Infecciones de tejidos blandos: correlación clínico-radiológica y su evaluación en el ámbito de la urgencia

AUTORES

1. Elena Pascual Pérez. Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Elena Sierra Beltrán. Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. María Beatriz Fernández Lago. Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. Andrea Senovilla Ardid. Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Sofía Thais Escobar Narro. Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Natalia Lourdes Tobajas Ramos. Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

Las infecciones de tejidos blandos (ITB) constituyen un espectro amplio de entidades que abarcan desde procesos superficiales, como la celulitis, hasta infecciones profundas y potencialmente mortales como la fascitis necrosante. El diagnóstico precoz es esencial para reducir la morbilidad y mortalidad, especialmente en las formas necrosantes, cuyo pronóstico depende de la rápida identificación de signos clínicos de alarma y de una correcta correlación con los hallazgos radiológicos. La tomografía computarizada (TC) desempeña un papel fundamental en el ámbito de la urgencia, permitiendo diferenciar infecciones superficiales de profundas y detectar hallazgos críticos como gas en tejidos blandos, afectación fascial extensa o colecciones profundas.

En este estudio revisamos de forma descriptiva los casos de ITB atendidos en nuestro centro, analizando su presentación clínica y radiológica, centrándonos en la TC como pieza fundamental en la evaluación de estas entidades en el ámbito de la urgencia. Se describen los patrones clínico-radiológicos más relevantes de celulitis, fascitis superficial y profunda, fascitis necrosante, tenosinovitis infecciosa, miositis/piomiositis y artritis séptica, integrando el papel de la TC como herramienta diagnóstica clave. Finalmente, se discuten las implicaciones diagnósticas y terapéuticas actuales a la luz de las guías internacionales.

PALABRAS CLAVE

Infecciones de tejidos blandos, fascitis necrosante, celulitis, tomografía computarizada.

ABSTRACT

Soft-tissue infections (STI) comprise a broad clinical spectrum ranging from mild superficial processes such as cellulitis to life-threatening deep infections such as necrotizing fasciitis. Early diagnosis is essential to reduce morbidity and mortality, especially in necrotizing forms, whose prognosis depends on prompt recognition of clinical warning signs and accurate correlation with radiological findings. Computed tomography (CT) plays a crucial role in the emergency setting, as it enables differentiation between superficial and deep infections and identifies critical features such as soft-tissue gas, extensive fascial involvement, or deep collections.

We present a descriptive review of STIs diagnosed in our center, analyzing clinical and radiological patterns focusing on CT as a fundamental tool in the evaluation of these conditions in the emergency department. We provide detailed descriptions of the clinico-radiological features of cellulitis, superficial and deep fasciitis, necrotizing fasciitis, infectious tenosynovitis, myositis/pyomyositis, and septic arthritis, emphasizing CT as a key diagnostic modality. Finally, we discuss diagnostic and therapeutic implications according to the international guidelines.

KEY WORDS

Soft-tissue infections, necrotizing fasciitis, cellulitis, tomography, X-ray computed.

INTRODUCCIÓN

Las infecciones de tejidos blandos (ITB) constituyen un conjunto heterogéneo de entidades clínicas que abarcan desde infecciones superficiales no complicadas, como impétigo, erisipela o celulitis, hasta infecciones graves con elevada mortalidad como la fascitis necrosante y la gangrena de Fournier. La clasificación actual distingue entre infecciones simples y complicadas, siendo estas últimas aquellas que implican necrosis, afectación profunda o compromiso sistémico^1,2.

La patogenia de las ITB implica la invasión microbiana tras la pérdida de la integridad cutánea, permitiendo la colonización y proliferación bacteriana en piel, tejido subcutáneo, fascia o músculo. Los mecanismos de virulencia incluyen producción de toxinas, enzimas proteolíticas, trombosis vascular y necrosis tisular, especialmente relevantes en infecciones necrosantes. La microbiología de las ITB varía según la profundidad y el tipo de infección: las infecciones superficiales suelen ser monomicrobianas, con predominio de Staphylococcus aureus (incluido SARM) y Streptococcus pyogenes, mientras que las infecciones complicadas y profundas suelen ser polimicrobianas, involucrando aerobios, anaerobios y, en circunstancias específicas, bacterias como Clostridium perfringens, Vibrio vulnificus o Aeromonas hydrophila^2,3.

