Trastornos de conducción tras el implante percutáneo de válvula aórtica: implicaciones diagnósticas y terapéuticas en hemodinámica y cuidados cardiacos agudos

AUTORES

1. Mario Martínez Fleta. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, Aragón, España.
2. Alejandra Ruiz Colodrero. Médico Interno Residente. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, Aragón, España.
3. Alicia Viñas Barros. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, Aragón, España.
4. Carlos Moreno Gálvez. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, Aragón, España.
5. Ignacio Ladrero Paños. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, Aragón, España.
6. Laura Morales Blasco. Médico Interno Residente. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, Aragón, España.

RESUMEN

Los trastornos de conducción son una complicación frecuente tras el implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI), con una prevalencia reportada que oscila entre el 10% y el 40%, dependiendo del tipo de prótesis utilizada y de las características anatómicas del paciente. La cercanía anatómica entre el anillo aórtico y el sistema de conducción cardiaco, particularmente el haz de His, hace que el trauma mecánico directo o la inflamación local puedan inducir bloqueos auriculoventriculares (BAV) de nuevo diagnóstico o empeorar trastornos previos. Este ensayo clínico revisa de forma detallada la historia, fisiopatología, clasificación y factores de riesgo asociados a estas alteraciones, así como las estrategias diagnósticas y terapéuticas actuales tanto en la sala de hemodinámica como en la unidad de cuidados cardíacos agudos. Se destacan variables como la profundidad de implantación, el tipo de válvula (autoexpandible versus balón-expandible), la presencia de bloqueo de rama previo, la calcificación del septo membranoso y el score electrofisiológico post-TAVI. Se revisa también la utilidad del monitoreo electrocardiográfico prolongado, el papel de los estudios electrofisiológicos invasivos y los criterios actuales para la implantación de marcapasos definitivo. El pronóstico de estos pacientes depende del tipo de trastorno de conducción, el tiempo de aparición y la necesidad de estimulación permanente, con implicaciones en la remodelación ventricular y la sobrevida a medio plazo. El documento concluye con una revisión crítica de las recomendaciones actuales y propone un algoritmo de manejo integral interdisciplinario.

PALABRAS CLAVE

Bloqueo auriculoventricular. Implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI).

ABSTRACT

Conduction disturbances are a common complication after transcatheter aortic valve implantation (TAVI), with reported prevalence ranging from 10% to 40%, depending on the type of prosthesis used and patient-specific anatomical characteristics. The anatomical proximity between the aortic annulus and the cardiac conduction system, particularly the His bundle, means that mechanical trauma or local inflammation may induce new-onset atrioventricular blocks (AVB) or exacerbate pre-existing conduction abnormalities. This clinical essay provides a detailed review of the history, pathophysiology, classification, and risk factors associated with these conduction disorders, as well as current diagnostic and therapeutic strategies in both the catheterization laboratory and the acute cardiac care unit. Key variables such as implantation depth, type of valve (self-expanding versus balloon-expandable), pre-existing bundle branch block, calcification of the membranous septum, and post-TAVI electrophysiological scores are discussed. The utility of prolonged ECG monitoring, the role of invasive electrophysiological studies, and current criteria for permanent pacemaker implantation are reviewed. The prognosis of these patients depends on the type of conduction disorder, its timing of onset, and the need for permanent pacing, with implications for ventricular remodeling and mid-term survival. The document concludes with a critical appraisal of current guidelines and proposes a comprehensive interdisciplinary management algorithm.

KEY WORDS

Atrioventricular block, transcatheter aortic valve implantation (TAVI).

INTRODUCCIÓN

Desde su introducción, el implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI, por sus siglas en inglés) ha revolucionado el tratamiento de la estenosis aórtica severa sintomática, especialmente en pacientes con riesgo quirúrgico alto o intermedio. A pesar de sus beneficios hemodinámicos y clínicos, el procedimiento no está exento de complicaciones, siendo los trastornos de conducción una de las más relevantes, con implicaciones pronósticas y terapéuticas significativas. Las alteraciones de la conducción post-TAVI incluyen bloqueo auriculoventricular (BAV), bloqueo de rama izquierda (BRI), bloqueo de rama derecha (BRD) y disfunción del nodo sinusal. Estos eventos pueden requerir la implantación de un marcapasos definitivo y están asociados con mayor mortalidad y rehospitalización. En este ensayo se analiza de forma integral la fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de estos trastornos, destacando el papel de la monitorización especializada y la toma de decisiones en unidades de alta complejidad como la sala de hemodinámica y la unidad de cuidados cardíacos agudos.

MATERIAL Y MÉTODO

Este trabajo se desarrolló bajo una metodología narrativa de revisión clínica crítica, estructurada conforme al formato de ensayo clínico. Se consultaron fuentes primarias y secundarias indexadas en PubMed, Medline, Embase y Scopus, priorizando artículos originales, revisiones sistemáticas, metaanálisis y guías clínicas de consenso internacional publicadas entre 2014 y 2025. Se seleccionaron artículos relevantes para cada sección del manuscrito con especial atención a estudios multicéntricos, registros nacionales e investigaciones con implicaciones prácticas en el manejo en unidades de hemodinámica y cuidados intensivos cardiológicos. La redacción y estructura se adaptó al formato de publicación biomédica siguiendo los criterios Vancouver para las citas bibliográficas.

