Un ictus difícil de diagnosticar

29 marzo 2024

 

AUTORES

  1. Javier Yuba Francia. Enfermero en Hospital Ernest Lluch Martín. Servicio Aragonés de Salud, Calatayud, Zaragoza, España.
  2. Daniel Joaquín Aladrén Gonzalvo. Facultativo Especialista del Área de Nefrología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
  3. Arancha Ayete Andreu. Facultativo Especialista de Área en Oncología Radioterápica Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
  4. Andrea Becerra Aineto. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
  5. Natalia Canales Barrón. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
  6. Adriana Escrivá Mayoral. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

Los ictus de la circulación posterior representan el 15-20% del total de los ictus isquémicos, dentro de estos se encuentra el ictus de la arteria basilar, que presenta una gran morbimortalidad. Esta arteria se encarga de irrigar el tronco del encéfalo, el cerebelo, lóbulos occipitales y cara interna de los lóbulos temporales del cerebro. Presentan un curso clínico subagudo y fluctuante con síntomas inespecíficos, por lo que pueden presentar un desafío diagnóstico. A continuación, presentamos el caso clínico de un paciente que presentó un ictus de la arteria basilar, en el que una buena anamnesis y exploración física hizo posible un diagnóstico y tratamiento precoz encontrándose el paciente asintomático al alta hospitalaria.

PALABRAS CLAVE

Arteria basilar, ictus.

ABSTRACT

Strokes of the posterior circulation represent 15-20% of all ischemic strokes, within which lies the basilar artery stroke, known for its significant morbidity and mortality. This artery supplies blood to the brainstem, cerebellum, occipital lobes, and inner surface of the temporal lobes of the brain. They typically present with a subacute and fluctuating clinical course featuring nonspecific symptoms, posing a diagnostic challenge. Here, we present the case of a patient who experienced a basilar artery stroke, where a thorough medical history and physical examination enabled early diagnosis and treatment, leading to the patient being asymptomatic at hospital discharge.

KEY WORDS

Basilar artery, stroke.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad cerebrovascular aguda es la segunda causa de muerte en los países occidentales y la primera causa de discapacidad permanente a nivel mundial. Con una incidencia de 187,4 casos por cada 100.0001.

Con respecto a los ictus de circulación posterior representan el 15-20% del total de los ictus isquémicos, pero de estos el 60% de los casos presentan un mal pronóstico. Dentro de estos se encuentra el ictus de la arteria basilar supone el 3% de los ictus totales presentando una importante morbimortalidad con grandes secuelas2. La localización más habitual de la obstrucción es en el territorio distal y topográfico de la basilar.

La enfermedad ateroesclerótica de gran vaso supone la primera causa de ictus vertebrobasilar, seguida de la cardioembólica y la disección arterial3. A continuación, presentamos un caso clínico visto en nuestro servicio de urgencias.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 73 años, con antecedentes médicos de HTA en tratamiento con Enalapril 20 mg y dislipemia en tratamiento con Simvastatina de 10 mg. Intervenido de adenocarcinoma de esófago en el año 2000. Fumador activo 2-3 cigarrillos/Diario.

Acude a nuestro servicio de urgencias por cuadro de inicio de alteración del habla y parestesias en extremidades izquierdas de predominio faciobraquial de una hora de evolución.Afebril en todo momento. No náuseas, no vómitos. No hay otra clínica acompañante.

A su llegada presenta TA 190/63 mmHg, FC: 110 latidos por minuto, T35.6ºC, SatO2 97%. Glucemia 90.

Exploración neurológica: Consciente, orientado, colaborador. Disartria comprensible. Oftalmoplejía internuclear (paresia recto interno ojo derecho con nistagmos parético ojo izquierdo en la levoversión, paresia parcial recto interno izquierdo sin nistagmos parético ojo derecho). Paresia facial central derecha. Reflejo nauseoso abolido, no asimetrías en el velo del paladar, hipoestesia faciobraquial tactoalgésica. Reflejos osteotendinosos vivos de forma generalizada, más apagados los derechos, RCP en flexión Bilateral. NIHSS=7.

Se realiza TC craneoencefálica sin contraste intravenoso, angio TC y estudio de perfusión tras administración de contraste yodado intravenoso. Donde no se visualiza colecciones hemorrágicas intracraneales ni lesiones ocupantes de espacio intracraneales ni claros signos isquémicos agudos (aspects 10). En el estudio basal se objetiva hiperdensidad en arteria basilar distal y top de basilar sugestiva de presencia de trombo a dicho nivel. El angio-TC confirma presencia de trombo con defecto de repleción en arteria basilar distal-top de basilar. El estudio de perfusión no muestra hallazgos reseñables en el área incluida en el estudio.

Electrocardiograma: ritmo sinusal a 47 latidos por minuto, QRS estrecho, no alteraciones de la repolarización.

