Retinopatía diabética: detección precoz, manejo con láser, inyecciones intravítreas y el impacto del control glucémico

 

 

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2025.78.17.001

 

 

 

AUTORES

1. Andrea Alejandra Villavicencio Rodríguez. Médica General Universidad San Francisco de Quito, Ecuador. https://orcid.org/0009-0006-4237-3886
2. Melanie Sofía Ramirez Egas. Médico Universidad Central del Ecuador, Médico Rural en el Centro de Salud tipo B “Patutan”, Ecuador. https://orcid.org/0009-0003-9189-6147
3. Lisbeth Nicole Llamba Rojas. Médico General Escuela Superior Politécnica de Chimborazo, Médico General. Ecuador.
4. Mady Sariah Villarreal Armas. Médico General Universidad Central del Ecuador, Médico Residente Hospital San Vicente de Paul, Ecuador. https://orcid.org/0009-0001-0792-4973
5. Paulo Vicente Guerrero Carrión. Universidad Técnica Particular De Loja, Médico Rural MSP, Ecuador. https://orcid.org/0009-0009-8241-0217

 

RESUMEN

La Retinopatía Diabética (RD) representa un desafío sanitario global de primer orden, constituyendo la principal causa de ceguera irreversible en la población activa de los países industrializados. Este artículo de revisión exhaustiva analiza la fisiopatología compleja de la enfermedad, desde las vías bioquímicas del estrés oxidativo hasta la neovascularización, y evalúa críticamente las modalidades terapéuticas contemporáneas. Se examina la evolución del paradigma de tratamiento: desde la fotocoagulación láser (panfotocoagulación y focal), que busca sacrificar tejido para preservar la visión central, hasta la era de la farmacoterapia intravítrea reconstructiva con agentes anti-VEGF (Ranibizumab, Aflibercept, Bevacizumab, Faricimab) y corticoides de liberación sostenida (Dexametasona, Fluocinolona).

Se presentan tablas comparativas de eficacia farmacológica basadas en ensayos clínicos pivotales (Protocolo T, VIVID/VISTA, YOSEMITE). Asimismo, se discute el impacto crítico del control sistémico —glucémico, lipídico y tensional— fundamentado en la «memoria metabólica». Finalmente, se aborda el papel de la tecnología diagnóstica avanzada (OCT, Angio-OCT) y la inteligencia artificial en el cribado masivo, proponiendo algoritmos de manejo integrales para optimizar la carga asistencial y los resultados visuales.

PALABRAS CLAVE

Retinopatía diabética, edema macular diabético, Anti-VEGF, faricimab, panfotocoagulación, OCT, HbA1c, memoria metabólica.

ABSTRACT

Diabetic Retinopathy (DR) represents a major global public health challenge and remains the leading cause of irreversible blindness among the working-age population in industrialized countries. This comprehensive review analyzes the complex pathophysiology of the disease, ranging from oxidative stress–related biochemical pathways to retinal neovascularization, and critically evaluates current therapeutic strategies. The evolution of the treatment paradigm is examined, from laser photocoagulation (panretinal and focal), which aims to sacrifice retinal tissue to preserve central vision, to the era of reconstructive intravitreal pharmacotherapy with anti–vascular endothelial growth factor (anti-VEGF) agents (ranibizumab, aflibercept, bevacizumab, faricimab) and sustained-release corticosteroids (dexamethasone, fluocinolone acetonide).

Comparative tables of pharmacological efficacy based on pivotal clinical trials (Protocol T, VIVID/VISTA, YOSEMITE) are presented. In addition, the critical impact of systemic control—glycemic, lipid, and blood pressure—supported by the concept of “metabolic memory” is discussed. Finally, the role of advanced diagnostic technologies (optical coherence tomography [OCT], OCT angiography) and artificial intelligence in large-scale screening is addressed, proposing integrated management algorithms to optimize healthcare burden and visual outcomes.

KEY WORDS

Diabetic retinopathy, diabetic macular edema, anti-VEGF, faricimab, panretinal photocoagulation, OCT, HbA1c, metabolic memory.

INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus (DM) ha alcanzado dimensiones de pandemia no infecciosa. Según la Federación Internacional de Diabetes (IDF), se estima que la prevalencia mundial aumentará de 463 millones en 2019 a 700 millones para el año 2045¹. La Retinopatía Diabética (RD) es la complicación microvascular más específica de la diabetes, afectando aproximadamente a un tercio de todos los pacientes diabéticos, y a un tercio de estos con formas que amenazan la visión (STDR, Sight-Threatening Diabetic Retinopathy)².

