AUTORES
- Cristina Sánchez-Robles Tre. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
- Laura Paz Letona Barrios. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
- Yolanda Goded Bajén. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
- Monica Sachi Martínez Mihara. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
- Sara Patricia Canales Villa. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
- Eva Teresa Campos Picontó. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
RESUMEN
La dermatitis herpetiforme forma parte de un amplio espectro de enfermedades cutáneas ampollosas, es una enfermedad autoinmune y crónica. Se produce como una erupción cutánea ante una intolerancia al gluten, siendo relacionada con la celiaquía y la ataxia al gluten. Se trata de una erupción papulovesiculoforme pruriginosa en superficies extensoras y nalgas. En su diagnóstico, se encontrarán en el estudio inmunológico anticuerpos específicos IgA antiendomisio y antitransglutaminasa. Un signo patognómico de esta enfermedad, son los depósitos granulares de IgA en la unión dermoepidérmica. Su tratamiento se basa en una dieta estricta exenta de gluten y la dapsona con tratamiento farmacológico, únicamente eficaz en esta manifestación.
PALABRAS CLAVE
Dermatitis, gluten, celiaquía, dapsona.
ABSTRACT
Dermatitis Herpetiformis (DH) is part of a wide spectrum of blistering cutaneous diseases, it’s a chronic and autoimmune disease. It occurs as a cutaneous eruption facing gluten intolerance, it has been related to celiac disease and gluten ataxia. It is about a papulovesicular form eruptionthat itches on extensor surfaces and buttocks. On its diagnosis, will be found specific antiendomisial and antitransglutaminase IgA immunological antibodies. A pathognomonic sign, are IgA granular deposits in between dermoepidermal union. Its treatment is based on a strict free gluten diet and as a pharmacological treatment, dapson, that only works in this type of manifestation.
KEY WORDS
Dermatitis, gluten, celiac disease, dapson.
DESARROLLO DEL TEMA
La dermatitis herpetiforme (DH) es una enfermedad crónica, dentro de las denominadas enfermedades autoinmunes ampollosas dermatológicas. Esta, se manifiesta a nivel cutáneo ante la intolerancia al gluten. Forma parte del espectro de enfermedades sensibles a este componente, con una relación con la enfermedad celíaca1. Sin embargo, únicamente un bajo número de pacientes celíacos desarrollaran dichas manifestaciones cutáneas durante a lo largo de su vida, en torno al 5%.
Pueden aparecer a cualquier edad, siendo más frecuentes en la tercera década de la vida e infrecuentes en niños menores de 3 años. A diferencia de la celiaquía es algo más frecuente en varones que en mujeres.
Etiología:
La causa es desconocida a día de hoy, se ha observado que los pacientes con DH tienen anticuerpos en sangre dirigidos contra una proteína localizada en la piel, la transglutaminasa epidérmica, que se cree podría ser el principal causante del cuadro.
Comparte marcadores genéticos, los haplotipos HLA DQ2 y DQ8, alrededor del 90% de los pacientes DQ2 y el resto DQ8, así como autoanticuerpos en sangre como los anti-transglutaminasa, tisular en la celiaquía, epidérmica en la DH y antiendomisio.
También, presentan otras asociaciones con alelos HLA-DR3 que se relacionarían con otras enfermedades autoinmunes en los pacientes con enteropatía sensible al gluten, de ahí su alta relación con otras patologías autoinmunes. En estos pacientes, dichos anticuerpos de clase IgA disminuyen significativamente ante una dieta exenta de gluten2.
Clínica:
La manifestación cutánea consiste en una erupción cutánea, con forma de pequeñas vesículas o pápulas eritematosas pruriginosas, tienden a romperse fácilmente y formar excoriaciones y costras. Esto puede dificultar el diagnóstico, por lo difícil que puede ser localizar vesículas francas. Suelen ser simétricas, localizadas en superficies extensoras cara posterior de antebrazos, codos, rodillas y glúteos, aunque también pueden verse en otras regiones, como el cuero cabelludo1.
