- Irene Cemboraín Goñi. Servicio de Cirugía ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
- Alberto San Pedro Murillo. Servicio de Cirugía ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
- Javier Oliva Torcal. Servicio de Cirugía ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
- Roberto Alexander Feliz Velasquez. Servicio de Cirugía ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
- Gabriel Benigno Ferrer Benigno. Servicio de Cirugía ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
- Elena García Cristóbal. Servicio de Cirugía ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
RESUMEN
Objetivos: Este estudio revisa los casos tratados en el Servicio de Traumatología del Hospital Lozano Blesa durante 2021, con el objetivo de mejorar el diagnóstico y tratamiento.
Métodos: estudio descriptivo, retrospectivo y observacional de 90 pacientes con infecciones osteoarticulares u osteomusculares, excluyendo las de columna vertebral. Se recogieron datos demográficos, clínicos, diagnósticos, manejo, duración de la hospitalización y resultados al alta. El análisis estadístico se hizo con Jamovi.
Resultados: El 41,8% de los pacientes fueron mujeres, con edad media de 62,9 años, predominando mayores de 65 años. La estancia hospitalaria media fue de 20,2 días, superando los 15 días en el 43,3% de los casos. El 31,7% presentaba comorbilidades, principalmente hipertensión (19,3%), dislipemia (15,2%) y presencia de implantes (14,7%). La mortalidad hospitalaria fue del 13,2%. El 54,9% de las infecciones fueron extraarticulares, el 63,4% espontáneas y el 64,8% no asociadas a implantes. Los diagnósticos más frecuentes fueron artritis séptica no asociada a implantes (21,7%), celulitis complicadas (20,7%) e infección periprotésica (15,2%). Al ingreso, el 73,6% no recibía antibioterapia. Se tomaron cultivos en el 67% de los casos, con un 71,18% positivos, siendo Staphylococcus aureus (39,1%) y Staphylococcus epidermidis (17,4%) los gérmenes más comunes. El 82,4% recibió tratamiento combinado de antibióticos y cirugía.
Conclusiones: En conclusión, estas infecciones afectan principalmente a personas mayores con comorbilidades, siendo la artritis séptica la más frecuente y S. aureus el germen predominante.
PALABRAS CLAVE
Sistema musculoesquelético, infección focal, biopelículas, antibacterianos, patógenos.
ABSTRACT
Objective: This study reviews the cases treated at the Traumatology Department of Lozano Blesa Hospital during 2021, with the aim of improving diagnosis and treatment.
Methods: A descriptive, retrospective, and observational study about 90 patients with osteoarticular or musculoskeletal infections, excluding those of the spine. Demographic, clinical, and diagnostic data were collected, as well as information on management, length of hospital stay, and outcomes at discharge. Statistical analysis was performed using Jamovi.
Results: 41.8% of patients were women, with a mean age of 62.9 years, and a predominance of patients over 65 years old. The average hospital stay was 20.2 days, exceeding 15 days in 43.3% of cases. Comorbidities were present in 31.7% of patients, mainly hypertension (19.3%), dyslipidemia (15.2%), and the presence of implants (14.7%). In-hospital mortality was 13.2%. Extra-articular infections accounted for 54.9% of cases, 63.4% were spontaneous, and 64.8% were not associated with implants. The most frequent diagnoses were non-implant-associated septic arthritis (21.7%), complicated cellulitis (20.7%), and periprosthetic infection (15.2%). Upon admission, 73.6% of patients were not receiving antibiotic therapy. Culture were taken in 67% of the cases, with 71.18% yielding positive results; Staphylococcus aureus (39.1%) and Staphylococcus epidermidis (17.4%) were the most common pathogens. Combined antibiotic and surgical treatment was administered in 82.4% of the cases.
Conclusions: In conclusion, these infections mainly affect older adults with comorbidities, being septic arthritisthe most frequent diagnosis and S. aureus the predominant pathogen.
KEY WORDS
Musculoskeletal system, infections, biofilms, anti-bacterial agents, microbial.
INTRODUCCIÓN
El objetivo de este trabajo es hacer una revisión y analizar las infecciones del sistema musculoesquelético en nuestro entorno ingresadas para tratamiento a cargo del Servicio de Traumatología del Hospital Clínico Universitario (HCU) Lozano Blesa durante el año 2021, y analizar la distribución de los distintos tipos de infecciones, factores asociados y la etiología de las mismas.