La pérdida de visión en la diabetes ocurre principalmente por dos mecanismos: la Retinopatía Diabética Proliferativa (RDP), donde la isquemia retiniana induce el crecimiento de neovasos que pueden sangrar (hemorragia vítrea) o traccionar la retina (desprendimiento de retina), y el Edema Macular Diabético (EMD), que implica la acumulación de líquido en la fóvea debido a la ruptura de la barrera hematorretiniana (BHR). El EMD es la causa más común de discapacidad visual moderada en pacientes diabéticos³.

Históricamente, el tratamiento se limitaba al control metabólico y la fotocoagulación con láser, una terapia destructiva diseñada para detener la progresión a costa de reducir el campo visual. Sin embargo, el descubrimiento del Factor de Crecimiento Endotelial Vascular (VEGF) como el principal mediador de la permeabilidad y angiogénesis intraocular marcó un punto de inflexión, inaugurando la era de las inyecciones intravítreas. Este artículo revisa la evidencia actual para guiar la práctica clínica en un entorno de rápidas innovaciones tecnológicas.

Fisiopatología Molecular: Bases para el Tratamiento:

Comprender la RD requiere profundizar más allá de la hiperglucemia. La toxicidad de la glucosa activa cuatro vías bioquímicas principales que dañan el endotelio capilar y los pericitos (células de soporte):

1. Vía de los Polioles: La conversión de glucosa a sorbitol consume NADPH, reduciendo la disponibilidad de glutatión (un antioxidante clave), lo que incrementa el estrés oxidativo.
2. Productos Finales de Glicación Avanzada (AGEs): Modifican proteínas estructurales y activan receptores proinflamatorios (RAGE), dañando la pared vascular.
3. Vía de la Proteína Quinasa C (PKC): Su activación aumenta la permeabilidad vascular y la coagulación.
4. Vía de las Hexosaminas: Contribuye a la resistencia a la insulina y al daño vascular.

 

Estas vías convergen en un estado de hipoxia crónica e inflamación de bajo grado. La retina hipóxica responde sobreexpresando factores pro-angiogénicos, siendo el más potente el VEGF-A, y citoquinas inflamatorias como la Interleuquina-6 (IL-6) y la Angiopoyetina-2 (Ang-2). Los tratamientos actuales están diseñados específicamente para bloquear estas moléculas⁴.

Método

Se realizó una revisión bibliográfica estructurada. Se consultaron las bases de datos PubMed/MEDLINE, Embase, Cochrane Library y Web of Science.

• Criterios de inclusión: Ensayos Clínicos Aleatorizados (ECA) fase III, metaanálisis, revisiones sistemáticas y guías de práctica clínica (AAO, EURETINA, ICO) publicadas entre 2000 y 2024.
• Términos de búsqueda: Combinaciones booleanas de «Diabetic Retinopathy», «Macular Edema», «Anti-VEGF agents», «Laser Photocoagulation», «Faricimab», «Artificial Intelligence».
• Selección: Se priorizaron estudios con seguimiento mayor a 12 meses y tamaños muestrales superiores a 100 pacientes (ej. Protocolo T, VIVID/VISTA, READ-2, BOLT, RESTORE).

 

RESULTADOS Y DESARROLLO

Clasificación Clínica y Epidemiología:

Para estandarizar el manejo, es crucial utilizar la clasificación internacional clínica de la RD.

Tabla 1. Clasificación Internacional de la Retinopatía Diabética (AAO/ICO), véase en anexos.

El Pilar Sistémico: Control Metabólico:

El manejo oftalmológico es paliativo si no se controla la causa subyacente.

Control Glucémico e Hipertensivo: El estudio United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) demostró que por cada reducción del 1% en la HbA1c, el riesgo de complicaciones microvasculares disminuye un 37%⁵. En la DM tipo 1, el DCCT estableció que el tratamiento intensivo reduce el riesgo de desarrollar retinopatía en un 76%⁶. El control de la presión arterial es igualmente crítico, el estudio UKPDS también mostró que el control estricto de la TA (objetivo <144/82 mmHg en aquel entonces, hoy <130/80 mmHg) redujo significativamente la necesidad de fotocoagulación retiniana⁷.

