Uso del ácido tranexámico en artroplastia total de rodilla: eficacia, seguridad y selección de vía de administración en pacientes con o sin comorbilidades

AUTORES

1. Irene Cemborain Goñi. Servicio de Cirugía ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
2. Alberto San Pedro Murillo. Servicio de Cirugía ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
3. Javier Oliva Torcal. Servicio de Cirugía ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
4. Roberto Feliz Velasquez. Servicio de Cirugía ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
5. Gabriel Ferrer Benigno. Servicio de Cirugía ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
6. Elena García Cristobal. Servicio de Cirugía ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.

 

RESUMEN

El ácido tranexámico (TXA) se ha posicionado como una herramienta esencial en la artroplastia total de rodilla (TKA) para reducir la pérdida sanguínea perioperatoria y la necesidad de transfusiones. Numerosos ensayos y metaanálisis confirman su eficacia, independientemente de la vía de administración, aunque la combinación intravenosa (IV) e intraarticular (IA) parece ofrecer un beneficio superior. La seguridad del TXA está ampliamente respaldada incluso en pacientes con comorbilidades graves, como cáncer, enfermedad cardiovascular, renal o riesgo tromboembólico. Este artículo de revisión expone la evidencia más relevante sobre eficacia, seguridad, selección de la vía de administración y consideraciones clínicas especiales, concluyendo que el TXA es una opción segura y eficaz en la mayoría de los pacientes sometidos a TKA, y la vía de administración debe individualizarse según las características clínicas y logísticas.

PALABRAS CLAVE

Ácido tranexámico, artroplastia de reemplazo de rodilla, hemorragia, tromboembolia, comorbilidad.

ABSTRACT

Tranexamic acid (TXA) has emerged as a critical intervention in total knee arthroplasty (TKA) for minimizing perioperative blood loss and reducing the requirement for allogeneic blood transfusions. A powerful source of evidence from randomized controlled trials and meta-analyses consistently supports its efficacy across various routes of administration. Notably, the combined use of intravenous (IV) and intra-articular (IA) TXA seems to offer superior hemostatic benefits. The safety profile of TXA is well known, even among patients with significant comorbidities such as cancer, cardiovascular disease, renal failures, or a high risk of thromboembolic events. This review article synthesizes the most relevant evidence regarding the efficacy, safety, optimal route of administration, and special clinical considerations surrounding TXA use in TKA. It concludes that TXA represents a safe and effective strategy for the most of patients undergoing TKA, with the choice of administration route warranting individualization based on clinical context and logistical considerations.

KEY WORDS

Tranexamic acid, arthroplasty knee, hemorrhage, thrombosis, comorbidity.

DESARROLLO DEL TEMA

La artroplastia total de rodilla (TKA) ¹ es uno de los procedimientos quirúrgicos ortopédicos más realizados a nivel mundial, utilizado principalmente para el manejo de la artrosis severa y otras alteraciones degenerativas o traumáticas de la articulación con un aumento en el número de cirugías realizadas debido al aumento de la esperanza de vida.

Sin embargo, la TKA se asocia frecuentemente con una considerable pérdida sanguínea perioperatoria,(entre 1000–1500 ml) especialmente en casos bilaterales o cuando se omiten estrategias de control hemostático adecuadas². Como consecuencia, una proporción no despreciable de pacientes requiere transfusiones durante el postoperatorio inmediato, lo que conlleva riesgos clínicos y logísticos^3,4,5.

El requerimiento de transfusión no solo se asocia con un aumento en los costes hospitalarios, sino también con efectos adversos reconocidos, como reacciones inmunológicas, disfunción orgánica secundaria a sobrecarga de volumen, mayor necesidad de cuidados intensivos, prolongación en la hospitalización, y un mayor riesgo de infección nosocomial o periprotésica^1,3.Además, la anemia postquirúrgica no tratada puede retrasar la rehabilitación funcional del paciente y limitar la capacidad de reincorporación precoz a las actividades básicas o laborales⁶.

