Fracturas periprotésicas de cadera: revisión sistemática

AUTORES

1. Elena García Cristóbal. Médico Interno Residente en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
2. Irene Cemboraín Goñi. Médico Interno Residente en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
3. Alberto San Pedro Murillo. Médico Interno Residente en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
4. Javier Oliva Torcal: Médico Interno Residente en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
5. Gabriel Benigno Ferrer Expósito. Médico Interno Residente en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
6. Roberto Alexander Feliz Velasquez. Médico Interno Residente en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.

RESUMEN

Las fracturas periprotésicas de cadera constituyen una complicación grave y cada vez más frecuente tras la artroplastia de cadera, asociada al envejecimiento poblacional, al aumento del número de artroplastias primarias y a la mayor supervivencia de los implantes. Representan actualmente la segunda causa más frecuente de cirugía de revisión protésica. Su manejo supone un importante reto terapéutico debido a la complejidad quirúrgica, la elevada morbilidad y mortalidad asociadas y el alto coste sanitario.

El diagnóstico requiere una evaluación clínica y radiológica exhaustiva, siendo fundamental determinar la estabilidad del implante y la calidad del stock óseo. La clasificación de Vancouver es el sistema más utilizado, ya que permite integrar estos factores y orientar el tratamiento. Las opciones terapéuticas incluyen el tratamiento conservador en casos seleccionados, la reducción abierta y fijación interna y la revisión protésica, siendo esta última imprescindible en presencia de aflojamiento del vástago.

El conocimiento de los factores de riesgo, una adecuada planificación preoperatoria y la correcta selección del tratamiento según el tipo de fractura son claves para optimizar los resultados clínicos y funcionales en estos pacientes.

PALABRAS CLAVE

Fracturas de cadera, artroplastia, reemplazo, fallo de prótesis de cadera, procedimientos ortopédicos.

ABSTRACT

Periprosthetic hip fractures are a serious and increasingly common complication following hip arthroplasty, associated with population aging, the rise in primary arthroplasties, and improved implant survival. They are currently the second most frequent cause of revision hip surgery. Their management presents a significant therapeutic challenge due to surgical complexity, high associated morbidity and mortality, and high healthcare costs.

Diagnosis requires a thorough clinical and radiological evaluation, with determining implant stability and bone stock quality being fundamental. The Vancouver classification is the most widely used system, as it allows for the integration of these factors and guides treatment. Therapeutic options include conservative treatment in selected cases, open reduction and internal fixation, and revision hip replacement, the latter being essential in the presence of stem loosening.

Knowledge of risk factors, adequate preoperative planning, and correct treatment selection based on fracture type are key to optimizing clinical and functional outcomes in these patients.

KEY WORDS

Hip fractures, arthroplasty, replacement, hip prosthesis failure, orthopedic procedures.

DESARROLLO DEL TEMA

Se realizó una revisión sistemática de la literatura sobre las fracturas periprotésicas de cadera asociadas a la artroplastia de cadera. La búsqueda bibliográfica se llevó a cabo en bases de datos biomédicas internacionales, incluyendo PubMed/MEDLINE.

Se incluyeron artículos originales, revisiones sistemáticas, metaanálisis, estudios observacionales y capítulos de libros relevantes publicados en lengua inglesa y española, sin restricción estricta de año de publicación, con especial atención a los estudios de mayor nivel de evidencia y a los registros nacionales de artroplastias. Se excluyeron artículos duplicados, series con escaso número de pacientes y trabajos no relacionados directamente con fracturas periprotésicas de cadera.

Los estudios seleccionados fueron analizados de forma narrativa, recopilando información sobre epidemiología, factores de riesgo, diagnóstico, clasificación, opciones terapéuticas y resultados clínicos. La clasificación de Vancouver se utilizó como referencia principal para el análisis y la discusión del tratamiento de las fracturas periprotésicas femorales.

