Manejo perioperatorio de fármacos antidepresivos

AUTORES

1. Fernando Carbó Espinosa. Graduado en Medicina. FEA Anestesiología y Reanimación. Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
2. Alejandro Lucas Luesma. Graduado en Medicina. FEA Anestesiología y Reanimación. Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
3. Berta Pérez Otal. Graduada en Medicina. FEA Anestesiología y Reanimación. Hospital Ernest Lluch, Calatayud.
4. Lucía Tardós Ascaso. Graduada en Medicina. FEA Anestesiología y Reanimación. Hospital Miguel Servet, Zaragoza.

RESUMEN

Los pacientes bajo tratamiento antidepresivo sometidos a un procedimiento quirúrgico son muy numerosos. Por tanto, es necesario realizar un correcto manejo de estos fármacos y conocer sus implicaciones anestésicas para evitar complicaciones intraoperatorias y perioperatorias. En general, los antidepresivos más usados son los ISRS, IRSN y la mirtazapina. La conducta más frecuente es mantener el tratamiento, teniendo en cuenta que pueden aumentar el riesgo de sangrado y la aparición de un síndrome serotoninérgico. Con los ADT y los IMAO el manejo no está tan claro, aunque por lo general el tratamiento con los primeros se mantiene y con los últimos se aconseja suspenderlo.

PALABRAS CLAVE

Antidepresivos, periodo perioperatorio, complicaciones intraoperatorias, manejo perioperatorio.

ABSTRACT

A great amount of patients going to surgical procedures are taking antidepressant agents. So it is needed to know how this affects the anesthetic plan and to make a correct management of these drugs during the perioperative period in order to avoid any complications. Most used antidepressants are SSRIs and SNRI agents. Treatment with this kind of drugs is generally continued but we must be concerned about the risk of both bleeding and serotonin syndrome. The management of tricyclic antidepressants and MAO inhibitors is not so clear. Usually, the decision consists of continued treatment with tricyclic and withholding treatment with MAO inhibitors.

KEY WORDS

Antidepressive agents, perioperative period, intraoperative complications, perioperative management.

INTRODUCCIÓN

La prevalencia de pacientes con diagnóstico de depresión según la Organización Mundial de la Salud (OMS) es de un 5% (350 millones de personas en el mundo). En España, según el Instituto Nacional de Estadística (INE) la prevalencia es de un 5,4% (7,1% en mujeres por un 3,5% en hombres)¹. Los fármacos antidepresivos son el tercer fármaco más usado en España, siendo la dosis diaria de 92 antidepresivos/1000 habitantes². Es importante un correcto manejo de estos fármacos en el perioperatorio para minimizar complicaciones perioperatorias y un empeoramiento de su enfermedad de base.

MATERIAL Y MÉTODO

Estudio de la bibliografía disponible en el manejo perioperatorio de los fármacos antidepresivos: Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS), Inhibidores de la Recaptación de Serotonina y Noradrenalina (IRSN), Antidepresivos Tricíclicos (ADT) e Inhibidores de la Monoaminooxidasa (IMAO).

DESARROLLO

La conducta más frecuente con la mayoría de los fármacos antidepresivos es la de mantener el tratamiento, teniendo en cuenta siempre las implicaciones en el manejo intraoperatorio que conllevan. Los casos de mayor riesgo de complicaciones perioperatorias son en los que se debería valorar suspender el tratamiento³.

El tratamiento con ISRS, por lo general, se mantiene. Se debe tener en cuenta que puede aumentar, aunque mínimamente, el riesgo de ciertas complicaciones. Estas son el sangrado (por alteración en la agregación plaquetaria mediada por serotonina) y el síndrome serotoninérgico (hiperreflexia, temblor, fiebre), cuyo riesgo se ve aumentado por la combinación de ISRS con tramadol, meperidina o dextrometorfano, por lo que es obligado evitar el uso de estos últimos⁴. En cuanto al riesgo de sangrado, hay que tener especial cuidado en pacientes con tratamiento concomitante con antiagregantes, anticoagulantes o antiinflamatorios y en cirugías en las que se estima sangrado abundante o éste puede ser difícil de controlar (neurocirugía, cirugía ocular…)³. Si se opta por suspender el fármaco, debe ser 2-3 semanas previas a la intervención quirúrgica y siempre prestando especial atención a un posible síndrome de abstinencia (mareo, escalofríos, dolor muscular, ansiedad)⁴.