Control Lipídico (El rol del Fenofibrato): El estudio FIELD y el estudio ACCORD-Eye aportaron datos sorprendentes. El uso de Fenofibrato (un agonista PPAR-alpha) redujo la necesidad de tratamiento láser para la RD en un 31-40%, independientemente de sus efectos sobre los niveles de lípidos. Esto sugiere un efecto neuroprotector y antiinflamatorio directo en la retina⁸. Actualmente, se recomienda considerar fenofibrato en pacientes con RDNP moderada-severa, incluso con lípidos normales.

Detección Precoz y Tecnología Diagnóstica

La detección temprana cambia el pronóstico. La implementación de cámaras de fondo de ojo no midriáticas en centros de atención primaria ha demostrado ser costo-efectiva.

Inteligencia Artificial (IA): La IA ha superado la fase experimental. Sistemas autónomos como IDx-DR o EyeArt analizan retinografías y proporcionan un resultado binario («Referir» o «No Referir») sin intervención humana. Metaanálisis recientes sitúan su sensibilidad por encima del 90%, superior a la de oftalmólogos generales no especialistas en retina⁹.

Biomarcadores en OCT (Tomografía de Coherencia Óptica): La OCT no solo mide el grosor de la retina. Hoy evaluamos biomarcadores de pronóstico visual:

• DRIL (Disorganization of Retinal Inner Layers): La desorganización de las capas internas predice una mala recuperación visual, incluso si el edema se resuelve.
• Disrupción de la Elipsoide: El daño en la capa de fotorreceptores indica daño irreversible.
• Puntos Hiperreflectivos: Signos de inflamación activa (agregados de microglía), sugiriendo que el paciente podría responder mejor a corticoides que a anti-VEGF¹⁰.

 

Fotocoagulación con Láser: Indicaciones Precisas

El láser ya no es la panacea, pero sigue siendo vital.

• Panfotocoagulación (PFC): Sigue siendo el tratamiento de elección («Gold Standard») para la RDP en sistemas de salud pública o pacientes con adherencia irregular. Al destruir la retina periférica hipóxica, se reduce la carga de VEGF de forma permanente.
• Láser Focal/Rejilla: Ha sido reemplazado casi totalmente por los anti-VEGF para el edema macular central, pero mantiene utilidad en edemas extrafoveales (lejos del centro) para reducir la carga de inyecciones.
• Láser Micropulsado (Sub-umbral): Una técnica moderna que fragmenta la energía láser, estimulando el epitelio pigmentario sin causar quemaduras visibles ni escotomas (puntos ciegos). Útil en casos de edema macular crónico y resistente¹¹.

 

Farmacoterapia Intravítrea: El Estándar Actual:

El tratamiento de primera línea para el EMD con afectación central son las inyecciones intravítreas.

Agentes Anti-VEGF: Existen diferencias farmacocinéticas y económicas clave entre los agentes disponibles.

Tabla 2. Comparación de Agentes Anti-VEGF y Nuevas Moléculas, véase en anexos.

Evidencia Clínica Pivotante:

• Protocolo T (DRCR.net): Comparó Bevacizumab, Ranibizumab y Aflibercept. Conclusión: En ojos con visión inicial 20/40 o mejor, los tres son iguales. En ojos con visión 20/50 o peor, Aflibercept es superior al año de tratamiento¹².
• Estudios YOSEMITE/RHINE: Evaluaron Faricimab vs Aflibercept. Demostraron que Faricimab logra resultados visuales equivalentes pero con una durabilidad significativamente mayor, reduciendo el número de inyecciones necesarias¹³.

 

Corticoides Intravítreos: El implante de Dexametasona (Ozurdex) y Fluocinolona (Iluvien) son opciones de segunda línea.

• Indicaciones: Pacientes pseudofáquicos (operados de catarata), pacientes con historia cardiovascular reciente (ictus/infarto) donde los anti-VEGF tienen riesgo teórico, y no respondedores a anti-VEGF.
• Efectos Adversos: Catarata (casi 100% de progresión) e Hipertensión Ocular (requiere manejo con gotas en 30% de casos)¹⁴.

 

Estrategias de Tratamiento y Carga Asistencial:

El éxito del tratamiento depende de la pauta de administración. No basta con inyectar, hay que saber cuándo.

• Régimen Mensual: Máxima visión, pero insostenible a largo plazo.
• Pro Re Nata (PRN): Inyectar solo si hay edema. Requiere visitas mensuales de control. Alto riesgo de recurrencia.
• Treat and Extend (T&E): «Tratar y Extender». Se inyecta en cada visita. Si la mácula está seca, se extiende el tiempo hasta la próxima cita (ej. de 4 a 6 semanas, luego a 8, etc.). Es el régimen proactivo preferido mundialmente porque previene la recurrencia y reduce las visitas totales¹⁵.