METODOLOGÍA
Se realizó un estudio de tipo descriptivo, observacional, retrospectivo, y de corte transversal acerca de la incidencia de las infecciones del sistema musculoesquelético (sin incluir las que implicaban a la columna vertebral) atendidas durante el año 2021 en el Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (HCU), según características bio-demográficas y clínicas, complicaciones y tratamientos. El HCU abarca el sector sanitario Zaragoza III, lo que supone 316.799 personas, siendo el 12,81% menores de 15 años y el 19, 65% de 65 años o más (HCU lozano Blesa. SALUD 2023). El estudio fue aprobado por el CEICA (C.I PI22/547, acta No 23/2022) y la Unidad Docente del hospital.
El departamento de Codificación del HCU proporcionó los números de historia clínica (NHC) de los pacientes con diagnóstico al alta, de algún tipo de infección osteomuscular: artritis séptica, celulitis, fascitis necrotizante, infección de partes blandas, infección de herida quirúrgica, absceso, infección protésica, osteomielitis, e infecciones musculoesqueléticas.
Los criterios de inclusión en el estudio fueron: pacientes de todas las edades, ingresados directamente a cargo del servicio de Traumatología, o haber sido atendidos por medio de interconsulta intrahospitalaria por dicho servicio durante el año 2021, diagnosticados de celulitis complicadas, artritis séptica, fascitis necrotizante, infección protésica infectada, tenosinovitis, osteomielitis, infección de HQ u otros tipos de infecciones musculoesqueléticas.
Los criterios de exclusión: los pacientes que fueron ingresado o tratados por otros servicios (dermatología, medicina interna o cirugía general) con celulitis, abscesos u otro tipo de infección osteomuscular, sin relación alguna con el Servicio de Traumatología o por registro insuficiente de las variables a estudio en las historias clínicas.
Cumplieron los criterios de inclusión 90 casos de todas las historias revisadas.
Las variables a estudio fueron un total de 18. Estas incluyeron edad, sexo, tiempo de estancia hospitalaria, motivo al alta, diagnóstico, antecedentes importantes, procedimiento llevado a cabo, localización de la infección, asociación a implante, origen de la infección, presencia de tratamiento antibiótico al ingreso, presencia de fiebre, reactantes de fase aguda (PCR y leucocitos), toma de cultivos, germen, número de cirugías previas y posteriores relacionadas con la infección, origen de la infección y tiempo quirúrgico. Los datos fueron recogidos en el programa Microsoft Excel elaborando una base de datos sistematizada con las diferentes variables a estudio, y las tablas simples con los mismos.
Para el análisis estadístico se utilizó el programa Jamovi y se hizo un análisis de tipo descriptivo.
RESULTADOS
A lo largo del año 2021 hubo 2.303 ingresos en el Servicio de Traumatología del HCU. De todos ellos, 91 ingresos se debieron a infecciones del aparato osteomuscular que corresponden a 78 pacientes. Esto supuso un 3,95 % de los ingresos totales. En 2021, en nuestro servicio se realizaron 1.889 cirugías programadas y 483 de forma urgente, siendo un total de 2.372 intervenciones.
Con respecto a las infecciones vistas en 2021 en nuestro servicio: En 5 casos, la intervención quirúrgica previa a la infección tuvo lugar en otros centros (bien en años anteriores a 2021 como en dicho año). Y en 25 casos, el antecedente de intervención tuvo lugar en nuestro hospital: 7 en 2021 y 19 en años anteriores.
INFECCIONES POSTQUIRÚRGICAS:
a. Infecciones postprótesis articulares 16,48% (15 casos).
– postartroplastia de cadera 9.
– postartroplastia de rodilla 3.
– postartroplastia de hombro 3.
b.Infecciones postfractura 16,48% (15 casos).
– fractura de húmero 5.
– fractura de pie 1.
– fractura subcapital (prótesis parcial).
– fractura de tibia 3 (una de ellas sería infección superficial de HQ, no infección del material de osteosíntesis).
– fractura diafisaria de fémur 1.
– fractura de codo 2.
– fracturaderótula 1.
– fractura de dedo mano 1
c.Otras cirugías (post-ligamentoplastia de rodilla) 1 (1,1%).
INFECCIONES NO POSTQUIRÚRGICAS: No relacionadas con cirugías previas 67% de los casos (60 casos).
La incidencia de la infección postquirúrgica, sin incluir los casos intervenidos en otros centros, fue en torno al 1,26% en relación con el total de intervenciones quirúrgicas del servicio.