Frente a este escenario, diversas medidas han sido estudiadas para minimizar el sangrado, entre ellas la hipotensión controlada, el uso de torniquete, técnicas quirúrgicas refinadas, hemostáticos, transfusión autóloga y agentes farmacológicos. En este último grupo, destaca el ácido tranexámico (TXA), un antifibrinolítico que ha cobrado un rol central en la política de transfusión restrictiva en cirugía ortopédica^1,3,7.

El TXA es un análogo sintético de la lisina que actúa inhibiendo de forma dosis-dependiente la activación del plasminógeno en plasmina, enzima responsable de la degradación de la fibrina que estabiliza los coágulos^1,3,7. Al evitar esta degradación precoz, el TXA contribuye a la preservación del coágulo en el lecho quirúrgico y disminuye la hemorragia. Este mecanismo resulta especialmente valioso en pacientes sometidos a TKA, donde la hiperfibrinólisis inducida quirúrgicamente es un factor que incrementa la pérdida de sangre^2,7, incluso cuando se emplean técnicas mínimamente invasivas.

Desde su introducción en el campo de la artroplastia, se han estudiado diversas formas de dosificación y múltiples vías de administración: intravenosa (IV), intraarticular (IA), tópica, oral y periarticular (PAI). Además, múltiples estudios han evaluado su uso combinado (por ejemplo, IV + IA)⁸, buscando potenciar sus beneficios hemostáticos sin aumentar el riesgo de eventos adversos.

Una de las ventajas más reiteradas del TXA es su perfil de seguridad^1,3,7,9. La preocupación inicial sobre un posible incremento de eventos tromboembólicos ha sido ampliamente controvertida y desmentida por la evidencia actual. Ensayos clínicos aleatorizados y metaanálisis muestran que su uso no se asocia con un aumento del riesgo de trombosis venosa profunda (TVP), embolia pulmonar (EP), infarto agudo de miocardio ni accidente cerebrovascular, incluso en pacientes con comorbilidades^3,9,10 de base, como enfermedad cardiovascular, antecedentes de trombosis, neoplasias o deterioro renal leve a moderado.

Por ello, las principales guías clínicas internacionales y asociaciones ortopédicas recomiendan hoy en día la inclusión sistemática del TXA dentro de los protocolos perioperatorios en TKA, con independencia del enfoque quirúrgico (estándar o mínimamente invasivo), siempre que no existan contraindicaciones absolutas. No obstante, seguirá siendo fundamental individualizar cada indicación, considerando variables del paciente, los recursos locales, la experiencia del equipo quirúrgico y la vía de aplicación más adecuada que maximice la eficacia y minimice los riesgos.

El objetivo de la presente revisión es proporcionar una síntesis crítica de la literatura científica disponible sobre el uso de ácido tranexámico en la artroplastia total de rodilla, con énfasis en: la eficacia del TXA en la reducción del sangrado y necesidad transfusional, la seguridad de su uso en poblaciones con y sin comorbilidades, las diversas vías de administración evaluadas hasta la fecha, las recomendaciones actuales sobre su implementación clínica y futuras líneas de investigación.

Con ello, se busca contribuir a una mejor toma de decisiones clínicas, respaldada por la mejor evidencia disponible, en beneficio de la seguridad y recuperación óptima de los pacientes sometidos a uno de los procedimientos quirúrgicos más relevantes en traumatología moderna.

1. Eficacia del ácido tranexámico en artroplastia total de rodilla:

Diversos ensayos clínicos controlados, estudios observacionales y metaanálisis han demostrado de manera consistente que el TXA, independientemente de la forma de administración (IV, IA, tópica, periarticular -PAI- u oral), es eficaz para: reducir significativamente la pérdida sanguínea postoperatoria, limitar el descenso de hemoglobina y hematocrito y disminuir las tasas de transfusión sanguínea en comparación con pacientes no tratados con TXA.