 

DISCUSIÓN

El manejo de la RD ha transitado de una estrategia «destructiva» (láser) a una «reconstructiva» (fármacos), pero esto conlleva una carga socioeconómica masiva.

La Brecha entre Ensayos y Realidad: Estudios de «vida real» muestran que los pacientes ganan menos letras de visión que en los ensayos clínicos. La causa principal es el sub-tratamiento. En el primer año del ensayo Protocolo T, los pacientes recibieron una media de 9-10 inyecciones. En la práctica real, las bases de datos muestran promedios de 4 a 5 inyecciones¹⁶. Factores como el costo, la ansiedad del paciente, la dependencia de cuidadores y la saturación hospitalaria limitan la adherencia.

Controversia Láser vs. Inyecciones en RDP: El Protocolo S demostró que el Ranibizumab es una alternativa viable a la Panfotocoagulación para la RDP, con beneficios en el campo visual y menos edema macular. Sin embargo, el riesgo de pérdida de seguimiento es catastrófico en el grupo de inyecciones. Si un paciente con láser pierde sus citas, su retina está cicatrizada y protegida. Si un paciente con inyecciones pierde sus citas, el efecto del fármaco desaparece en semanas, provocando un rebote masivo de neovasos, hemorragia vítrea y posible glaucoma neovascular. Por tanto, el láser sigue siendo preferible en pacientes con adherencia dudosa¹⁷.

Nuevas Fronteras Terapéuticas: La investigación se centra en la durabilidad.

1. Sistemas de Puerto (PDS): Implantes recargables que liberan fármaco continuamente.
2. Terapia Génica: Vectores virales que hacen que las propias células de la retina produzcan moléculas anti-VEGF, buscando una «cura» de una sola inyección (actualmente en fases experimentales avanzadas).
3. Fármacos Orales: Inhibidores de la permeabilidad vascular vía oral para complementar el tratamiento local.

 

CONCLUSIONES

1. Interdisciplinariedad: El oftalmólogo es la última línea de defensa, pero el endocrinólogo y el médico de atención primaria son la primera. Un control de HbA1c < 7%, presión arterial y lípidos es insustituible.
2. Cribado Tecnológico: La telemedicina con cámaras no midriáticas e Inteligencia Artificial debe ser el estándar para alcanzar a la población diabética no diagnosticada.
3. Personalización del Tratamiento:
   • Para EMD con buena visión: Observación o Bevacizumab/Anti-VEGF de bajo costo.
   • Para EMD con mala visión: Aflibercept o Faricimab son superiores.
   • Para RDP: El láser (PFC) es más seguro a largo plazo en pacientes con riesgo de abandono, los anti-VEGF ofrecen mejores resultados funcionales en pacientes cumplidores.
4. Innovación Farmacológica: La introducción de fármacos biespecíficos (Faricimab) y regímenes Treat and Extend son claves para reducir la carga de inyecciones sin comprometer la visión.
5. Educación al Paciente: Es vital comunicar que la RD es crónica y que el tratamiento con inyecciones puede durar años. La adherencia es el factor pronóstico más importante modificable.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Saeedi P, Petersohn I, Salpea P, et al. Global and regional diabetes prevalence estimates for 2019 and projections for 2030 and 2045: Results from the International Diabetes Federation Diabetes Atlas. Diabetes Res Clin Pract. 2019,157:107843.
2. Yau JW, Rogers SL, Kawasaki R, et al. Global prevalence and major risk factors of diabetic retinopathy. Diabetes Care. 2012,35(3):556-564.
3. Schmidt-Erfurth U, Garcia-Arumi J, Bandello F, et al. Guidelines for the Management of Diabetic Macular Edema by the European Society of Retina Specialists (EURETINA). Ophthalmologica. 2017,237(4):185-222.
4. Antonetti DA, Silva PS, Stitt AW. Current understanding of the molecular and cellular pathology of diabetic retinopathy. Nat Rev Endocrinol. 2021,17(4):195-206.
5. Stratton IM, Kohner EM, Aldington SJ, et al. UKPDS 50: Risk factors for incidence and progression of retinopathy in Type II diabetes over 6 years from diagnosis. Diabetologia. 2001,44(2):156-163.
6. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1993,329(14):977-986.
7. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ. 1998,317(7160):703-713.
8. The ACCORD Study Group and ACCORD Eye Study Group. Effects of Medical Therapies on Retinopathy Progression in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2010,363:233-244.
9. Abramoff MD, Lavin PT, Birch M, et al. Pivotal trial of an autonomous AI-based diagnostic system for detection of diabetic retinopathy in primary care offices. NPJ Digit Med. 2018,1:39.
10. Sun JK, Lin MM, Lammer J, et al. Disorganization of the Retinal Inner Layers as a Predictor of Visual Acuity in Eyes With Center-Involved Diabetic Macular Edema. JAMA Ophthalmol. 2014,132(11):1309-1316.
11. Luttrull JK, Dorin G. Subthreshold diode micropulse laser photocoagulation (SDM) as invisible retinal phototherapy for diabetic macular edema: a review. Curr Diabetes Rev. 2012,8(4):274-284.
12. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network, Wells JA, Glassman AR, Ayala AR, et al. Aflibercept, bevacizumab, or ranibizumab for diabetic macular edema. N Engl J Med. 2015,372(13):1193-1203.
13. Heier JS, Khanani AM, Quezada Ruiz C, et al. Efficacy, safety, and durability of faricimab for diabetic macular edema: one-year results from the phase 3 YOSEMITE and RHINE trials. Lancet. 2022,399(10326):741-755.
14. Boyer DS, Yoon YH, Belfort R Jr, et al. Three-year, randomized, sham-controlled trial of dexamethasone intravitreal implant in patients with diabetic macular edema. Ophthalmology. 2014,121(10):1904-1914.
15. Freund KB, Korobelnik JF, Devenyi R, et al. Treat-and-extend regimens with anti-VEGF agents in retinal diseases: a literature review and consensus recommendations. Retina. 2015,35(8):1489-1506.
16. Ciulla TA, Pollack JS, Williams DF. Visual acuity outcomes and anti-vascular endothelial growth factor therapy intensity in diabetic macular edema: a real-world analysis of 28 658 patient eyes. Br J Ophthalmol. 2021,105(2):216-221.
17. Writing Committee for the Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Panretinal Photocoagulation vs Intravitreal Ranibizumab for Proliferative Diabetic Retinopathy: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015,314(20):2137-2146.

