Medicina

Alteración hepática en un paciente con hipotiroridismo

13 octubre 2024

AUTORES

Andrea Yuba Francia. Médico Interno Residente en Medicina de Familia. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Javier Yuba Francia. Enfermero en Hospital Ernest Lluch Martín. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Daniel Joaquín Aladren Gonzalvo. Facultativo Especialista de Área en Nefrología. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Arancha Ayete Andreu. Facultativo Especialista de área en Oncología radioterápica. Hospital universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Adriana Escrivá Mayoral. Médico Interno Residente en Medicina de Familia. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Natalia Canales Barrón. Médico Interno Residente en Medicina de Familia. Hospital Clínico “Lozano Blesa”. Zaragoza. España.

RESUMEN

La hepatitis autoinmune es una enfermedad inflamatoria crónica del hígado que afecta predominantemente a mujeres y puede iniciarse a cualquier edad. Se caracteriza por autoanticuerpos circulantes y niveles elevados de globulina sérica. La enfermedad puede comenzar como hepatitis aguda y avanzar a hepatitis crónica y cirrosis.

La presentación clínica es variada, desde asintomática hasta síntomas graves o insuficiencia hepática aguda. El diagnóstico se basa en hallazgos serológicos e histológicos, así como en la exclusión de otras enfermedades hepáticas. En adultos con síntomas compatibles, se realizan pruebas de anticuerpos como ANA, ASMA, AMA, anti-LKM-1 y niveles de IgG o gammaglobulina. Si estos son negativos, se buscan anticuerpos adicionales como anti-SLA/LP y anti-actina. La biopsia hepática es preferible para confirmar el diagnóstico y guiar el tratamiento, especialmente en casos con hallazgos atípicos o autoanticuerpos negativos. El tratamiento inicial típicamente incluye glucocorticoides, con o sin azatioprina o 6-mercaptopurina.

PALABRAS CLAVE

Hepatitis, hipotiroidismo, autoinmune.

ABSTRACT

Autoimmune hepatitis is a chronic liver inflammation disease that predominantly affects women and can begin at any age. It is characterized by circulating autoantibodies and elevated serum globulins. The disease may start as acute hepatitis and progress to chronic hepatitis and cirrhosis. Clinical presentation varies widely, from asymptomatic cases to severe symptoms or acute liver failure. Diagnosis relies on serological and histological findings and excludes other liver diseases. In adults with compatible symptoms, tests for antibodies such as ANA, ASMA, AMA, anti-LKM-1, and levels of IgG or gammaglobulin are performed. If these are negative, additional antibodies like anti-SLA/LP and anti-actin are tested. Liver biopsy is preferred to confirm diagnosis and guide treatment, especially in cases with atypical findings or negative autoantibodies. Initial treatment typically includes glucocorticoids, with or without azathioprine or 6-mercaptopurine, as detailed in specific guidelines.

KEY WORDS

Hepatitis, hypothyroidism, autoimmune.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 56 años, con antecedentes de hipotiroidismo autoinmune y dislipemia en tratamiento con rosuvastatina. Acude por astenia generalizada más plenitud postprandial. Además, refiere pérdida 6 kg en el último año y ausencia de deposición de 5 días evolución con emisión de gases conservada. Afebril en todo momento. Niega consumo de tóxicos. No alcohol. Tampoco refiere consumir productos de herboristería ni dietéticos. No antibioterapia previa. No cambios de medicación.

En la exploración Glasgow 15 no presenta encefalopatía. Piel: Tibia, elástica, hidratada. Llenado capilar <2 segundos. No ictericia. Auscultación cardiaca: Ruidos rítmicos, no soplos. Auscultación pulmonar: Normoventilación. Abdomen blando y depresible, leve dolor a la palpación profunda en hipogastrio, no masas. No hepatomegalia. Ruidos hidroaéreos presentes.

Se solicita analítica de sangre donde destaca alteración del perfil hepático (Bilirrubina total 2.5, AST (aspartato aminotransferasa) 1044 ALT (alanino aminotransferasa) 2487, GGT (gammaglutamil transferasa) 272, FA (fosfatasa alcalina) 204). Revisando antiguas analíticas del paciente se observa alteración del perfil hepático desde julio 2021 a expensas de citolisis (AST 147 ALT 322 GGT/FA normales). No se ha realizado estudio etiológico hasta el momento.

