creatinina sérica, resuelto en el 85 % en 30 días. También se objetivó un incremento significativo del riesgo de arritmias y fibrilación auricular grave respecto al placebo, con tasas del 6,9 % frente al 5,3% y del 1,3% frente al 0,5%, respectivamente. Ningún paciente desarrolló osteonecrosis mandibular. Con las siguientes infusiones, la frecuencia de los cinco síntomas más comunes descendió del 31,6% al 2,8%, lo que indica una mejor tolerancia con la continuidad del tratamiento5.
Werner de Castro plantea que la liberación de citocinas proinflamatorias es probablemente el origen de los episodios de osteoartritis descritos en la literatura. Propone que los bisfosfonatos, o los metabolitos intermedios acumulados en la vía del mevalonato, inducen la activación y proliferación de linfocitos T gamma-delta. Estos linfocitos desencadenan reacciones de fase aguda con aumento de interleucina-6 y del factor de necrosis tumoral7.
En el caso clínico presentado, la paciente desarrolló una capsulitis adhesiva de inicio brusco tras la administración de ácido zoledrónico, un efecto adverso poco habitual pero descrito como consecuencia de la respuesta inflamatoria inducida por estos fármacos. Aunque la mejoría inicial tras radiofrecuencia e infiltraciones fue limitada, el tratamiento combinado con fisioterapia e hidroterapia permitió una recuperación progresiva de la movilidad y del dolor. Este caso destaca la importancia de identificar reacciones articulares secundarias al zoledronato y mantener un seguimiento estrecho, dado que la evolución puede ser favorable con un manejo rehabilitador adecuado.
La aparición de capsulitis adhesiva después de la infusión de ácido zoledrónico, aunque rara, puede explicarse por la respuesta inflamatoria sistémica mediada por citocinas propia de los bisfosfonatos nitrogenados. Su alta afinidad por la hidroxiapatita y su potente inhibición de la FPPS justifican tanto su eficacia como la posible aparición de reacciones articulares agudas. En este caso, pese a la respuesta inicial limitada a las medidas analgésicas, la combinación de infiltración intraarticular y rehabilitación estructurada favoreció una recuperación funcional progresiva. Este ejemplo refuerza la necesidad de considerar los efectos inflamatorios transitorios de los bisfosfonatos y de instaurar precozmente un abordaje rehabilitador para optimizar la evolución clínica.
BIBLIOGRAFÍA
- Miles R, McCadden A, Min K. Proinflammatory reaction to a bisphosphonate infusion in a patient with a reverse shoulder replacement and literature review. BMJ Case Rep. 2022 Oct 12;15(10):e251524.
- Rodan GA, Fleisch HA. Bisphosphonates: mechanisms of action. J Clin Invest 1996;97:2692–6.
- Plotkin LI, Lezcano V, Thostenson J, et al. Connexin 43 is required for the anti-apoptotic effect of bisphosphonates on osteocytes and osteoblasts in vivo. J Bone Miner Res 2008;23:1712–21.
- Rogers MJ. From molds and macrophages to mevalonate: a decade of progress in understanding the molecular mode of action of bisphosphonates. Calcif Tissue Int 2004;75:451–61.
- Black DM, Delmas PD, Eastell R, et al. Once-yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 2007;356:1809–22.
- Russell RGG, Watts NB, Ebetino FH, et al. Mechanisms of action of bisphosphonates: similarities and differences and their potential influence on clinical efficacy. Osteoporos Int 2008;19:733–59.
- Werner de Castro GR, Neves FS, de Magalhães Souza Fialho SC, et al. Flare-up of hand osteoarthritis caused by zoledronic acid infusion. Osteoporos Int 2010;21:1617–9.