Los principales factores predisponentes incluyen diabetes mellitus, insuficiencia vascular periférica, inmunosupresión, obesidad, insuficiencia renal, cirrosis, cáncer, uso de drogas intravenosas, edad avanzada, infecciones cutáneas previas y presencia de tejido desvitalizado^2,3. Las vías de entrada más habituales son traumatismos, heridas quirúrgicas, úlceras crónicas, mordeduras, quemaduras, procedimientos invasivos, inyecciones y picaduras de insectos²_.

Desde el punto de vista anatómico, la disposición de la piel, el tejido celular subcutáneo, las fascias superficiales y profundas y la musculatura condiciona la extensión de la infección. La fascia constituye un plano de propagación rápida, especialmente en las infecciones necrosantes, favoreciendo la diseminación longitudinal y transversal⁴.

El diagnóstico de las ITB se basa en la evaluación clínica, complementada por pruebas de laboratorio y técnicas de imagen, especialmente cuando se sospecha afectación profunda o infección necrosante. La TC y la RM desempeñan un papel importante en la valoración de la profundidad, extensión y signos de gravedad. Las guías de la Infectious Diseases Society of America (IDSA) remarcan la importancia de la correlación clínico-radiológica para un manejo adecuado².

Por ello, resulta esencial caracterizar de manera conjunta los hallazgos clínicos y radiológicos que orientan hacia cada entidad, especialmente en el contexto de urgencias, donde la rapidez diagnóstica condiciona directamente el pronóstico.

OBJETIVOS

Describir las características clínicas y radiológicas de las principales infecciones de los tejidos blandos atendidas en nuestro centro.

Analizar los hallazgos en TC y su utilidad para diferenciar infecciones superficiales de infecciones profundas o necrosantes.

Correlacionar los hallazgos clínicos, analíticos y radiológicos en las diferentes entidades (celulitis, fascitis, miositis, tenosinovitis y artritis séptica), así como identificar signos radiológicos de gravedad que orientan hacia manejo urgente o quirúrgico.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realiza una revisión descriptiva de los casos de infecciones de tejidos blandos atendidos en nuestro centro, incluyendo celulitis complicada, fascitis superficial y profunda, fascitis necrosante, tenosinovitis infecciosa, miositis/piomiositis y artritis séptica. Se analizan la presentación clínica, los hallazgos analíticos y las pruebas de imagen realizadas (radiografía, ecografía, TC y RM).

La interpretación de los casos se complementa con una revisión narrativa de la literatura, con el objetivo de correlacionar las características clínicas y radiológicas observadas con la evidencia científica actual sobre el diagnóstico y manejo de las ITB.

RESULTADOS

En nuestra revisión de casos, observamos un conjunto representativo de infecciones de tejidos blandos que abarca desde procesos superficiales hasta infecciones profundas de alta gravedad. La correlación clínico-radiológica aporta información crucial para el diagnóstico y manejo, especialmente en el contexto de urgencias. Los hallazgos descritos a continuación combinan la experiencia asistencial con los patrones característicos reportados en la literatura científica.

Celulitis y Fascitis Superficial:

La celulitis se manifiesta como una infección aguda no necrosante que afecta la dermis y el tejido celular subcutáneo, con extensión frecuente a la fascia superficial sin alcanzar la fascia profunda ni el músculo. Clínicamente observamos eritema, edema, calor y dolor local, a veces acompañados de fiebre o malestar general. El dolor suele ser proporcional a los hallazgos cutáneos, a diferencia de las infecciones necrosantes, en las que el dolor es desproporcionado.

La disrupción cutánea constituye la puerta de entrada más frecuente, ya sea por traumatismos, heridas crónicas, úlceras o catéteres. Los factores predisponentes más habituales incluyen diabetes mellitus, insuficiencia vascular periférica, inmunosupresión, malnutrición e infecciones cutáneas previas⁵.