RESULTADOS

La aparición de trastornos de conducción tras TAVI responde a múltiples mecanismos anatómicos y fisiopatológicos. La válvula aórtica se encuentra en estrecha relación con el sistema de conducción cardíaco, especialmente con el nodo AV y el haz de His, estructuras localizadas a nivel del tabique interventricular membranoso, región especialmente vulnerable durante la expansión valvular. Los dispositivos autoexpandibles, como los de la familia CoreValve™, han demostrado una mayor tasa de trastornos de conducción en comparación con las válvulas balón-expandibles, como la Edwards SAPIEN™, debido a su mayor presión radial y profundidad de implantación¹⁻³.

El BRI de nuevo diagnóstico tras TAVI tiene una incidencia del 15% al 40% y es el trastorno más frecuentemente observado. Aunque en muchos casos es transitorio, su persistencia se ha asociado con disfunción ventricular izquierda secundaria a asincronía interventricular⁴. Por su parte, el BAV completo ocurre en el 6% al 20% de los pacientes, y requiere la implantación de un marcapasos definitivo en la mayoría de los casos⁵. La presencia de BRD preexistente, calcificación del anillo aórtico en la región septal, un septo membranoso corto y una mayor profundidad de implantación (>6 mm) se han identificado como factores de riesgo independientes⁶.

En cuanto al diagnóstico, el electrocardiograma (ECG) basal es clave para identificar pacientes con alto riesgo de complicaciones post-procedimiento. El desarrollo de algoritmos de estratificación que incorporan parámetros electrocardiográficos, datos de imagen multimodal y hallazgos del procedimiento ha permitido establecer estrategias individualizadas de monitorización y tratamiento⁷. La monitorización continua mediante telemetría durante al menos 72 horas post-TAVI es estándar en la mayoría de centros. Sin embargo, ante hallazgos ambiguos o persistencia de BRI, se recomienda la realización de un estudio electrofisiológico invasivo para evaluar el intervalo HV y la probabilidad de progresión a BAV completo⁸.

El manejo terapéutico varía según la gravedad del trastorno de conducción y la evolución clínica. En presencia de BRI nuevo, sin síntomas ni disfunción ventricular, se recomienda vigilancia estrecha y reevaluación antes del alta hospitalaria. Si el paciente desarrolla síncope, pausas >3 segundos o presenta progresión a bloqueo bifascicular, se debe valorar la implantación de marcapasos definitivo⁹. Los pacientes con BAV completo persistente o intermitente tras el procedimiento requieren estimulación permanente. En este contexto, ha cobrado relevancia la estimulación fisiológica, en la región del haz de His o la estimulación del área septal izquierda, con el objetivo de preservar la sincronía ventricular y evitar la disfunción inducida por marcapasos¹⁰.

El pronóstico de los pacientes con trastornos de conducción tras TAVI depende en gran medida del tipo de alteración, su persistencia y el tratamiento implementado. Aquellos que requieren marcapasos permanente presentan mayores tasas de hospitalización por insuficiencia cardiaca y mayor mortalidad a medio plazo, especialmente si el porcentaje de estimulación ventricular supera el 40%¹¹. La asincronía ventricular inducida por marcapasos convencional puede exacerbar la disfunción ventricular izquierda, de ahí la necesidad de estrategias de estimulación fisiológica. Además, la necesidad de marcapasos implica estancias hospitalarias más prolongadas, incremento de costos y seguimiento más intensivo en la consulta ambulatoria¹².

En el entorno de la unidad de cuidados cardíacos agudos, la atención debe centrarse en la monitorización continua de la conducción, la estratificación de riesgo y la identificación precoz de progresión a bloqueo de alto grado. En muchos centros, se ha adoptado un enfoque de observación prolongada con marcapasos temporal activo y evaluación diaria de la conducción para evitar implantes innecesarios. En la sala de hemodinámica, por otro lado, el operador intervencionista debe extremar la precaución en la alineación coaxial de la válvula, la profundidad de despliegue y el control de la calcificación, ya que estos factores mecánicos influyen directamente en el riesgo de trastornos eléctricos postprocedimiento¹³.

CONCLUSIONES

Los trastornos de conducción post-TAVI representan una complicación frecuente y clínicamente relevante, con implicaciones tanto diagnósticas como terapéuticas. Su aparición se relaciona con factores anatómicos, tipo de válvula, técnica de implantación y características basales del paciente. El diagnóstico precoz mediante ECG, telemetría y estudios electrofisiológicos es clave para una toma de decisiones individualizada. La implantación de marcapasos debe basarse en criterios clínicos y electrofisiológicos precisos, evitando implantes innecesarios, pero también previniendo eventos adversos por bloqueos infravalvulares no tratados. La estimulación fisiológica emerge como estrategia prometedora para preservar la función ventricular a largo plazo. Se requiere un enfoque interdisciplinario entre cardiólogos clínicos, electrofisiólogos e intervencionistas para optimizar los resultados y reducir las complicaciones asociadas. Futuros estudios deberán centrarse en algoritmos predictivos más precisos y en técnicas de implantación que minimicen el impacto sobre el sistema de conducción.

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