Úlcera arterial. Artículo monográfico

AUTORES

1. Víctor Gracia Alonso. Graduado en Enfermería. Enfermero de Atención Continuada en el Servicio Aragonés de Salud, Centro de Salud Muniesa (Teruel), España.
2. M. Inmaculada Muniesa Navarro. Enfermera Especialista en Familiar y Comunitaria. Enfermera de Atención Primaria en el Servicio Aragonés de Salud, Centro de Salud Muniesa (Teruel), España.
3. Marta Pastor Sanz. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Máster en Salud Pública por la Universidad de Zaragoza. Centro de Salud María de Huerva, Zaragoza, España.
4. Óscar Fernández Alquezar. Graduado en Enfermería. Graduado en Fisioterapia. Enfermero en Urgencias y Emergencias de la Gerencia 061 Aragón, España.
5. Alberto Salesa Albalate. Enfermero Especialista en Familiar y Comunitaria. Enfermero de Atención Primaria en el Servicio Aragonés de Salud, Centro de Salud Muniesa (Teruel), España.
6. Lorena Chaves Bermejo. Graduada en Enfermería. Enfermera de Atención Continuada en el Servicio Aragonés de Salud, Centro de Salud Muniesa (Teruel), España.

RESUMEN

La úlcera arterial es una lesión crónica del miembro inferior causada por isquemia asociada a enfermedad arterial periférica. Su diagnóstico y manejo requieren un enfoque multidisciplinario, que integra evaluación vascular, tratamiento local de la herida, optimización de factores de riesgo y, cuando es necesario, revascularización. La identificación precoz de la isquemia y la diferenciación de otras etiologías de úlceras son fundamentales para prevenir complicaciones graves, incluyendo la pérdida de la extremidad. Este artículo revisa fisiopatología, presentación clínica, métodos diagnósticos, estrategias terapéuticas y pronóstico de las úlceras arteriales.

PALABRAS CLAVE

Úlcera, arterial.

ABSTRACT

An arterial ulcer is a chronic lesion of the lower limb caused by ischemia associated with peripheral arterial disease. Its diagnosis and management require a multidisciplinary approach that integrates vascular assessment, local wound care, optimization of risk factors, and, when necessary, revascularization. Early identification of ischemia and differentiation from other ulcer etiologies are essential to prevent serious complications, including limb loss. This article reviews the pathophysiology, clinical presentation, diagnostic methods, therapeutic strategies, and prognosis of arterial ulcers.

KEY WORDS

Ulcer, arterial.

DESARROLLO DEL TEMA

Las úlceras arteriales representan un desafío clínico relevante debido a su elevada morbilidad y su tendencia a evolucionar hacia isquemia crítica y amputación si no se tratan oportunamente. Se desarrollan principalmente en pacientes con enfermedad arterial periférica avanzada y factores de riesgo cardiovascular, como tabaquismo, diabetes, hipertensión y dislipemia^1,2. A diferencia de las úlceras venosas o neuropáticas, las úlceras arteriales presentan características clínicas y fisiopatológicas propias que determinan un manejo específico. El presente artículo sintetiza la evidencia actual sobre fisiopatología, diagnóstico, tratamiento y pronóstico, integrando referencias recientes y guías internacionales^1–4.

1. Definición y epidemiología:

La úlcera arterial del miembro inferior es la pérdida de continuidad de la piel y tejidos subyacentes provocada por hipoperfusión tisular crónica. Generalmente se localiza en regiones distales, como dedos, borde lateral del pie y maléolos, áreas con menor perfusión colateral^1,2. Su prevalencia aumenta con la edad y la presencia de factores de riesgo cardiovascular. En Europa y Estados Unidos, entre el 10 y el 20% de los pacientes con enfermedad arterial periférica desarrollan úlceras isquémicas, y la diabetes incrementa significativamente la incidencia^1,3.

2. Fisiopatología:

El origen de las úlceras arteriales se relaciona con la reducción crónica del flujo sanguíneo debido a aterosclerosis oclusiva, embolismos o vasculopatías inflamatorias. La disminución de perfusión provoca hipoxia tisular, alteración de la síntesis de colágeno, disminución de fibroblastos funcionales y necrosis progresiva del tejido^1,2. La hipoxia también altera la respuesta inflamatoria y compromete la formación de tejido de granulación, dificultando la cicatrización³. En pacientes diabéticos, la combinación de neuropatía y microangiopatía agrava la lesión, pudiendo generar úlceras mixtas (arteriales y neuropáticas), con mayor riesgo de infección y gangrena^2,3.

3. Manifestaciones clínicas:

• Las úlceras arteriales presentan características típicas que permiten diferenciarse de otros tipos:
• Localización distal y sobre prominencias óseas.
• Bordes definidos, a menudo en sacabocados.
• Fondo de la úlcera pálido, necrótico o con tejido desvitalizado.
• Escaso exudado, a diferencia de las úlceras venosas.
• Dolor intenso, especialmente nocturno o en reposo, que se alivia al descender el pie por debajo del nivel del corazón.
• Signos de mala perfusión: piel fría, pérdida de vello, uñas engrosadas, pulsos distales disminuidos o ausentes^1,3.
• La presencia de infección secundaria puede modificar la apariencia, generando exudado purulento, eritema y mal olor, lo que requiere intervención urgente⁴.