A pesar de que los pacientes con DH son intolerantes al gluten, gran parte no presentan síntomas digestivos característicos de la celiaquía como diarreas, dolor abdominal, o retraso del crecimiento en niños, permaneciéndose asintomáticos desde ese punto de vista, aunque sí pueden manifestar alteraciones analíticas características como déficits en niveles de hierro, acido fólico y vitamina B12, o en la biopsia intestinal (atrofia de vellosidades intestinales). Solo un 13% de los pacientes con DH presentarán sintomatología digestiva.
Estos pacientes presentan mayor riesgo de padecer otras enfermedades autoinmunes, en relación a la genética mencionado previamente, siendo las más frecuentes asociadas a tiroides, diabetes mellitus, anemia perniciosa y linfoma3.
Diagnóstico:
El diagnóstico se basa en la sospecha clínica ante la exposición al sensibilizante, y la mejoría ante una abstención del mismo. Obtendremos la confirmación diagnóstica mediante las pruebas inmunofluorescencia directa y la biopsia cutánea.
El estudio de la biopsia de la superficie cutánea afecta muestra microabcesos de neutrófilos en puntas papilares, infiltrados inflamatorios variables en dermis superficial y ocasionalmente vesículas subepidérmicas. Estos hallazgos son inespecíficos, ya que pueden ser descritos en otras enfermedades ampollosas autoinmunes.
El diagnóstico de certeza, con una sensibilidad entre el 90 y 95% de pacientes, cuyo signo es patognómico, se trata de un depósito granular de IgA (con o sin C3), en la unión dermoepidérmica mediante el estudio de inmunofluorescencia directa de una muestra de piel sana perilesional. Estos, suelen ser más llamativos en las puntas de las papilas dérmicas. La negatividad del estudio de inmunofluorecencia directa debe hacernos dudar del diagnóstico, en cuyo caso deberá ser realizada de nuevo la biopsia y asegurar que el paciente todavía no ha iniciado una dieta libre de gluten3.
La biopsia intestinal con alteraciones histopatológicas se manifiesta en un 60-75% de los pacientes con DH.
También, se realizará un estudio inmunológico para determinar los anticuerpos antitransglutaminasa tisular IgA (anti-TGT IgA), mostrando una especificidad mayor al 90% y sensibilidad entre el 50-95% acorde a los estudios disponibles y antitransglutaminsas epidérmica IgA (anti-TGE IgA), esta última específicamente en DH. Los autoanticuerpos IgA antiendomisio de músculo liso son altamente específicos de enfermedades sensibles al gluten (ESG), con una especificidad casi del 100% y sensibilidad entre el 50 y 100% según las series. El tipaje HLA clase II de DQ2 y DQ8 suele ser opcional. Todos ellos, disminuyen significativamente ante la dieta libre de gluten. Por ello, son de gran utilidad en el seguimiento y adherencia al tratamiento dietético de estos pacientes.
El resultado negativo de este estudio, debería hacernos dudar del diagnóstico, descartar que el paciente no esté ya en tratamiento o dieta y/o revisar la metodología de la técnica por si hubiera algún fallo.
Recientemente se ha desarrollado un nuevo test que detecta los anticuerpos contra péptidos deaminados de la gliadina. Aún no es rutinaria, pero podría convertirse en la serología de elección dentro de poco en pacientes celíacos o con DH3.
En cuanto a la inmunogenética, tanto la celiaquía como la DH se relacionan con los halotipos HLA-DQ2 y DQ8, el 90% aproximadamente de los pacientes presentan en halotipo DQ2 siendo el restante porcentaje DQ8. Ambas enfermedades manifiestan los alelos HLA clase II DQA1 0501 y DQB1 0201, los cuales se encuentran en el cromosoma 6. Estos alelos, son poco específicos, sin embargo, poseen un alto valor predictivo negativo. Lo que significa su negatividad excluye el diagnóstico de DH.
Otros alelos relacionados, como HLA-DR3, B8 y A1 explicarían la incidencia de otras enfermedades autoinmunes en estos pacientes con ESG, como trastornos tiroideos, lupus eritematoso sistémico y diabetes mellitus insulinodependient3.