Las fracturas periprotésicas (FPP) se definen como aquellas fracturas implicadas en los reemplazos articulares. Los buenos resultados obtenidos habitualmente en la artroplastia de cadera con tasas de supervivencia a 20 años del 85%, hace que cada vez sean indicadas en pacientes más jóvenes^{1 ,2}. Además el progreso del tratamiento médico de diversos procesos ha llevado a un envejecimiento de la población y a un aumento de la demanda social de calidad de vida haciendo que los portadores de artroplastia de cadera cada vez sobrevivan más y que las artroplastias primarias se realicen en pacientes cada vez más. Actualmente por estas causas hay una gran cantidad de población portadora de una prótesis de cadera y por lo tanto a riesgo de sufrir una FPP que explica por qué estas son cada vez más frecuentes siendo actualmente la segunda causa de revisión protésica^3,4.

Se trata de una grave complicación que puede significar el fracaso protésico pues con frecuencia es necesario además de la osteosíntesis el recambio protésico, intervención de gran complejidad, con elevada morbi-mortalidad y con un elevado coste económico⁵. Se calcula que en Inglaterra el coste económico medio de una fractura periprotésica de cadera es de 23.469 libras⁶.

ANATOMÍA DE LA CADERA Y TIPOS DE PRÓTESIS:

La articulación de la cadera desempeña un papel importante en el sistema osteoarticular ya que se encarga de transmitir la carga a la pelvis y también permite la locomoción.

Está compuesta por el hueso coxal, formado por: ilion, isquion y pubis, unidos para formar el acetábulo. La superficie acetabular tiene un contorno circular y contiene a la cabeza femoral, el otro componente de la articulación de la cadera. Mediante la prótesis de cadera lo que se intenta es reproducir una articulación indolora, funcional y estable que permita la carga sin restricción⁷.

De manera simplificada encontramos 3 tipos de prótesis de cadera:

Prótesis de superficie (recubrimiento o “resurfacing”): Se recubre una parte de la cabeza femoral y se salva el cuello del fémur. La parte acetabular es un componente metálico, por lo tanto es un par de fricción metal-metal. Se utiliza en pacientes jóvenes y activos.

Artroplastiaparcialdecadera:Sustitución sólo de la cabeza femoral. Se utiliza para paciente ancianos con fracturas intracapsulares femorales con baja demanda funcional.

Artroplastiatotaldecadera: Comprende fundamentalmente dos partes, un vástago que será insertado en el canal femoral y que lleva en su extremo libre una cabeza esférica, y un cotilo que se coloca en la cavidad acetabular destinada a recibir la cabeza esférica de dicho elemento femoral⁸.

A su vez las prótesis de cadera pueden ser cementadas y no cementadas. De manera general se prefiere utilizar implantes cementados para pacientes ancianos o que presentan alguna condición que pudiera comprometer la capacidad biológica como diabetes mellitus, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, etc. Con respecto a los implantes no cementados tanto los implantes femorales como acetabulares son considerados de estabilidad biológica y ambos dependen de una adecuada salud ósea del paciente para lograr dicha estabilidad a largo plazo⁸.

La planificación quirúrgica reduce la tasa de complicaciones, para ello necesitamos radiografías anteroposteriores (AP) de pelvis, AP de cadera con 15 grados de rotación interna y lateral (LAT) de fémur. Es importante analizar la calidad ósea y apreciar la morfología del acetábulo y fémur proximal. En estas radiografías se realizarán diferentes mediciones para que la longitud de ambos miembros inferiores sea la misma y la posición de los componentes protésicos sea la adecuada.

• En primer lugar se determinará el centro mecánico de la cadera protésica, determinado por el posicionamiento de la cúpula cotiloidea con unos 15 (+/- 10) grados de anteversión y 40 (+/- 10) grados de inclinación vertical.
• En segundo lugar, se debe determinar la longitud del vástago colocando las respectivas plantillas, se debe colocar en ligero valgo con el cuello en 10-15 grados de anteversión ; el offset femoral, que se define como la distancia perpendicular entre el eje neutro largo del fémur y el centro de rotación de la cadera; y el ángulo cervicodiafisario definido como el ángulo entre el eje central del fémur y el eje del cuello femoral⁹.