La radiografía simple suele ser poco específica, mostrando únicamente aumento de partes blandas. La ecografía permite identificar engrosamiento cutáneo y subcutáneo, así como el característico patrón en “empedrado”, que corresponde a trabeculación hipoecoica del tejido celular subcutáneo asociado a inflamación y a veces hiperemia en el registro Doppler. La TC muestra engrosamiento cutáneo, edema difuso y estriación del tejido celular subcutáneo, sin colecciones profundas ni gas, lo que contribuye a diferenciarla de entidades más graves. En RM predomina la hiperintensidad en T2/STIR y el realce inflamatorio difuso⁶.

En los casos complicados atendidos, la TC resulta de gran utilidad para descartar abscesos profundos, trombosis venosa, miositis y afectación facial profunda. La celulitis avanzada puede evolucionar hacia abscesificación, miositis, fascitis o incluso osteomielitis, especialmente en pacientes inmunodeprimidos.

Fascitis profunda y Fascitis necrotizante:

La fascitis profunda se caracteriza por inflamación y edema de los planos fasciales profundos, con mayor morbilidad que la celulitis y riesgo significativo de progresión. La fascitis necrosante representa la forma más grave del espectro, con una mortalidad elevada incluso bajo tratamiento óptimo.

Clínicamente, observamos dolor intenso y desproporcionado respecto a las manifestaciones cutáneas, así como progresión rápida, fiebre alta, inestabilidad hemodinámica y signos de sepsis. Las lesiones iniciales pueden ser similares a una celulitis, lo que dificulta y retrasa el diagnóstico precoz. Con el avance de la infección aparecen bullas hemorrágicas, áreas de necrosis, secreción marronácea y, en ocasiones, crepitación, secundarias a bacterias productoras de gas.

La fascitis necrosante se clasifican clásicamente en dos grandes tipos según su etiología. El tipo 1, de origen polimicrobiano, combina microorganismos aerobios y anaerobios, y aparece con mayor frecuencia en el tronco y el periné, especialmente en pacientes inmunodeprimidos. El tipo 2 corresponde a las formas monomicrobianas, habitualmente causadas por Streptococcus pyogenes y, en algunos casos, por Staphylococcus aureus; suele presentarse en extremidades y pacientes inmunocompetentes.

En determinadas situaciones pueden intervenir bacterias productoras de gas, como Clostridium spp., lo que origina enfisema cubcutáneo, un hallazgo característico en las técnicas de imagen. Asimismo, algunas bacterias elaboran potentes toxinas, especialmente S. pyogenes, capaces de desencadenar cuadros graves como el síndrome del shock tóxico, lo que confiere a estas infecciones un curso especialmente agresivo^7-8.

La radiografía es poco útil, aunque puede mostrar la presencia de gas que oriente hacia fascitis necrosante.

En TC, el signo más específico es la presencia de gas en los planos fasciales. Aunque su ausencia no descarta la infección necrosante, su presencia es altamente sugestiva. Observamos también engrosamiento y edema facial asimétrico, líquido laminar a lo largo de las fascias profundas, borramiento de planos grasos intermusculares y colecciones líquidas, así como ausencia de realce, lo cual constituye uno de los signos más específicos para infección necrosante. En fases avanzadas identificamos abscesos, miositis reactiva y, en casos graves, formación de abscesos y signos de osteomielitis.

En la RM, la fascitis se caracteriza por hiperintensidad en secuencias T2 y STIR que afecta principalmente a la fascia profunda, especialmente en los planos intermusculares. Suele observarse un engrosamiento fascial igual o superior a 3 mm, así como la afectación de tres o más compartimentos, lo que incrementa la sospecha de infección avanzada. La presencia de áreas de baja señal en T2 junto con ausencia de realce tras la administración de contraste sugiere necrosis tisular. Además, pueden identificarse cambios musculares reactivos, caracterizados por hiperintensidad en T2 y realce post-contraste, secundarios a inflamación adyacente. Sin embargo, su disponibilidad en urgencias es limitada^6,9.