En analíticas de control generales se pueden objetivar en estos pacientes parámetros de malabsorción como niveles bajos de hierro, vitamina B12 y ácido fólico.
Tratamiento:
El manejo terapéutico se basa en una dieta exenta de gluten y dapsona.
El pilar fundamental es la diete exenta de gluten (DEG), aunque puede tardar en lograrse, en algunos pacientes hasta después de 1-2 años de dieta debiéndose de mantener de por vida para evitar recurrencia. Es eficaz en cuanto a las lesiones cutáneas y también, en cuanto a las manifestaciones digestivas en caso las hubiera.
Solo entre un 10 y 20% de pacientes desarrollan tolerancia inmunológica y son capaces de seguir una dieta normal tras años de DEG estricta.
Los beneficios son múltiples y notables según lo descrito en estudios, sensación de bienestar, mejora de sintomatología en relación a la malabsorción y lesiones cutáneas, reduce el riesgo de medicación y aparición de linfoma3.
El segundo escalón, para tratar la DH, es la Dapsona. Siempre debe ser complementario a la DEG, reservándose para aquellos individuos que no responden adecuadamente a la dieta (voluntaria o involuntariamente) o aquellos con manifestaciones severas.
Este fármaco, suprime eficazmente y en un breve periodo de tiempo, días, las manifestaciones cutáneas. Por el contrario, no tiene efecto en las manifestaciones abdominales, ni disminuye el riesgo de linfoma. Su efecto no es curativo, puede recurrir al brote.
En adultos se inicia a dosis bajas de 50 mg al día, pudiendo ser aumentado hasta 200 mg diarios según la necesidad y tolerancia. En niños la dosis se calculará 1-2 mg/kg/día.
Antes de iniciar el tratamiento debemos revisar niveles de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa (G6PDH), reticulocitos, hemograma, función renal y hepática, debiendo de mantener controles rutinarios durante su empleo. Lo adecuado sería con una periodicidad semanal-quincenal el primer mes, mensual hasta los 3 meses y posterior, cada 3-6 meses.
Algunos efectos adversos podrían ser hemólisis y metahemoglobineamia.
Algunos autores recomiendan la asociación de dapsona con vitamina E (800 U/d) o cimetidina (1,2-1,6 g/d) oral para minimizar posibles riesgos como la anemia hemolítica y metahemoglobinemia. Para evitar su acumulación a nivel sanguíneo, también podría espaciarse en dos tomas al día, reduciendo la toxicidad hematológica2.
Otras, aunque más infrecuentes son reacciones de hipersensibilidad o agranulocitosis, en las primeras 12 semanas, siendo reversible a la semana de suprimir el tratamiento2.
No han sido descritas por el momento interacciones farmacológicas significativas. Está incluido dentro del grupo C de la FDA para el empleo durante el embarazo. Debe evitarse en embarazadas y lactancia, en cuanto a los niños, ha de ser administrado a la dosis mencionada anteriormente.
Se pueden prescribir otros fármacos para paliar la sintomatología como antihistamínicos orales y corticoides tópicos.
Al completar el tratamiento los pacientes han de ser seguidos a largo plazo tanto con anamnesis, exploración y analítica completa como con anticuerpos.
CONCLUSIONES
La DH es una enfermedad vesiculosa cutánea, que impacta en la calidad de vida de los pacientes. Las manifestaciones clínicas pueden dar confusión con múltiples enfermedades dermatológicas, con el amplio diagnóstico diferencial de eccema atópico, otras ampollosas autoinmunes como la dermatitis IgA lineal o el penfigoide ampolloso. Con todo ello, los hallazgos histopatológicos e inmunofluorescentes marcan la diferencia siendo definitivos para el diagnóstico. El tratamiento definitivo es una rigurosa dieta exenta de gluten, y en algunos casos la dapsona.
Es una de las enfermedades que supone un gran impacto tanto económico como psicosocial para los pacientes, dada la necesidad de vigilancia constante y cuidadosa de la dieta, que además supone un exceso de tiempo y gasto económico más elevado.
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