EPIDEMIOLOGÍA:

Es difícil estimar cuál es la tasa específica de FPP tras la cirugía de reemplazo articular, debido a que existe variabilidad entre los estudios, ya que se utilizan diferentes modelos de prótesis, el tiempo de seguimiento es distinto, etc. Por otro lado, no existen registros específicos nacionales, por lo que obliga a obtener datos de estudios retrospectivos. En estos estudios se estima una frecuencia de FPP entre el 0,07% y el 18% después de la artroplastia de cadera^3,10,11. Estas fracturas pueden ocurrir durante o después de la cirugía, la incidencia de FPP a nivel intraoperatorio oscila entre 0,3% y 27,8% ¹² mientras que la incidencia de FPP a nivel postoperatorio oscila entre el 0,1% y el 2,6%^13,14.

MORTALIDAD:

Los estudios de mortalidad se limitan a cohortes relativamente pequeñas, existiendo una cohorte grande del Registro Sueco de Artroplastia de Cadera en la que se informaron tasas de mortalidad (9 % a 13% al año) de magnitud similar a la de los pacientes con fractura de cadera^15,16,17.

FACTORES DE RIESGO:

Clásicamente los factores de riesgo de FPP, ya sea esta intra o postoperatoria, se suelen clasificar en dos grandes grupos: factores de riesgo relacionados con el propio paciente y factores de riesgo relacionados con la técnica quirúrgica.

FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL PACIENTE:

El factor de riesgo intrínseco más comúnmente implicado es el aumento de la edad, de manera más específica son más frecuentes en pacientes mayores de 70 años^19,20, aunque en pacientes jóvenes también pueden predisponer fracturas debido al alto nivel de actividad. El género femenino se ha asociado con una mayor incidencia de fracturas periprotésicas. Un bajo peso corporal, la talla baja y un bajo índice de masa corporal (IMC), por debajo de 19 kg/m2, son factores predictores de riesgo de fractura²¹. Una densidad mineral ósea baja incrementa el riesgo de fractura y compromete la estabilidad inicial del implante protésico²². Los pacientes con enfermedades reumáticas tienen una mayor predisposición siendo la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sus máximos exponentes. Generalmente son pacientes que requieren de artroplastias articulares a edades más tempranas, demandando una mayor tasa de cirugía de revisión ²³. Por último, un aspecto que se suele pasar por alto es el riesgo aumentado de caídas, siendo la mayoría de las FPP producidas por traumatismos de baja energía donde diversas enfermedades neurológicas, determinados déficits motores, la ingesta de fármacos que alteren el nivel de conciencia o la disminución de la capacidad sensorial pueden originar fallos que conlleven la producción de una caída²⁴.

FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON LA TÉCNICA QUIRÚRGICA:

Con respecto a los factores de riesgo quirúrgicos el riesgo de FPP se puede atribuir a los hallazgos intraoperatorios como los defectos corticales ²⁵. El tipo de abordaje también está relacionado, ha habido un aumento en el número de cirujanos que utilizan el abordaje anterior directo el cual se ha implicado la fractura femoral intraoperatoria, particularmente en pacientes mujeres de edad avanzada²⁶. También el abordaje de Hardinge, abordaje anterolateral, está asociado con fracturas de calcar²⁷.

Las FPP son en general más frecuentes en la cirugía de revisión que en la cirugía primaria, en las que el 0,9% de FPP ocurren tras la artroplastia primaria de cadera frente a un 4,2% en cirugía de revisión^19,28.

Existen diferentes modelos protésicos, los cuales los podemos dividir en cementados y no cementados. La elección del tipo de fijación del vástago está influenciada por la preferencia y experiencia del cirujano, la calidad ósea y el nivel de actividad del paciente^29,30.