Dado la alteración del perfil hepático se decide ingreso en el servicio de digestivo. Donde destaca en las diferentes pruebas alteración de la coagulación, IgG elevada con restos de Igs normales. Patrón de celiaquía normal. Serologías de hepatitis negativos.

En ecografía abdominal leve dilatación de la vía biliar intrahepática, sin identificar causa mediante esta técnica. Dado el síndrome constitucional se realizó una tomografía computarizada abdominal con resultado de hígado de tamaño, morfología y densidad normal. Granulomas calcificados milimétricos en segmento VI. Vesícula acodada, sin contenido denso. Prominencia de la vía biliar intrahepática. Colédoco extrapancreático de difícil valoración sin identificar causas obstructivas mediante esta técnica de imagen. Colédoco intrapancreático de calibre normal. Páncreas, bazo y glándulas suprarrenales sin hallazgos significativos

Dada persistencia de hipertransaminasemia y de coagulopatía se realiza biopsia hepática ecodirigida donde se observa Hepatitis periportal con afectación lobulillar (lesión de interfase), con actividad inflamatoria moderada y fibrosis periportal. Hallazgos histológicos compatibles con etiología autoinmune: CD38 (plasmáticas): +++/++++ IgG: se observan hasta 85/campo de gran aumento.

Se inicia corticoterapia sistémica con metil-prenisolona a dosis de 1 mg/kg iv. La biopsia hepática confirma la sospecha de hepatitis autoinmune. Tras el inicio del tratamiento se evidencia mejoría del perfil hepático, así como de la coagulopatía, permitiendo el paso a prednisona vía oral.

Ante el buen estado general, se decide alta a domicilio con pauta descendente de corticoides y citación en consultas externas de hepatología.

DISCUSIÓN

La hepatitis autoinmune es una patología inflamatoria crónica del hígado, caracterizada por la presencia de autoanticuerpos circulantes y niveles elevados de globulinas séricas. Esta enfermedad puede iniciar como una hepatitis aguda y evolucionar hacia una afección hepática crónica, con el riesgo de progresar a cirrosis¹.

Puede manifestarse en individuos de todas las edades y grupos étnicos, aunque presenta una mayor prevalencia en mujeres. En Europa, la incidencia anual varía entre 0,9 y 2 casos por cada 100.000 habitantes, mientras que la prevalencia se sitúa entre 11 y 25 por cada 100.000 habitantes².

Aunque la enfermedad puede aparecer en cualquier etapa de la vida, su presentación tiene un patrón bimodal, con un primer pico en la segunda década de vida y un segundo pico entre la quinta y sexta décadas³.

Los pacientes con hepatitis autoinmune a menudo presentan trastornos extrahepáticos que pueden ser de naturaleza autoinmune. Algunos de los trastornos autoinmunes que se asocian frecuentemente incluyen la tiroiditis autoinmune, la artritis reumatoide, la diabetes mellitus tipo 1, la colitis ulcerosa, la enfermedad celíaca y el lupus eritematoso sistémico⁴.

En la hepatitis autoinmune aguda, las aminotransferasas (ALT y AST) pueden elevarse de 10 a 20 veces sobre el límite normal, con una relación fosfatasa alcalina/AST o ALT inferior a 1:5. En casos crónicos o con cirrosis, las elevaciones son menores (1,5 a 5 veces), y la relación se aproxima a 1:2. Además, es común observar una elevación de la inmunoglobulina G (IgG), aunque los niveles de IgA e IgM suelen ser normales⁵.

En hepatitis autoinmune, los autoanticuerpos más comunes incluyen los anticuerpos antinucleares (ANA), que suelen estar presentes en títulos de 1:80 a 1:100 o más, y los anticuerpos antimúsculo liso (ASMA), más específicos para la enfermedad, particularmente en títulos de 1:80 o más. Los anticuerpos antiactina (AAA) son muy específicos para la hepatitis autoinmune tipo 1 y a veces reemplazan a los ASMA en los perfiles de autoanticuerpos. Los anticuerpos anti-SLA/LP se encuentran en el 10-30% de los pacientes con hepatitis autoinmune tipo 1. Los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (p-ANCA) pueden estar presentes en el 65% de los casos y se asocian con un patrón atípico en inmunofluorescencia. Los anticuerpos antimitocondriales (AMA) aparecen en un 8-12% de los pacientes y están relacionados con variantes de la enfermedad. También pueden encontrarse anticuerpos anti-ADN, asociados con lupus, en hepatitis autoinmune tipos 1 y 2. Los anticuerpos anti-LKM-1 y anti-LKM-3 son más comunes en la hepatitis autoinmune tipo 2, mientras que el anticuerpo anticitosol hepático-1 (ALC-1) es un marcador para la misma variante y generalmente se presenta junto con anti-LKM-1^6,7.

