Masas en el ángulo iridocorneal. Diagnóstico diferencial. A propósito de un caso

19 mayo 2023

AUTORES

Víctor Mallén Gracia. Graduado en Medicina. Residente de Oftalmología en el Hospital Universitario Miguel Servet.
Mireia Buil Martinez. Diplomada de Enfermería. Enfermera en Consultas Externas de oftalmología (HUMS).
Elena Marcén Solanas. Diplomada en Enfermería. Máster en Salud Gerontológica. Enfermera en Consultas Externas de oftalmología (HUMS).
Adolfo Lanao Martín. Graduado en Enfermería. Residente de Enfermería Familiar y Comunitaria (EFYC) en la Unidad Docente de Huesca en el Centro de Salud de Monzón.
Inés Munuera Rufas. Graduado en Medicina. Residente de Oftalmología en el Hospital Universitario Miguel Servet.
Mario García Hermosín. Graduado en Medicina. Residente de Oftalmología en el Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

Se presenta el caso clínico de un paciente que acudió al servicio de oftalmología por presentar una masa en el ángulo iridocorneal. Se hace hincapié en el diagnóstico diferencial de este tipo de masas, valorando las alteraciones córneo-cristalinianas que puedan detectarse y apoyándose en la imagen multimodal.

PALABRAS CLAVE

Cuerpo extraño intraocular, gonioscopia, perforación corneal.

ABSTRACT

The clinical case of a patient who presented to the ophthalmology department with a mass in the iridocorneal angle is presented. The differential diagnosis of this type of masses is emphasized, assessing the corneo-crystalline alterations that can be detected and relying on multimodal imaging.

KEY WORDS

Eye foreign bodies, gonioscopy, corneal perforation.

INTRODUCCIÓN

Las masas intraoculares suponen siempre un reto diagnóstico para el oftalmólogo. Caracterizarlas y categorizarlas implica realizar un correcto diagnóstico diferencial entre múltiples patologías tumorales, traumáticas, inflamatorias e infecciosas entre otras. En el caso de las masas intraoculares que afectan al ángulo iridocorneal debemos tener en cuenta tumores iridianos como el melanoma¹, el melanocitoma², leiomioma³, quistes iridianos, tumoraciones metastásicas^4,5 o el xantogranuloma juvenil⁶.

Las causas traumáticas, suponen también un posible origen de las masas intraoculares, incluidas aquellas localizadas en el ángulo iridocorneal. Los cuerpos extraños intraoculares pueden cursar con fenómenos inflamatorios de baja intensidad que pasen desapercibidos, o que sean tolerados por el paciente. Incluso pueden quedar finalmente integrados, siendo estériles y carecer de respuesta inflamatoria^7,8.

Existen otras causas menos comunes como las inflamatorias o infecciosas⁹, y algunas entidades como el síndrome iridocorneal-endotelial que pueden dar imágenes similares a masas y que conviene también tener en cuenta.

Para su correcto diagnóstico diferencial, es conveniente realizar una correcta anamnesis, una observación biomicroscópica, hacer uso de la imagen multimoda¹⁰l, y en última instancia realizar procedimientos invasivos como la biopsia de la masa, para obtener un diagnóstico de certeza, si no ha sido posible obtenerlo mediante los métodos menos invasivos.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Describimos el caso clínico de un paciente de 61 años que acudió a su centro de especialidades por disminución de la agudeza visual (AV).

Inicialmente tenía una agudeza visual del ojo derecho (OD) de 0,9, que mejoró a 1 con un estenopeico, y una agudeza visual del ojo izquierdo de 1 (OI).

Durante el examen biomicroscópico se descubrió una masa en el ángulo iridocorneal del OD (figura 1).

El paciente fue derivado a la sección de córnea del hospital donde se realizaron fotografías de control de polo anterior para valorar la progresión de la lesión, tomografía de coherencia óptica de segmento anterior (OCT-SA), ecografía ocular y se solicitaron tanto una radiografía craneal como, en un segundo tiempo, una tomografía axial computerizada (TAC) orbitaria.

La radiografía realizada en primera instancia mostró la presencia de un cuerpo radiodenso de unos 1,9 mm proyectado en órbita derecha, y desde la unidad de radiodiagnóstico se aconsejó la solicitud de un estudio más detallado mediante TAC.

El paciente fue derivado a la sección de córnea del hospital donde se tomaron fotografías de control del polo anterior para supervisar la progresión de la lesión y se solicitaron una tomografía de coherencia óptica del segmento anterior (OCT-SA), una ecografía ocular y una radiografía craneal.

La unidad de radiodiagnóstico aconsejó solicitar un TAC más profundo después de que la radiografía inicial revelara la presencia de un cuerpo radiodenso de unos 1,9 mm proyectado en la órbita derecha.

El TAC orbitario objetivó un pequeño foco de alta densidad en cámara anterior del globo ocular derecho sugestivo de cuerpo extraño y calcificaciones en la vertiente postero superior de ambos ojos (figuras 2 y 3).

En ambos ojos, la ecografía reveló además una lesión retinocoroidea hiperecogénica con una sombra acústica posterior a una distancia de dos diámetros de disco o menos del nervio óptico (figura 4).

En la exploración biomicroscópica y tras realizar una gonioscopia detallada se objetivó una tumoración angular únicamente adherida a planos profundos junto con depósitos pigmentarios endoteliales y atrofia iridiana circundante (figuras 3). Se observaron también una opacidad cristaliniana supero-temporal (figura 4) y una cicatriz corneal de espesor completo al mismo nivel de la opacidad. En el fondo de ojo no observaron alteraciones.

Tras realizar un diagnóstico diferencial entre distintas entidades, se descubrió que el tumor angular era un cuerpo extraño antiguo cubierto de fibrina que se había adherido en la base. El cuerpo extraño penetró en la paciente a través de la cicatriz corneal que se observó en la biomicroscopía, golpeando el cristalino antes de caer y quedar atrapado en el ángulo iridocorneal.

Se determinó finalmente que las lesiones retinocoroideas radiopacas, de las que inicialmente se había sospechado que eran cuerpos extraños intravítreos, eran calcificaciones coroideas, y actualmente se está examinando a la paciente para descartar cualquier posible alteración en el metabolismo del calcio.

CONCLUSIONES

Resulta imprescindible realizar un correcto diagnóstico diferencial de las masas intraoculares a nivel del ángulo iridocorneal. Los estudios de imagen y una inspección biomicroscópica minuciosa son cruciales.

Prestar atención a las lesiones sugestivas de ser una puerta de entrada antigua de cuerpos extraños intraoculares permitió realizar un correcto diagnóstico de la patología y evitó la realización de pruebas invasivas como la biopsia de la masa en quirófano.

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