Formas localizadas como la gangrena de Fournier, que afecta al periné, escroto e ingle, presentan rápida diseminación fascial y una elevada mortalidad si no se interviene precozmente¹⁰.

Tenosinovitis infecciosa:

La tenosinovitis es la inflamación de la membrana sinovial que recubre un tendón, pudiendo acompañarse o no de tendinosis o tendinitis. La forma infecciosa constituye una verdadera emergencia quirúrgica, especialmente en la tenosinovitis bacteriana aguda de los tendones flexores de la mano, debido al riesgo de complicaciones graves como necrosis tendinosa, osteomielitis o estenosis secundaria.

Etiología:

• Infecciosa: suele originarse por inoculación directa, como en heridas punzantes, catéteres o material ortopédico, aunque también puede deberse a diseminación contigua o hematógena. Entre los agentes más frecuentes se encuentran Staphylococcus aureus y los estreptococos. Con menor frecuencia intervienen micobacterias atípicas, tuberculosis o infecciones fúngicas, estas últimas más habituales en pacientes inmunocomprometidos.

• No infecciosa: puede aparecer por causas mecánicas relacionadas con el sobreuso o la irritación, por enfermedades inflamatorias como la artritis reumatoide o las espondiloartritis, por enfermedades por depósito de cristales como la gota o la condrocalcinosis (CPPD), o asociarse a traumatismos, diabetes o síndrome compartimental.

Clínicamente identificamos dolor focal a lo largo del trayecto tendinoso, tumefacción fusiforme, limitación de la movilidad y dolor con la movilización activa y pasiva. En casos subagudos, como los ocasionados por micobacterias, los síntomas pueden ser más insidiosos.

Radiográficamente, los hallazgos suelen ser mínimos, pudiendo observarse calcificaciones en casos crónicos. La ecografía demuestra líquido simple o complejo dentro de la vaina tendinosa, engrosamiento sinovial y, en infecciones activas, hiperemia significativa en el registro Doppler. La TC revela engrosamiento de la vaina, realce inflamatorio y, en casos avanzados, gas intravainal. La RM constituye la prueba más sensible y específica. Los hallazgos característicos incluyen la presencia de líquido que distiende la vaina tendinosa, con señal hiperintensa en T2 e hipo- o isointensa en T1, pudiendo adquirir aspecto complejo en casos con pus, sangre o gas. La membrana sinovial aparece engrosada y muestra un realce intenso tras la administración de contraste. El tendón puede presentar alteraciones de señal, con engrosamiento, intensidad intermedia en T1 y T2 y un realce variable. Es frecuente observar edema en los tejidos blandos peritendinosos. En determinadas etiologías, como la tuberculosis, las micobacterias atípicas o la artritis reumatoide, pueden identificarse los llamados “rice bodies” dentro de la vaina sinovial^6,11.

Miositis infecciosa y Piomiositis:

La miositis infecciosa es una infección del músculo que evoluciona típicamente en tres fases: invasiva, supurativa y tardía. La primera fase, o fase invasiva, se caracteriza por edema muscular y dolor secundarios a la siembra bacteriana. La segunda fase, o fase supurativa, aparece entre 10 y 21 días después; el 90% de los casos se diagnostican en este periodo. Se caracteriza por la formación de abscesos intramusculares y fiebre. La tercera fase, o fase tardía, cursa con septicemia y fallo multiorgánico, y se asocia a una elevada mortalidad.Los factores predisponentes incluyen inmunosupresión, VIH, diabetes, uso de drogas intravenosas, traumatismos, hematomas o esfuerzos intensos.

Observamos mayor afectación en extremidades inferiores (cuádriceps, glúteos e iliopsoas)¹².

La radiografía es poco útil. La ecografía permite identificar colecciones superficiales, aunque limita su sensibilidad en músculos profundos. La TC muestra edema muscular con aumento de volumen, disminución de la atenuación y borramiento de los planos grasos, así como abscesos con realce periférico tras contraste. La RM es más sensible, mostrando hiperintensidad en T2, hipointensidad en T1 y realce periférico de abscesos, útil especialmente en etapas tempranas^6,13.