En cuanto a la población a estudio, 53 fueron varones (58,2%).
Las edades fueron recogidas por intervalos anuales (variable ordinal), presentando una media de 62,8 años (± 22,3 años). El caso con la edad mínima fue de 1 año y el de edad máxima fue de 97 años. La moda de la edad fue 88 años. Los grupos de edades más frecuentes fueron, entre 65 y 80 años, y el de más de 80 años (27,5% y 26,4% respectivamente) (Gráfico 1).
Si estudiamos la variable edad según sexo, obtenemos el siguiente gráfico (Gráfico 2).
Con respecto a la duración de la estancia hospitalaria, la media de días de hospitalización fue 20,2 días.La estancia hospitalaria fue recogida en intervalos temporales (variable cualitativa): menos de una semana, entre 8 y 15 días o más de 15 días de estancia hospitalaria. El 43,3% de los ingresos fueron de más de 15 días.
Si analizamos los resultados según los diferentes meses del año, los meses con mayor número de casos fueron enero y junio con 13 casos (14,3% cada uno respectivamente), siendo abril el mes con menos casos (2 casos, que suponen un 2,2% del total) (Gráfico 3).
Con respecto a las comorbilidades de los pacientes, el 31,2% tenían sólo un antecedente. El 24,4% tenía más de tres antecedentes. La comorbilidad más común fue la hipertensión arterial (HTA) (19,3%), seguido de la dislipemia (15,2%), y la presencia de implantes (14,7%) (Tabla 1).
Los resultados obtenidos en torno al destino de los pacientes arrojaron que la mayor parte se daba de alta a domicilio (85,7%), siendo resultado de fallecimiento un 13,2% .
Las infecciones se clasificaron según su localización (articular o extraarticular). El estudio mostraba los siguientes resultados: 45,1% articulares y 54,9% extraarticulares.
Se estudió el origen de la infección. Se consideró infección secundaria si aparecía tras cualquier tipo de intervención quirúrgica, presentaba como causa una bacteriemia previa o una infección en otra localización, o mordeduras. En caso de no presentar ninguna de estas situaciones se considera infección de aparición espontánea. Las más frecuentes fueron las espontáneas (63,7%), suponiendo las infecciones secundarias el 36,3%.
La presencia de implante fue otra de las variables recogidas. Se encontró mayor frecuencia de las infecciones sin implante (64,8%) que las que presentaban implante (35,2%).
De los 30 ingresos que tenían como antecedente una cirugía previa: 15 casos fueron postartroplastia (16,66%) 15 postfractura (16,66%) y 1 por otras cirugías (post- ligamentoplastia de rodilla) (1,1%). Los 60 ingresos restantes no presentaban antecedente de intervención quirúrgica (artritis sépticas espontáneas, osteomielitis, celulitis complicadas, fascitis necrosantes… etc) (Gráfico 4).
Los diferentes diagnósticos y sus frecuencias se recogen en la siguiente Tabla 18, siendo la artritis séptica el diagnóstico más frecuente (21,7%), seguido de celulitis complicadas (20,7%) y en tercer lugar la infección periprotésica (15,2%,). Si estudiamos las osteomielitis, observamos que 5 casos eran asociadas a implantes (un 42% del total de las osteomielitis) , ninguna estaba asociada a prótesis y 7 casos fueron espontáneas (58% de las osteomielitis) (Tabla 2).Si correlacionamos los diferentes diagnósticos con el número de antecedentes presentes en los pacientes, observamos que la infección periprotésica se incrementa conforme lo hace el número de antecedentes, probablemente por el aumento de comorbilidades que asocia el aumento de edad. En los portadores de implantes la infección más frecuente fue la infección periprotésica (15,4%), siendo la artritis séptica insignificante (1,1%,). En no portadores, los diagnósticos más frecuentes fueron: celulitis (20,9%) y artritis séptica (20,9 %) (Gráfico 5).
Se registró la toma o no de tratamiento antibiótico previo a la llegada del paciente a urgencias del hospital. El 26,4% de los pacientes estaba tomando un antibiótico antes de acudir al hospital.
Al ingreso hospitalario se tomaron muestras para cultivo en 60 de los 90 casos (66,66%), siendo 42 positivos (46,2% del total de casos), (es decir un 71,18% del total de las muestras tomadas) y 18 negativos (21% del total de casos). En el 34,4% de los casos no están registrados por causas desconocidas (Gráfico 6).
