Estenosis gástrica por cáusticos. A propósito de un caso

AUTORES

1. María Escuin Sanmartin. Médico Interno Residente de Aparato Digestivo, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Sector III de Zaragoza, España.
2. Sergio García Mateo. Médico Interno Residente de Aparato Digestivo, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Sector III de Zaragoza, España.
3. Guillén Bernal Bandrés. Médico Interno Residente de Aparato Digestivo, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Sector III de Zaragoza, España.
4. Marta Latre Santos. Médico Interno Residente de Aparato Digestivo, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Sector III de Zaragoza, España.
5. Enrique Ceamanos Ibarra. Médico Interno Residente de Aparato Digestivo, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Sector III de Zaragoza, España.
6. María Ortiz de Solorzano Reig. Facultativo Especialista de Área de Aparato Digestivo, Hospital de Barbastro, Aragón, España.

RESUMEN

La ingesta de sustancias cáusticas constituye una urgencia médica poco frecuente, pero con gran repercusión clínica debido a las complicaciones locales y sistémicas que puede generar, tanto en la fase aguda como a largo plazo. La severidad del daño depende del tipo de sustancia, concentración, cantidad y tiempo de contacto, siendo los álcalis responsables de lesiones esofágicas profundas y los ácidos más frecuentemente asociados a afectación gástrica.

Se presenta el caso de un varón con ingesta autolítica de ácido clorhídrico que conllevó intubación para proteger la vía aérea, nutrición parenteral total, así como lesiones graves esofágicas y úlceras gástricas por álcalis. Aunque las lesiones esofágicas evolucionaron favorablemente, desarrolló estenosis gástrica infranqueable que condicionó intolerancia oral, por lo que requirió cirugía derivativa.

Este caso refleja la complejidad del manejo de la ingesta cáustica, destacando la importancia del abordaje multidisciplinar, la vigilancia estrecha y la individualización del tratamiento ante la posibilidad de complicaciones graves precoces y tardías.

PALABRAS CLAVE

Ingesta de cáusticos, estenosis esofágica, endoscópica, perforación esofágica.

ABSTRACT

Caustic substance ingestion is an uncommon medical emergency but carries significant clinical impact due to the local and systemic complications it can generate, both in the acute phase and long term. The severity of the injury depends on the type of substance, its concentration, the amount ingested, and the duration of contact, with alkalis typically causing deep esophageal injuries and acids more frequently associated with gastric involvement.

We present the case of a patient with intentional ingestion of hydrochloric acid that required intubation for airway protection, total parenteral nutrition, as well as severe esophageal injuries and gastric ulcers secondary to alkali damage. Although the esophageal lesions evolved favorably, the patient developed an impassable gastric stricture that caused complete oral intolerance, ultimately requiring bypass surgery.

This case reflects the complexity of managing caustic ingestion, highlighting the importance of a multidisciplinary approach, close monitoring, and individualized treatment, given the potential for both early and late severe complications.

KEY WORDS

Caustic ingestion, esophageal stenosis, endoscopy, esophageal perforation.

INTRODUCCIÓN

La ingesta de sustancias cáusticas constituye una urgencia médica poco frecuente, pero con gran repercusión clínica debido a las complicaciones locales y sistémicas tanto precoces como tardías^1-3. En nuestro medio es frecuente en niños pequeños por ingestas accidentales, por el contrario, en la edad adulta predominan las ingestas con intención autolítica².

La gravedad de la lesión depende de múltiples factores: naturaleza química de la sustancia (ácido o álcali), concentración, cantidad ingerida, tiempo de contacto con la mucosa y la presencia de alimentos en el estómago^1,3-5. En general, los álcalis producen necrosis por licuefacción, con lesiones profundas y de mayor extensión siendo más frecuentes en esófago, mientras que los ácidos generan necrosis por coagulación, que puede limitar la penetración tisular siendo más frecuente su afectación en mucosa gástrica^3,4.

La presentación clínica es variable. En la fase aguda destacan síntomas como dolor orofaríngeo, disfagia, sialorrea, vómitos, hematemesis y estridor en casos de compromiso de vía aérea^1,4,5. Sin embargo, la ausencia de síntomas no descarta lesiones graves, lo que obliga a mantener un alto índice de sospecha. El examen físico debe enfocarse en la evaluación de la vía aérea, el estado hemodinámico y la búsqueda de signos de perforación gastrointestinal^3-7.