La hepatitis autoinmune exhibe una amplia variedad de fenotipos clínicos, lo que la convierte en un elemento clave a considerar en el diagnóstico diferencial de pacientes que presentan alteraciones en las pruebas bioquímicas hepáticas, hepatitis aguda, cirrosis o insuficiencia hepática aguda. Esta patología puede manifestarse tanto en forma aguda como crónica, y su curso clínico puede ser fluctuante. No obstante, también existen casos en los que los pacientes permanecen asintomáticos. En los casos más graves, los pacientes pueden experimentar síntomas significativos y, en ocasiones, debilitantes, como anorexia, fatiga y pérdida de peso. Es importante destacar que pueden presentarse largos períodos de enfermedad subclínica, ya sea antes o después de la manifestación clínica inicial^8,9.

Histológicamente, la hepatitis autoinmune se distingue por un infiltrado de células mononucleares, principalmente linfoplasmocíticas, en la zona portal, que puede extenderse al lobulillo hepático. Se observa lesión periportal o necrosis de interfase, respetando el árbol biliar, pero afectando el lobulillo. Los cambios en los conductos biliares, como colangitis destructiva y lesión ductal, están presentes en más del 80% de los pacientes. Los granulomas son raros y pueden sugerir otros diagnósticos. La fibrosis, que a menudo progresa a cirrosis, es común y se manifiesta como puentes fibrosos entre áreas portal y central¹⁰.

La hepatitis autoinmune se diagnostica por exclusión y requiere un enfoque gradual. El diagnóstico se basa en los hallazgos serológicos e histológicos característicos y en la exclusión de otras formas de enfermedad hepática crónica. Inicialmente, se evalúan los siguientes marcadores serológicos en adultos con elevaciones de aminotransferasas: anticuerpos antinucleares (ANA), antimúsculo liso (ASMA), anti-microsomales de hígado y riñón-1 (anti-LKM-1), anticuerpo antimitocondrial (AMA) y niveles de IgG o gammaglobulina. Si estos resultados son negativos, se buscan autoanticuerpos adicionales como anticuerpo anticitosol hepático 1 (ALC-1), anti-SLA/LP y p-ANCA. La colangiopancreatografía por resonancia magnética se realiza para excluir colangitis esclerosante primaria en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal o signos de colestasis. La biopsia hepática no siempre es necesaria si el diagnóstico es claro basado en características clínicas y autoanticuerpos positivos, pero se recomienda para confirmar el diagnóstico y guiar el tratamiento en casos atípicos o con hallazgos mínimos¹¹.

El diagnóstico diferencial de la hepatitis autoinmune incluye varias condiciones con hepatitis aguda o inflamación crónica¹²:

Otras enfermedades hepáticas autoinmunes: La distinción entre hepatitis autoinmune y colangitis biliar primaria se basa en la presencia de anticuerpos antimítocondriales (AMA) y características histológicas, como la fibrosis periductular en la colangitis biliar primaria. Los síndromes de superposición, como la colangitis esclerosante primaria, se diferencian mediante estudios de imagen.
Hepatitis virales: La hepatitis autoinmune debe diferenciarse de la hepatitis viral aguda y crónica mediante pruebas específicas de ARN viral para descartar infecciones virales.
Lesión hepática inducida por fármacos (DILI): Se diferencia histológicamente mediante la presencia de neutrófilos portales, que son más comunes en DILI.
Esteatohepatitis no alcohólica: Se distingue por la ausencia de autoanticuerpos específicos de hepatitis autoinmune y por hallazgos histológicos como infiltración grasa y fibrosis central.
Enfermedad hepática asociada al lupus eritematoso sistémico (LES): Se diferencia por la presencia de anticuerpos específicos de hepatitis autoinmune, como ASMA y AMA, que rara vez están presentes en LES.
Insuficiencia hepática aguda: Los autoanticuerpos no son suficientes para establecer hepatitis autoinmune como causa.
Sobrecarga de hierro: Se descarta mediante pruebas genéticas para hemocromatosis y evaluación del contenido de hierro hepático.

El tratamiento inicial de la hepatitis autoinmune generalmente consiste en un glucocorticoide, que puede combinarse con azatioprina o 6-mercaptopurina^13,14.

BIBLIOGRAFÍA