Una revisión sistemática reciente señala que, en TKA primaria, el TXA puede reducir el volumen de pérdida sanguínea hasta en un 35–45% y disminuir la necesidad de transfusión en aproximadamente el 50%^{1,2,3,5,11,8,12}. Esta reducción también se traduce en una menor formación de hematomas y menor necesidad de revisiones precoces por complicaciones hemorrágicas.

Combinaciones y vías:

• IV vs. IA: La mayoría de los trabajos coinciden en que ambas vías ofrecen eficacia comparable para disminuir pérdida sanguínea y tasas de transfusión. Existirían diferencias marginales; algunos estudios encuentran menores volúmenes de sangrado total con IA, mientras que la IV proporcionaría un efecto hemostático más rápido^2,5,8.
• Tópica vs. IV: Los resultados muestran que son similares en reducción de sangrado y descenso máximo de hemoglobina; IV podría tener una ligera ventaja para reducción del descenso de Hb¹⁰.
• PAI: Ruta emergente con eficacia comparable a IV e IA. Cuando se combina con IV o IA, podría potenciar la reducción de sangrado, aunque existe menos experiencia clínica acumulada¹¹.
• Oral: Recientes ensayos y revisiones demuestran que la vía oral no es inferior a la IV, y además ofrece ventajas logísticas y de costo, por lo que es una alternativa válida a considerar en contextos de recursos limitados o en cirugía ambulatoria³.
• Combinación IV + IA: Los metaanálisis reportan que es la estrategia que alcanza la mayor reducción de pérdida de sangre, volumen drenado y descenso de hemoglobina, sin aumentar complicaciones. El supuesto beneficio se explica por la sinergia entre el control sistémico y el efecto local directo⁸.

 

Otros agentes: Productos hemostáticos tópicos como Floseal® han mostrado capacidad para reducir el sangrado, aunque en estudios directos con TXA, Floseal® logró menor volumen de drenaje, pero TXA es preferido por costo-beneficio y evidencia de seguridad¹³.

2. Seguridad del TXA: evidencia global y en pacientes con comorbilidades:

Tradicionalmente, el temor principal respecto al uso de TXA residía en la posibilidad de aumentar la incidencia de eventos tromboembólicos (trombosis venosa profunda (TVP), embolia pulmonar (EP), infarto agudo de miocardio(IAM) y accidente cerebrovascular). Sin embargo, la literatura reciente rebate esta percepción: múltiples metaanálisis, estudios en registros poblacionales y revisiones sistemáticas sostienen que la administración de TXA no incrementa el riesgo de eventos tromboembólicos, ni siquiera en pacientes con antecedentes de trombosis, neoplasia, patología cardiovascular o renal, o epilepsia controlada^9,10.

• Un análisis multicéntrico en pacientes de alto riesgo no mostró diferencias significativas en TVP o EP entre grupos que recibieron TXA y controles^5,6,7.
• El uso de TXA (principalmente por vía IV, pero también IA/tópica) resulta seguro incluso en pacientes con cáncer sometidos a TKA/THA⁵.
• Las reacciones adversas menores (náuseas, cefalea, molestias gastrointestinales o visión cromática transitoria) son infrecuentes y autolimitadas^5,6.
• El perfil de seguridad se mantiene constante en distintos subgrupos, aunque es prudente extremar la vigilancia en casos de contraindicación formal^5,6,7.

 

3. Indicaciones y contraindicaciones:

Indicaciones principales:

• Prevención de sangrado excesivo y reducción de transfusión en artroplastia total de rodilla primaria.
• Pacientes con alto riesgo de sangrado (anemia preoperatoria, historial de sangrado abundante).
• Protocolos de recuperación acelerada (“fast-track”), donde el control hemostático suplementa la rehabilitación temprana.