La fijación de las prótesis cementadas se plantea en dos zonas diferentes, una entre el cemento y el hueso debiendo introducirse el cemento en su fase fluida entre las trabeculaciones óseas. La otra zona de fijación es entre la prótesis y el cemento siendo en este caso diferente en dependencia de los modelos de vástago.

En los vástagos rugosos el cemento se introduce en las rugosidades estabilizando de esta forma el implante, creándose biomecánicamente con la carga zonas de fricción y cizallamiento entre el vástago y cemento y entre el cemento y el hueso. Con posterioridad a estos modelos se diseñaron los vástagos pulidos, con disminución progresiva en sus dos planos y sobre todo de superficie lisa pulida, siendo el modelo de Exeter® el pionero, este modelo biomecánicamente tiene la unión en la zona cemento- hueso igual que los otros modelos pero en la zona cemento-implante no se establece unión alguna, sino que se crea una cavidad anatómicamente exacta a la morfología del vástago protésico, lo que hace que con las fuerzas de carga no se cree en la superficie o zona entre el cemento y el hueso, fuerzas perjudiciales de cizallamiento como en otros modelos, sino beneficiosas fuerzas de compresión, siendo esto una enorme ventaja³¹. Los vástagos femorales cementados se pueden considerar para cualquier paciente que requiera una artroplastia de cadera. Se reconoce que los dispositivos cementados de deslizamiento cónico son el estándar de oro en términos de fijación a largo plazo³².

Los modelos no cementados tienen una estabilidad primaria mecánica, en la que se requiere una estabilidad mecánica perfecta del implante en el hueso cortical y esponjoso con ausencia de movimientos en la interfase; y secundaria biológica creándose puentes de unión entre el tejido óseo neoformado⁹. A su vez podemos dividir a los vástagos no cementados en rectos y anatómicos.

Los vástagos rectos tienen una sección transversal rectangular que permite una fijación en tres puntos, en la metáfisis, la unión diafisaria y la parte proximal de la diáfisis. Los vástagos anatómicos son más anchos en su parte proximal, tanto lateral como posterior, con cuello antevertido y de apoyo metafisario. La estabilidad conseguida a largo plazo, según los resultados de los registros de artroplastias, parece mejor en los vástagos rectos de apoyo diafisario que en los metafisarios anatómicos¹⁰.

Las indicaciones son prácticamente las mismas que para las prótesis cementadas siendo los principales determinantes la anatomía de la cadera y la calidad ósea.

Basándonos en la literatura las FPP tienen más probabilidades de ocurrir en asociación con PTC primaria no cementada (7,7%) con respecto a los implantes cementados (2,1%). Sin embargo, la tendencia hacia el uso de implantes no cementados sigue aumentando y los datos procedentes de la práctica clínica en EE.UU indican que hasta el 90% de los implantes son no cementados^{33, 34}.

DIAGNÓSTICO:

Para llegar al diagnóstico de una FPP se requiere una historia completa que debe incluir edad, ocupación, mecanismo de lesión, estado funcional, antecedentes médicos e historial de medicación. Un historial de dolor antes de la lesión puede sugerir aflojamiento del implante, osteólisis o infección, y estos factores a menudo dictarán el tratamiento quirúrgico. Se deben registrar detalles relacionados con la artroplastia, incluida fecha, indicación, tipo de artroplastia y cualquier complicación postoperatoria. En un segundo lugar realizar un hemograma, para poder cuantificar la pérdida hemática, así como un cribado de infección que incluya marcadores inflamatorios, velocidad de sedimentación globular (VSG) y proteína C reactiva (PCR); sin embargo, estos marcadores inflamatorios elevados a menudo ocurren como consecuencia del propio traumatismo³⁵. Como prueba complementaria fundamental se deben realizar radiografías de la extremidad afectada que incluyan todo el fémur con proyecciones anteroposterior (AP) y lateral (LAT). El aflojamiento del implante se puede confirmar comparando radiografías anteriores y en el contexto clínico de dolor de tiempo de evolución a nivel del muslo. La tomografía computarizada (TC) puede ser útil para delinear el alcance de la pérdida ósea al planificar la cirugía y para fracturas complejas³⁶.

CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO:

Varios sistemas intentan clasificar las fracturas femorales periprotésicas siendo la clasificación de Vancouver la más utilizada, ya que tiene en cuenta factores relacionados con el paciente, tales como la estabilidad del implante y la calidad ósea circundante^37,38.

Fracturas tipo A:

Las fracturas tipo A ocurren alrededor de la región femoral trocantérica, afectan al trocánter mayor (AG) o al menor (AL), por sus siglas en inglés.

Las fracturas AG suelen ser estables y pueden tratarse de forma no quirúrgica con descarga parcial de la extremidad y restricción de la abducción activa de la cadera durante un período de 6 a 12 semanas. En casos de pseudoartrosis sintomáticas con características de dolor continuo, inestabilidad, cojera, debilidad o migración significativa > 2 cm pueden abordarse con fijación quirúrgica utilizando técnicas comúnmente utilizadas para osteotomías trocantéreas (alambres, cables o combinaciones con placas especializadas).

Las fracturas AL suelen tratarse de forma no quirúrgica, a menos que sean grandes y se extiendan a la región del calcar y comprometan la estabilidad del vástago, lo cual es relativamente poco común²⁶.

Fracturas tipo B:

Las fracturas tipo B son las más frecuentes se definen como aquellas que ocurren adyacentes o justo distales al vástago femoral.

Se subdividen en aquellas asociadas con una prótesis estable (B1), una prótesis movilizada (B2) y una prótesis movilizada con poca reserva ósea residual (B3).

El problema radica en cuándo se considera que el vástago se encuentra movilizado, lo cual no es nada fácil y por ello es necesario la mayor parte de las veces preparar para la intervención varias opciones terapéuticas ya que existe una discrepancia del 20% entre la impresión preoperatoria y los hallazgos intraoperatorios⁴⁰.

En el tratamiento de las fracturas tipo B1, aquellas con un vástago bien fijado, la morfología de la fractura guía su estabilización. Las fracturas largas y oblicuas con la cortical medial y un calcar intactos pueden tratarse con cerclaje o alambre con o sin fijación con placa. Las fracturas transversas cortas o las fracturas que afectan la corteza medial y el calcar deben tratarse con fijación con placa para asegurar la fijación bicortical⁴¹.

Para aquellas fracturas tipo B2 donde el vástago está aflojado, pero con un buen stock óseo la recomendación actual es la revisión del vástago femoral. Se cree que el tratamiento mediante reducción abierta y fijación interna (RAFI) sola está contraindicado, dada la alta tasa de pseudoartrosis de la fractura en presencia de un implante movilizado, la necesidad de largos períodos de inmovilización y de una revisión posterior del implante femoral suelto. La RAFI exitosa sin revisión de las fracturas periprotésicas femorales Vancouver B2 sólo es posible con un diseño de vástago que pueda recuperar la estabilidad después de la reducción de la fractura como los vástagos cónicos pulidos y sin collar cementados (CCPT), por sus siglas en inglés , en teoría podrían recuperar la estabilidad en su manto de cemento original siempre que el cemento-hueso (c-b) se mantenga, rompiendo solo la interfaz vástago-cemento(s-c), logrando una reducción anatómica estable en el momento de la cirugía^42,43,44.

Para las fracturas tipo B3 con movilización del vástago femoral y un bajo stock óseo se prioriza la revisión del vástago y la restauración ósea. Las opciones incluyen el uso de un vástago cementado o no cementado, una prótesis compuesta de aloinjerto, o una prótesis tumoral así como RAFI asociada⁴⁵.

Fracturas tipo C:

Por último, las fracturas tipo C son aquellas que ocurren en el fémur distalmente a la prótesis y se pueden tratar mediante RAFI o con clavos intramedulares retrógrados⁴⁶.

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