El manejo inicial se centra en la estabilización del paciente y protección de la vía aérea. La administración de neutralizantes, inducción del vómito o lavado gástrico con carbón activado están contraindicados, dado que incrementan el riesgo de lesión adicional. En pacientes estables se debe mantener ayuno. La endoscopía digestiva alta se realiza idealmente en las primeras 12-24 horas para valorar la extensión del daño (clasificación de Zargar), excepto si hay sospecha de perforación, en cuyo caso se prefiere tomografía computarizada con contraste^2,4-6,8.

Las complicaciones tempranas incluyen perforación esofágica o gástrica, mediastinitis, peritonitis, necrosis de la vía aérea, hemorragia digestiva y sepsis, todas potencialmente mortales^3,5,9.

Las lesiones esofágicas y gástricas típicas tras la ingesta de cáusticos incluyen desde edema y eritema superficial (grado 1), hasta ulceraciones superficiales (grado 2A), ulceraciones profundas y circunferenciales (grado 2B), necrosis focal o extensa (grados 3A y 3B), y finalmente perforación (grado 4)^3,6,7. Las lesiones superficiales (grado 1 y 2A) suelen evolucionar favorablemente con manejo conservador, mientras que las lesiones profundas (≥2B) requieren vigilancia intensiva y, en ocasiones, cirugía^5,8.

A largo plazo, las secuelas más frecuentes son las fístulas tráqueo-esofágicas, malnutrición, estenosis pilóricas y estenosis esofágicas. Estas últimas se presentan en hasta el 30–70 % de los casos graves y pueden requerir dilataciones endoscópicas repetidas o incluso cirugía reconstructiva, apareciendo tras semanas o meses de la ingesta. Otro aspecto relevante es el riesgo aumentado de carcinoma escamoso de esófago, cuyo riesgo aumenta si las lesiones son graves a partir de los 30 años de la ingesta^1,5,6.

En este contexto, la ingesta de cáusticos plantea un reto diagnóstico y terapéutico multidisciplinar que involucra a gastroenterólogos, cirujanos, intensivistas y especialistas en otorrinolaringología. La identificación temprana de la sustancia ingerida, junto con la evaluación clínica y endoscópica adecuada, resulta esencial para mejorar el pronóstico.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de un paciente de 55 años derivado al hospital por una ingesta de cáusticos (disolución acuosa de ácido clorhídrico) con intención autolítica. Durante el manejo inicial el paciente permaneció estable con síntomas orofaríngeos únicamente. Se realizó en un primer momento tomografía computarizada cérvico-toraco-abdominal para valorar perforación del tracto gastrointestinal. Se observaron hallazgos de engrosamiento parietal difuso gástrico, así como líquido libre entre fundus y hemidiafragma izquierdo sin poder descartar mínima perforación encubierta. Ante la presencia de lesiones orofaríngeas y a pesar de buen estado general del paciente se decidió intubación orotraqueal para protección de vía área y manejo conservador en UCI. Se aseguró la nutrición con nutrición parenteral total (NPT). Tras comprobar ausencia de perforación posteriormente y buena evolución del paciente se realizó gastroscopia para estadiaje de las lesiones. Se objetivaron múltiples lesiones esofágicas circunferenciales (Zargar 2B) a lo largo de todo el esófago, así como afectación antral por quemadura por álcalis con dos lesiones vasculares a las que se les aplicó hemostasia. 10 días después se repitió gastroscopia por episodio de hematemesis donde se observó una adecuada evolución de las lesiones esofágicas sin estenosis asociadas. Sin embargo, a nivel de incisura y toda la circunferencia antral existía una gran úlcera en vías de cicatrización que condicionaba estenosis infranqueable. Ante intolerancia oral completa se decidió manejo quirúrgico ante imposibilidad de colocación de prótesis gástrica endoscópica. Se realizó gastroyeyunostomía derivativa en Y de Roux laparoscópica con buen resultado.

DISCUSIÓN

Este caso ilustra la necesidad de un abordaje multidisciplinar, desde la estabilización inicial, protección de la vía aérea y exclusión de perforación hasta la valoración endoscópica para estadificación de las lesiones. A pesar de un manejo conservador inicial con evolución favorable de las lesiones esofágicas, el paciente desarrolló una estenosis gástrica severa que requirió tratamiento quirúrgico definitivo. Este desenlace subraya que, incluso en ausencia de perforación o complicaciones precoces graves, las secuelas tardías pueden condicionar la calidad de vida y obligar a intervenciones mayores.

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