Relacionando la toma de tratamiento antibiótico a la llegada de urgencias y el resultado de los cultivos en la toma de muestras vemos que se obtuvieron cultivos positivos en el 34,1% de pacientes que no estaban tomando antibiótico de manera previa a la llegada del paciente a urgencias y el 12,1% de los que lo habían hecho.
De los pacientes atendidos en urgencias antes de ser ingresados, sólo hay constancia de que presentasen fiebre en el 15,4% de los casos al ingreso. Más de la mitad no presentaron fiebre en dicho momento (53,8%). En el 30,8% no se registró esta variable a la llegada de urgencias por causas que desconocemos (Gráfico 7).
De los cultivos positivos el gérmen más frecuentemente aislado, fue el S. aureus (39,1%) seguido del S epidermis (17,4%). El apartado !otros” supuso el 26,1% e integra diversos patógenos individuales (Tabla 3).
En 6 casos el germen fue un S. aureus meticilin resistente (SARM), siendo sensible a la meticilina en 12 casos. Se entiende que un mismo paciente, en los diversos ingresos el germen era el mismo.
Si estudiamos los agentes causantes de las infecciones según el diagnóstico asociado (según si está asociado o no a algún tipo de material implantado, ya sea un implante postfractura o una artroplastia), obtenemos el siguiente gráfico de barras (Gráfico 8). Hubo 21 casos con diagnóstico de infección asociada a algún tipo de material (postfractura, postartroplastia) y 25 casos con diagnósticos no asociados a material. Dentro del grupo de S.aureus, asociados a material 4 casos fueron por SAMS y 3 por SARM; y en el caso de no asociados a material, 8 fueron SAMS y 3 SARM. El gérmen S.aureus como ya hemos visto anteriormente, fue el resultado más frecuente en los cultivos, siendo a su vez más frecuente en diagnósticos no asociados a material (11 casos) frente a los asociados (7 casos).
La media de intervenciones para el tratamiento fue de 1,23 intervenciones. El número de intervenciones de nuestra muestra se encuentra con un 95% de probabilidad entre los 0,979 y 1,48 intervenciones. El caso con el menor número fue de 0 intervenciones y el mayor 7.
En 17,6% de los casos se realizó tratamiento sólo con antibióticos intravenosos, y en el resto de los casos 82,4%, se realizó un tratamiento combinando con antibiótico y tratamiento quirúrgico (DAIR, recambios protésicos, retirada de materiales, escarectomías o amputaciones).
El tiempo quirúrgico es una variable no registrada en todos los protocolos quirúrgicos. Solo se han podido recoger los datos en 12 casos. (13,33%).
DISCUSIÓN
Las infecciones quirúrgicas por infecciones en el HCU supusieron un 3,95% del total de las cirugías realizadas durante 2021. Esto tiene repercusión sobre la actividad quirúrgica del servicio teniendo en cuenta que gran parte de estas cirugías se hacen en urgencias. La incidencia de la infección postquirúrgica, es decir aquella que apareció como complicación de cirugías realizadas en nuestro servicio, fue en del 1,26%, siendo más baja que los valores globales. La tasa de infección postquirúrgica en nuestro estudio es semejante a lo que arroja la bibliografía (1-2%)1. En nuestro estudio, la frecuencia global de infecciones fue de 3,95% (tanto de pacientes intervenidos en nuestro centro como en otros), un dato considerablemente menor en comparación con el 10,06% reportado en la literatura consultada2.
En los diversos estudios y fuentes de la literatura consultados, los principales factores de riesgo son la diabetes, la obesidad, la ancianidad, el tabaquismo y la inmunodepresión3. También encontramos una relación entre HTA e infección postquirúgica al igual que otros autores4, esta relación no parece tener una causalidad clara porque, si bien en nuestro estudio la edad de los pacientes es muy variable y en general la HTA se asocia a edades mayores que a su vez tienen otros factores predisponentes a la infección4 todos los pacientes fueron pacientes mayores sometidos a cirugía por fractura de cadera. En nuestro estudio encontramos que los grupos de edad con mayor número de casos fueron el de 65 años a 80 años y el de mayores de 80 años. Es cierto que el número absoluto de infecciones periprotésicas aumenta en general con la edad debido al aumento en el implante de prótesis articulares primarias que tiene lugar debido al aumento de la esperanza de vida5.