Radiografía de tórax: no se aprecian alteraciones pleuroparenquimatosas agudas.

Se decide de manera conjunta con el equipo de neurología y radiología intervencionista realizar trombectomía, previamente se recomienda iniciar tratamiento con rt PA. La TA a los 15 minutos de inicio del tratamiento con rt- PA 167/79 mmHg.

Mediante sedación, se realiza abordaje seldinger femoral derecho y se cateteriza la arteria vertebral izquierdo apreciándose oclusión de arteria basilar. Se realiza trombectomía mecánica con stent retriever. El paciente fue dado de alta a la semana, encontrándose sin ninguna secuela.

 

DISCUSIÓN-CONCLUSIÓN

La arteria basilar se encarga de irrigar casi todo el tronco del encéfalo, gran parte del cerebelo, núcleos talámicos, lóbulos occipitales y la cara interna de los lóbulos temporales del cerebro. Presentan un curso clínico subagudo y fluctuante con síntomasinespecíficosdifíciles de reconocer lo que conlleva un retraso en el diagnóstico.

Las manifestaciones clínicas pueden ser de una aparición súbita o una instauración gradual, con sintomatología variada como son la somnolencia, mareos, diplopía,disartria, disfagia, ataxia, alteraciones del campo visual hasta cómo y tetraplejia.

Algunos signos y síntomas neurológicos más sutiles, como el síndrome de Horner, alteraciones de la oculomotricidad o la afectación de pares bajos, pueden pasar desapercibidos en una valoración inicial por personal no neurólogo. Esto es especialmente relevante en pacientesdonde la presentación clínica puede ser atípica o difícil de interpretar4.

El diagnóstico tardío o la falta de reconocimiento de estos signos pueden resultar en un retraso en el inicio del tratamiento adecuado, lo que a su vez puede llevar a complicaciones adicionales y un peor pronóstico para el paciente. Por lo tanto, es fundamental una evaluación exhaustiva por parte de un equipo médico multidisciplinario que incluya neurólogos y otros especialistas según sea necesario para garantizar una atención oportuna y completa5.

Es importante reconocer las limitaciones de la escala NIHSS a la hora de evaluar los ictus vertebrobasilares. Esta escala es muy sensible a los ictus de circulación anterior, pero síntomas de la circulación posterior como son la clínica bulbar, alteración de la marcha, parálisis de la mirada vertical no puntúan en dicha escala. Por lo tanto, es importante tener en cuenta que los pacientes con ictus vertebrobasilares pueden presentar puntuaciones más bajas en la escala NIHSS en comparación con los pacientes con ictus anterior, lo que puede influir en la toma de decisiones de tratamiento6.

Tras la sospecha clínica, se requiere confirmación mediante pruebas de imagen. En primer lugar, el TC cerebral resulta ser la principal prueba en el manejo de los ictus isquémicos. Sin embargo, en el caso de ictus de la circulación posterior debido a los artefactos óseos de la base del cráneo y la mala resolución del parénquima en territorio infratentorial su sensibilidad es limitada. Un signo característico es la hiperdensidad de la arteria basilar. La angio- TC permite visualización de vasos sanguíneos permitiendo la detección de obstrucciones vasculares. Además, muestra una buena correlación con la angiografía cerebral, lo que la convierte en una herramienta fundamental a la hora de tomar decisiones terapéuticas. La RM cerebral, es la prueba de referencia para detección de cambios isquémicos en la región infratentorial sin embargo presenta una disponibilidad limitada en el área de urgencias7.

En cuanto al tratamiento, se ha demostrado que un tratamiento precoz se ha asociado a un mejor pronóstico.

Existen diferentes opciones terapéuticas entre ellas la recanalización con trombolíticos intravenosos, intraarteriales o mediante la remoción mecánica del trombo. Esta decisión terapéutica se debe basar en una evaluación cuidadosa de la situación del paciente, teniendo en cuenta factores como el tiempo desde el inicio de los síntomas, la localización y extensión de la oclusión arterial y la disponibilidad de recursos médicos8.

En conclusión, los ictus vertebrobasilares aunque son menos comunes que los ictus de circulación anterior, presentan una importante morbimortalidad asociada. Son un desafío diagnóstico debido a la sintomatología inespecífica que presentan, por lo que requiere una exploración física detallada con el objetivo de minimizar los tiempos de actuación y realizar un tratamiento precoz para minimizar el daño cerebral.

 

BIBLIOGRAFÍA

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  8. R. Weber, J. Minnerup, H. Nordmeyer, J. Eyding, C. Krogias, J. Hadisurya, et al. Thrombectomy in posterior circulation stroke: Differences in procedures and outcome compared to anterior circulation stroke in the prospective multicentre REVASK registry. Eur J Neurol., 26 (2019), pp. 299-305.

 

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