 

Contraindicaciones absolutas:

• Hemorragia activa del tracto urinario (riesgo de bloqueo uretral por coágulos)^1,3.
• Antecedentes recientes (menos de 12 meses) de EP, TVP o infarto agudo de miocardio^1,3.
• Epilepsia no controlada^1,3.
• Hipersensibilidad conocida al fármaco.

 

Contraindicaciones relativas o precauciones especiales:

• Alteraciones trombofílicas severas no tratadas.
• Antecedentes de convulsiones con insuficiencia renal severa.
• Enfermedad hepática descompensada.

 

La evidencia muestra que la mayoría de las comorbilidades no requieren cambio de vía o dosis, aunque la monitorización debe individualizarse.

4. Vías de administración y consideraciones clínicas en comorbilidades:

4.1. Pacientes oncológicos y con comorbilidades mayores¹⁴:

Estudios recientes demuestran que el TXA es seguro y no incrementa la incidencia de eventos tromboembólicos en:

• Pacientes con antecedentes oncológicos, incluidos linfoma, cáncer prostático, de mama o gastrointestinal, con tasas similares de complicaciones trombóticas respecto a controles no oncológicos.
• Pacientes con insuficiencia renal, fibrilación auricular bien controlada, trastornos convulsivos, antecedentes de TVP o EP, siempre que haya estabilidad clínica y monitorización perioperatoria.

 

En estos casos, la vía IV sigue siendo la más estudiada y recomendada, aunque IA es una opción atractiva por baja absorción sistémica.

4.2. Elección de la vía de administración en pacientes con comorbilidades¹⁴:

La vía de administración de TXA puede individualizarse según perfil de riesgo (Tabla 1).

La vía intraarticular puede preferirse solo en pacientes con contraindicación formal al uso sistémico, pero incluso en alto riesgo la mayoría de las guías actuales permiten la vía IV bajo vigilancia estrecha.

5. Aplicaciones clínicas adicionales:

• Integración en protocolos “fast-track” de recuperación acelerada permite menor dolor posquirúrgico, estancia hospitalaria más corta y mejores tasas de rehabilitación temprana¹⁴.
• En contextos sin drenaje, la IA puede optimizar las concentraciones articulares y conservar mayor tiempo el efecto local¹⁴.
• Es viable y segura en artroplastia primaria, así como en artroplastia de revisión y cirugías complejas con alto riesgo sangrado¹⁴.
• La selección debe considerar tanto la logística del centro como la experiencia del equipo quirúrgico.

 

La incorporación sistemática del ácido tranexámico (TXA) en los protocolos de artroplastia total de rodilla ha transformado significativamente el abordaje del control hemostático perioperatorio^1,3,4. En la actualidad, su uso está ampliamente respaldado por rigurosos ensayos clínicos, revisiones sistemáticas y metaanálisis que evidencian un beneficio en la disminución de la pérdida sanguínea, la necesidad de transfusiones, la formación de hematomas y otros desenlaces postoperatorios negativos asociados al sangrado excesivo^{1,3,5,8,11,12}.

El principal valor clínico del TXA radica en su versatilidad terapéutica, tanto en términos de eficacia como de seguridad^1,3,7. Eficaz por múltiples vías de administración —intravenosa (IV), intraarticular (IA), tópica, periarticular (PAI)^2,3,5,7,12 —, su utilidad permite adaptarse a los contextos quirúrgicos más diversos, desde procedimientos ambulatorios hasta cirugías complejas o en pacientes con comorbilidades relevantes^3,6. De hecho, la evidencia respalda su seguridad incluso en pacientes con antecedentes de trombosis o neoplasia, cuando se administran dosis correctas y se garantiza una evaluación preoperatoria adecuada^6,9,10.