La distribución general de la infección encontrada por sexo, 52% en hombres, fue bastante similar a los resultados de la literatura global3,6. Sin embargo, en nuestra muestra de casos, entre 65 y 80 años las infecciones fueron más frecuentes en varones, y en mayores de 80 fueron más frecuentes en mujeres, no encontrando justificación para ello.
Llama la atención el escaso registro de la fiebre en el momento de acudir a urgencias y la escasa presencia de este signo encontrada en nuestra revisión en este tipo de infecciones, esto coincide con otros autores7.
En cuanto al agente patógeno más frecuente en nuestro hospital se obtuvo el S.aureus con cifras similares a las encontradas en artículos revisados8,9. En nuestro estudio, dentro del grupo de S.aureus, asociados a material 4 casos fueron por SAMS y 3 por SARM; y en el caso de no asociados a material, 8 fueron SAMS y 3 SARM. No se han encontrado datos en la literatura sobre % de SARM en infecciones osteomusculares.
En nuestra casuística, la media de duración de los ingresos fue de 3 semanas, siendo un tiempo prolongado con el coste económico, personal y familiar que conlleva. Teniendo en cuenta los estudios donde se relaciona el tiempo de ingreso con el riesgo de infección6, sus ingresos fueron prolongados, al igual que en nuestro estudio. Una buena opción para algunos de estos pacientes sería la hospitalización en domicilio
En nuestro estudio, el número de infecciones fue mayor en los meses de enero y de junio, esto implica meses de frio y meses de calor con lo que la temperatura ambiental no parece ser un factor determinante. No hemos encontrado bibliografía para poder comparar resultados al respecto.
Para el tratamiento de las diversas patologías infecciosas vistas en este estudio, se pauta antibiótico empírico en un primer momento para después realizar antibioterapia dirigida con desescalada según los cultivos y los antibiogramas10. En nuestro trabajo el porcentaje de casos en los que se obtuvo muestra para cultivo no llegaba a la mitad. Hay que destacar la importancia de la toma de muestras para cultivo y antibiograma.
En el caso de las fascitis necrosantes, hubo solo un caso que fue tratado por el servicio de traumatología y hubo un 2o caso, tratado en Cirugía General, excluido en este estudio.
Sería conveniente seguir revisando y hacer más estudios, para detectar factores desencadenantes y poder prevenirlos.
Así, se podrían plantear varias áreas de mejora a raíz de este estudio, como serían: Toma de constantes sistematizada a la llegada a urgencias (no siempre se recoge la temperatura y la existencia de fiebre). Además, se debería hacer recogida sistemática de muestras para cultivos y antibiograma siempre que se sospeche el diagnóstico de infección osteoarticular
CONCLUSIONES
– Las infecciones del aparato osteomuscular fueron más prevalentes en personas mayores y con comorbilidad asociada.
– Las infecciones del aparato locomotor más frecuentes fueron las espontáneas sin relación con una cirugía previa (63,7%).
– La infección del aparato locomotor más frecuente en nuestro estudio fue la artritis séptica.
– La mayor parte de los pacientes no presentaban fiebre en el momento del ingreso hospitalario
– Los agentes causantes más frecuentes fueron el S.aureus meticilin sensible y el S. epidermidis, el predominio de S.aureus meticilin sensible frente al resistente, fue más acusado en pacientes sin antecedentes de implante quirúrgico en la zona.
CONFLICTO DE INTERESES
No existen conflictos de interés.
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Gráfico 1. Gráfica de barras sobre la distribución de edad por intervalos.
Gráfico 2. Diagrama de barras que representa la variable edad según sexo.
Gráfico 3. Gráfico de barras que representa la distribución por meses de los casos.
Tabla 1. Tabla de frecuencias sobre las comorbilidades de cada caso.
Gráfico 4. Gráfica de barras que representa la distribución de los tipos de intervenciones quirúrgicas que se infectaron.
Tabla 2.Tabla de frecuencias sobre los diagnósticos recogidos.
Gráfico 5. Diagramas de barras que representan la distribución de los diferentes diagnósticos según el número de comorbilidades.
Gráfico 6. Gráfico de sectores que representa la toma de cultivos.
Gráfico 7. Diagrama de barras que representa la presencia de fiebre.
Tabla 3. Tabla de frecuencia sobre los gérmenes causantes.
Gráfico 8. Diagrama de barras que representa la distribución de germen según la infección sea asociada a algún tipo de material implantado o no (artroplastias, material de osteosíntesis).