Con los ADT la conducta no está tan clara, aunque lo más frecuente es mantener el tratamiento. En este tipo de pacientes, se debe tener especial cuidado en el manejo hemodinámico, ya que los ADT bloquean diferentes receptores muscarínicos y adrenérgicos. Al inhibir el receptor muscarínico M1, provocan un descenso del tono parasimpático que puede verse agravado por el uso de atropina, que además aumenta el riesgo de delirio postoperatorio. El bloqueo del receptor adrenérgico α-1 produce hipotensión arterial, taquicardias y arritmias (como alargamiento del intervalo QT). Por tanto, hay que tener cuidado con el uso de anestésicos volátiles y estimulantes del SNS por el riesgo de arritmias; y con los vasopresores de inicio habituales (efedrina y fenilefrina) en el manejo de la hipotensión, ya que tendrán escaso efecto. Esto hace que se necesite usar con más frecuencia noradrenalina, que por otro lado puede tener un efecto mayor en estos pacientes. Otro riesgo a tener en cuenta es la intoxicación por ADT, que consiste en un bloqueo parasimpático grave, psicosis “atropínica” y diferentes arritmias (bloqueo auriculo-ventricular, fibrilación ventricular, prolongación del QT)³. Así, la conducta general será mantener el tratamiento en pacientes con depresión moderada/grave y que no tienen enfermedad cardiovascular grave. Se puede optar por suspender el fármaco en pacientes con depresiones leves o dosis bajas de fármaco que además tengan un elevado riesgo de arritmias o enfermedad cardiovascular grave. Se debe suspender 2 semanas antes de la intervención y de manera gradual, reiniciando el tratamiento lo antes posible y vigilando el posible síndrome de abstinencia (delirium postoperatorio, confusión, depresión)⁴. En ocasiones, puede ser necesaria la valoración por parte de psiquiatría para realizar un correcto manejo.

En los pacientes en tratamiento con IMAO se debe individualizar el manejo. Estos fármacos aumentan el riesgo de hipertensión arterial. Se debe restringir la ingesta de alimentos ricos en tiramina y no se debe usar efedrina para evitar crisis hipertensivas durante el perioperatorio. Para el manejo de la hipotensión, se pueden usar simpaticomiméticos de acción directa, pero siempre con cautela. Además, pueden ocasionar reacciones tipo I (síndrome serotoninérgico), por lo que se debe evitar el uso de tramadol, meperidina, dextrometorfano, metadona y tapentadol, y reacciones tipo II (hepatotoxicidad que disminuye el metabolismo opioide) que obligan a usar los fármacos opioides con especial cuidado y monitorización⁵. Por tanto, se deberá valorar mantener el tratamiento según los riesgos anestésicos y el riesgo de desestabilizar la situación psiquiátrica. Si se decide suspender, se debe interrumpir el tratamiento las dos semanas previas a la intervención y sustituir por moclobemida hasta el día antes de la cirugía, reiniciándose el tratamiento con la ingesta oral⁴. En todo caso (sobre todo si no ha cesado el tratamiento), se deberá llevar a cabo una anestesia “IMAO segura” que consiste en el uso de simpaticomiméticos de acción directa cuando se requiera y siempre con cautela y, en el uso de opioides seguros como fentanilo, oxicodona, buprenorfina, morfina, codeína, y siempre con la mayor precaución posible y la monitorización necesaria⁶. Además, es preciso asegurarse de que el paciente lleve una dieta baja en tiramina que consiste en evitar: quesos, alimentos curados y fermentados, alcohol, habas, judías, etc⁷.

Otros fármacos como la mirtazapina o los IRSN también son seguros y se pueden mantener. Estos fármacos aumentan la noradrenalina y serotonina libre, por lo que también pueden provocar un síndrome serotoninérgico si se combinan con tramadol, meperidina o dextrometorfano. Se debe tener en cuenta el efecto sedante que puede conllevar el uso de mirtazapina⁴.

CONCLUSIÓN

En resumen, los fármacos más usados como antidepresivos (ISRS, IRSN, mirtazapina) son seguros y no es necesario interrumpir el tratamiento, aunque siempre hay que tener en cuenta las implicaciones anestésicas que conllevan (posible síndrome serotoninérgico). Los ADT, generalmente tampoco es necesario suspenderlos, aunque se puede valorar el cese del tratamiento si la depresión es leve o la dosis es baja y el paciente tiene una enfermedad cardiovascular grave o existe un alto riesgo de arritmias. Por último, los IMAO se recomienda suspenderlos 2 semanas antes y sustituirlos por moclobemida que se retira 24h previas a la cirugía y, si esto no fuese posible se debe realizar una anestesia “IMAO segura”.

BIBLIOGRAFÍA

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6. Ricardo Fuentes H., Angela Parra P., Roberto Coloma D., Martín Inzunza A., Patricia Diaz F., Claudio Nazar J. Manejo perioperatorio de pacientes usuarios de antidepresivos. Rev Chil Cir. 2017; 69(4): 345-351.
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