 

ANEXOS

Tabla 1. Clasificación Internacional de la Retinopatía Diabética (AAO/ICO):

Estadio	Hallazgos Oftalmoscópicos	Manejo Sugerido
Sin Retinopatía	Ausencia de anomalías.	Revisión anual.
RD No Proliferativa (RDNP) Leve	Sólo microaneurismas.	Revisión cada 12 meses.
RDNP Moderada	Más que leve, pero menos que severa (microaneurismas, hemorragias, exudados).	Revisión cada 6-12 meses.
RDNP Severa	Regla 4-2-1: Hemorragias en 4 cuadrantes, O arrosariamiento venoso en 2 cuadrantes, O AMIR (Anomalías Microvasculares Intraretinianas) en 1 cuadrante.	Revisión cada 2-4 meses. Considerar anti-VEGF o Láser si mal seguimiento.
RD Proliferativa (RDP)	Neovascularización en disco óptico o retina, o Hemorragia vítrea/prerretiniana.	Tratamiento Urgente: Panfotocoagulación o Anti-VEGF.

 

Tabla 2. Comparación de Agentes Anti-VEGF y Nuevas Moléculas:

Fármaco	Molécula	Mecanismo	Vida Media Intravítrea	Comentarios
Bevacizumab (Avastin)	Anticuerpo monoclonal completo	Anti-VEGF-A (todas las isoformas)	~7-10 días	Uso off-label. Bajo costo. Primera línea en sistemas públicos.
Ranibizumab (Lucentis)	Fragmento de anticuerpo (Fab)	Anti-VEGF-A	~3-4 días	Alta afinidad, penetración rápida. Aprobado por FDA/EMA.
Aflibercept (Eylea)	Proteína de fusión recombinante	«Trampa» de VEGF-A, VEGF-B y PGF	~18 días	Mayor duración y afinidad que Ranibizumab. Superior en visiones bajas (Protocolo T).
Faricimab (Vabysmo)	Anticuerpo Biespecífico	Anti-VEGF-A + Anti-Angiopoyetina-2	Prolongada	Doble mecanismo. Permite intervalos de hasta 16 semanas. Reduce inflamación y fuga vascular.