Las complicaciones incluyen síndrome compartimental, osteomielitis, artritis séptica y sepsis.

Artritis séptica:

La artritis séptica representa una infección intraarticular con potencial de destrucción rápida e irreversible del cartílago. Los agentes más frecuentes incluyen Staphylococcus aureus, estreptococos y bacilos gramnegativos; el gonococo se asocia a pacientes jóvenes sexualmente activos. Los factores de riesgo predominantes incluyen bacteriemia, edad avanzada, inmunosupresión, artritis reumatoide, prótesis articulares e inyecciones intraarticulares previas.

Clínicamente observamos dolor intenso, limitación del rango de movimiento, fiebre y derrame articular purulento. Sin tratamiento precoz, puede evolucionar hacia artropatía destructiva, necrosis ósea, deformidad crónica y sepsis.

La ecografía permite detectar derrame y guiar artrocentesis. La TC aporta información sobre erosiones óseas, niveles grasa-líquido y extensión a tejidos blandos. La RM es la técnica más sensible para detectar edema óseo precoz, sinovitis y cambios subcondrales, así como para evaluar osteomielitis asociada^6,14-15.

DISCUSIÓN

Las ITB constituyen un grupo complejo de patologías cuya presentación puede solaparse en fases iniciales, lo que dificulta el diagnóstico temprano. La integración de la clínica, analítica y hallazgos radiológicos es esencial para diferenciar infecciones superficiales de infecciones profundas y necrosantes.

En nuestra revisión observamos que la TC es la herramienta diagnóstica más determinante en el contexto de urgencias, permitiendo⁶:

• Identificar gas en tejidos blandos (hallazgo altamente específico).
• Valorar complicaciones como la afectación muscular, la presencia de colecciones profundas y la posible extensión al hueso.
• Guiar procedimientos intervencionistas y orientar la toma de decisiones quirúrgicas.

La literatura coincide en que la TC debe considerarse la modalidad inicial ante la sospecha de fascitis necrosante, piomiositis profunda, tenosinovitis complicada o artritis séptica con afectación periarticular. La RM ofrece mayor sensibilidad para edema fascial o muscular, pero su disponibilidad limitada en urgencias reduce su aplicabilidad inmediata.

El tratamiento se fundamenta en la combinación de terapia antimicrobiana empírica y procedimientos de drenaje o desbridamiento cuando está indicado. La selección inicial de antibióticos debe ser empírica y ajustada a la epidemiología local, cubriendo principalmente Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes en infecciones no complicadas, mientras que en infecciones complicadas o necrosantes se requiere cobertura de amplio espectro frente a bacterias Gram positivas, Gram negativas y anaerobias, incluyendo agentes como piperacilina-tazobactam, carbapenémicos y, en casos con sospecha de MRSA, vancomicina o linezolid. El drenaje quirúrgico precoz es esencial en infecciones profundas, necrosantes o con formación de abscesos, y la duración del tratamiento antibiótico debe individualizarse según la evolución clínica y la respuesta al control de foco. La optimización del manejo requiere considerar factores del huésped, comorbilidades y riesgo de patógenos resistentes. El abordaje multidisciplinario y la adaptación a la resistencia bacteriana local son claves para mejorar los resultados clínicos en este grupo heterogéneo de infecciones^3,16_.

CONCLUSIONES

1. Las infecciones de tejidos blandos comprenden un espectro amplio de entidades cuya gravedad varía desde procesos benignos hasta infecciones potencialmente mortales.
2. El diagnóstico precoz depende de la correcta correlación clínico-radiológica, especialmente para identificar formas profundas y necrosantes.
3. La TC constituye la modalidad de imagen clave en urgencias, permitiendo diferenciar infecciones superficiales de profundas y detectar signos de gravedad.
4. El manejo óptimo incluye identificación de factores de riesgo, tratamiento antimicrobiano adecuado y desbridamiento quirúrgico precoz cuando está indicado.

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