Uno de los principales temas en discusión actualmente se relaciona con la optimización de la vía de administración y la fórmula posológica ideal^1,3. Si bien la combinación IV + IA ha demostrado consistentemente superioridad en términos de descenso de hemoglobina, volumen drenado y pérdida total de sangre⁸, aún existe debate respecto al impacto clínico real de esta diferencia en parámetros funcionales postoperatorios, estancia hospitalaria o tasas de complicaciones^1,3,8.

Asimismo, la vía oral de administración emerge como una alternativa atractiva, que ha demostrado no ser inferior a la vía IV en términos de resultado hemostático y con ventaja coste-efectiva notable⁴. Esto es particularmente relevante en entornos de cirugía ambulatoria o en programas de recuperación rápida (“fast-track”), donde maximizar la eficiencia y reducir la invasividad es crucial⁶.

No obstante, la evidencia actual presenta ciertas limitaciones:

• Persisten brechas de conocimiento respecto al uso más seguro del TXA en pacientes con insuficiencia renal grave, antecedentes recientes de eventos trombóticos o epilepsia no controlada^1,3,9.
• La vía periarticular (PAI), si bien prometedora, requiere mayor respaldo en términos de estudios multicéntricos y mediciones de seguridad a largo plazo¹¹.
• Faltan estudios que analicen de forma directa el costo-efectividad entre vías de administración en diferentes sistemas de salud^3,4.
• Pocos trabajos hacen un seguimiento de complicaciones funcionales o dolor residual asociadas a exceso o déficit de control del sangrado⁶.

 

Las futuras líneas de investigación podrían encaminarse a:

1. Generar estrategias personalizadas de TXA basadas en biomarcadores de riesgo hemostático^1,3.
2. Estudiar combinaciones nuevas de dosis y tiempos de administración (por ejemplo, bolo preoperatorio + mantenimiento postoperatorio)⁸.
3. Comparar la eficacia del TXA frente a otros hemostáticos complejos a nivel clínico y económico¹³.
4. Analizar el rol adyuvante del TXA dentro de enfoques multimodales de analgesia y rehabilitación⁶.

 

En este sentido, el TXA no solo representa una herramienta aislada de control del sangrado, sino que debe verse como un componente central de un enfoque integral perioperatorio, enfocado en la seguridad, economía de recursos y optimización funcional del paciente quirúrgico ortopédico^1,3,6,7.

 

CONCLUSIONES

El ácido tranexámico ha demostrado ser un antifibrinolítico altamente efectivo y seguro en la prevención del sangrado excesivo durante y después de la artroplastia total de rodilla. La evidencia científica apoya su uso sistemático como parte fundamental de los protocolos quirúrgicos estandarizados, independientemente de la vía de administración empleada.

La combinación de vías, particularmente la intravenosa más intraarticular (IV + IA), ha demostrado ofrecer los mejores resultados en términos de reducción de hemorragia, caída de hemoglobina y necesidad de transfusión sin aumentar el riesgo de eventos tromboembólicos, incluso en pacientes con comorbilidades relevantes. A pesar de ello, las vías individualizadas (IV, IA, oral o PAI) continúan siendo opciones válidas y seguras, siempre que se ajusten a las características clínicas y el contexto quirúrgico.

En pacientes oncológicos, con enfermedad cardiovascular, renal o trastornos de la coagulación estables, el TXA no ha mostrado incremento en eventos adversos trombóticos, reforzando su aplicabilidad clínica en poblaciones que anteriormente se consideraban en riesgo.

La selección de la vía y la pauta de administración del TXA debe personalizarse y guiarse por un análisis multidisciplinario que considere aspectos como:

A la luz de la evidencia actual, y en ausencia de contraindicaciones absolutas, el TXA debe considerarse un estándar de manejo en artroplastia total de rodilla, contribuyendo de forma directa a la mejora de los resultados clínicos, al ahorro de recursos sanitarios y a la aceleración de la recuperación funcional postoperatoria.

 

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ANEXOS

Tabla 1: Diferentes vías de administración con ventajas y consideraciones respectivas de cada una.