4. Evaluación diagnóstica:

El diagnóstico de úlcera arterial combina exploración clínica y pruebas instrumentales:

4.1 Evaluación clínica:

La palpación de pulsos periféricos (pedio, tibial posterior) es fundamental. El índice tobillo-brazo (ITB) es la prueba inicial de cribado; valores ≤0.9 indican enfermedad arterial periférica y ≤0.5 sugieren isquemia crítica^1,2. En pacientes con diabetes o calcificación medial, el ITB puede ser falso normal, por lo que se recomienda complementar con presiones transcutáneas de oxígeno o índice dedo-brazo^2,4.

4.2 Estudios por imagen:

• Ecografía dúplex: evalúa flujo y localiza estenosis u oclusiones.
• Angiografía por tomografía computarizada, resonancia magnética o arteriografía convencional: permite planificación de revascularización en casos de isquemia crítica^1,3.

Estas evaluaciones determinan la viabilidad del tejido distal y guían decisiones terapéuticas, incluyendo la revascularización^2,4.

5. Diagnóstico diferencial:

Las úlceras arteriales deben diferenciarse de las úlceras venosas, neuropáticas y mixtas. Las úlceras venosas se localizan principalmente en región perimaleolar medial, con exudado abundante y bordes irregulares; las neuropáticas aparecen en puntos de presión plantar, con escaso dolor y pérdida de sensibilidad^2,3. Las úlceras mixtas requieren un enfoque individualizado para optimizar el tratamiento y prevenir complicaciones.

6. Tratamiento:

6.1 Optimización de factores de riesgo:

Controlar factores de riesgo cardiovascular es imprescindible: cesación del tabaquismo, control glucémico, tratamiento de hipertensión y dislipemia, y terapia antitrombótica cuando procede^1,2. La optimización de la perfusión sistémica mejora la cicatrización y la tolerancia a procedimientos invasivos³.

6.2 Manejo local de la herida

• Desbridamiento selectivo del tejido necrótico, considerando la gravedad de la isquemia.
• Elección de apósitos que mantengan humedad sin comprometer perfusión.
• Prevención de infección mediante limpieza y antibióticos dirigidos cuando corresponde⁴.
• Se recomienda evitar compresión fuerte, que es útil en úlceras venosas pero contraindicada en lesiones puramente arteriales².

6.3 Revascularización:

La revascularización es esencial para restaurar el flujo arterial y permitir la cicatrización en úlceras isquémicas graves. Se puede realizar mediante:

• Intervención endovascular: angioplastia con o sin stent.
• Cirugía de bypass: cuando la anatomía o la calidad de los vasos distales lo indican.

La elección depende de la anatomía arterial, comorbilidades del paciente y viabilidad distal del tejido^1,3,4.

7. Manejo de la infección:

La infección secundaria agrava la isquemia y puede conducir a gangrena. Se recomienda tomar cultivos, iniciar antibioterapia dirigida y, en casos graves, desbridamiento quirúrgico urgente, coordinando con equipos de cirugía vascular⁴.

8. Pronóstico:

Sin intervención adecuada, las úlceras arteriales tienen alto riesgo de progresión a gangrena y amputación. La revascularización temprana, junto con manejo local adecuado y control de factores de riesgo, aumenta significativamente la tasa de cicatrización y reduce complicaciones^1,2.

9. Recomendaciones prácticas:

1. Sospechar úlcera arterial en lesiones distales, dolorosas y con pulso disminuido.
2. Evaluar ITB y, si es dudoso, presiones digitales o transcutáneas de oxígeno^1,2.
3. Evitar compresión fuerte en lesiones arteriales.
4. Valorar revascularización temprana en isquemia crítica^3,4.
5. Mantener seguimiento multidisciplinario con angiología, enfermería especializada y control metabólico.

El manejo de la úlcera arterial continúa representando un desafío clínico debido a la elevada prevalencia de comorbilidades y al riesgo de amputación. La literatura coincide en que el diagnóstico precoz mediante índice tobillo-brazo y pruebas complementarias mejora el pronóstico, aunque su aplicación aún es limitada en la práctica clínica, lo que evidencia la necesidad de protocolos estandarizados y mayor formación profesional.

El tratamiento óptimo combina la optimización de factores de riesgo, el cuidado local adecuado de la herida y la revascularización temprana cuando es posible. En casos avanzados o con contraindicación quirúrgica, deben priorizarse medidas paliativas orientadas al control del dolor y la prevención de infecciones.

Asimismo, la educación sanitaria y el seguimiento multidisciplinario se consolidan como pilares fundamentales para prevenir recurrencias y mejorar la calidad de vida de los pacientes.

CONCLUSIONES

Las úlceras arteriales constituyen un desafío clínico que requiere identificación temprana de la isquemia, diagnóstico diferencial preciso y manejo integral. La combinación de optimización de factores de riesgo, tratamiento local cuidadoso y revascularización cuando procede, apoyada en evidencia reciente, mejora significativamente la cicatrización y reduce el riesgo de amputación, destacando la importancia de un enfoque multidisciplinario^1–4.

BIBLIOGRAFÍA

1. Nordanstig J, et al. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2024 Clinical Practice Guidelines on the diagnosis and treatment of atherosclerotic peripheral arterial disease of the lower limbs. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2024.
2. Hinchliffe RJ, et al. Guidelines on diagnosis, prognosis and management of peripheral artery disease (PAD) in patients with foot ulcers and diabetes — IWGDF 2023. Int Working Group on the Diabetic Foot. 2023.
3. Federman DG, et al. Wound Healing Society 2023 update on guidelines for treatment of arterial insufficiency ulcers. Wound Repair Regen. 2024.
4. Zemaitis MR. Peripheral Arterial Disease. StatPearls [Internet]. 2023.