Revisión bibliográfica del manejo del dolor crónico postparto.

22 enero 2024

AUTORES

  1. María Mercedes García Domínguez. F.E.A. Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  2. David Guallar García. MIR Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  3. Laura Herrero Martin. MIR Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  4. Ani Khachatryan Sirakanyan. MIR Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  5. Nuria Céspedes Fanlo. MIR Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  6. Lorien Bovio Albasini. MIR Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

 

RESUMEN

El manejo del dolor agudo postparto es esencial para prevenir un dolor crónico posterior que puede ser causante de múltiples complicaciones. El dolor puede ser tanto neuropático como nociceptivo. Existen muchas técnicas anestésicas que se pueden utilizar para realizar un correcto manejo del dolor periparto y prevenir el dolor crónico postparto. Es esencial el conocimiento, no solo de las técnicas anestésicas y fármacos, que se pueden utilizar de manera concomitante, sino también de las técnicas quirúrgicas realizadas y del tipo de dolor que pueden provocar.

Hacen falta nuevos estudios para mejorar el grado de recomendación de algunas técnicas que se describen en el artículo, en relación con la mejora del dolor crónico postparto, a pesar de que otras si que existen claras evidencias de que disminuyen el mismo de forma significativa.

PALABRAS CLAVE

Dolor crónico postparto, opioides, bloqueo neuroaxial, bloqueo erector espinal.

ABSTRACT

Management of acute postpartum pain is essential to prevent subsequent chronic pain that can cause multiple complications. Pain can be both neuropathic and nociceptive. There are many anesthetic techniques that can be used to properly manage peripartum pain and prevent chronic postpartum pain. Knowledge is essential, not only of the anesthetic techniques and drugs that can be used concomitantly, but also of the surgical techniques performed and the type of pain they can cause.

New studies are needed to improve the degree of recommendation of some techniques described in the article, in relation to the improvement of chronic postpartum pain, despite the fact that others do have clear evidence that they significantly reduce it.

KEY WORDS

Chronic postpartum pain, opioids, neuraxial block, erector spinal block.

INTRODUCCIÓN

El dolor crónico postparto se define como la persistencia del dolor más allá del período típico de recuperación posparto, que generalmente se espera que sea de seis semanas después del parto, siendo este relacionado con el evento y que no existiera ya previamente ni durante el embarazo.

La prevención del dolor agudo postparto es esencial en la disminución de la incidencia del dolor crónico postparto. El manejo subóptimo del dolor postparto es causante de dolor crónico y múltiples complicaciones como la infección de la herida quirúrgica, el enlentecimiento de la recuperación funcional e incluso el aumento de la incidencia de depresión postparto1.

El manejo del dolor crónico postparto implica una comprensión profunda de los factores que contribuyen a su desarrollo y la implementación de estrategias terapéuticas efectivas y seguras. A lo largo de las últimas décadas, ha habido un creciente interés en investigar y desarrollar enfoques anestésicos y terapias para abordar esta problemática. Este campo, en evolución, busca equilibrar la necesidad de proporcionar alivio del dolor, con la consideración de la seguridad tanto para la madre como para el recién nacido.

Además, es importante destacar la importancia de enfoques multidisciplinarios que integren opciones farmacológicas y no farmacológicas, reconociendo la singularidad de cada caso y la necesidad de una atención personalizada. Este análisis busca proporcionar una visión comprensiva de la gestión del dolor crónico postparto, contribuyendo a la valoración continua de esta compleja entidad clínica y promoviendo prácticas de atención más efectivas y centradas en el paciente. Es esencial el manejo multimodal en el dolor agudo del trabajo de parto para disminuir todas las complicaciones asociadas a él, incluido el dolor crónico.

OBJETIVO

El objetivo de este artículo es realizar una revisión de la bibliografía más actual disponible sobre el manejo del dolor crónico postparto.

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión bibliográfica en bases de datos como Pubmed, revistas científicas como Elsevier y en artículos de sociedades científicas, acotando artículos publicados en los últimos años escritos en inglés y español.

RESULTADOS

El dolor crónico postparto tiene una prevalencia mal definida, debido a que durante mucho tiempo no se ha prestado mucha atención a esta patología1.

Una de las definiciones más extendidas de dolor crónico postparto lo explica como aquel dolor de una duración mínima de 2-3 meses, aunque en otros artículos lo determinan a partir de 3-6 meses, que se haya producido tras una intervención quirúrgica, tras excluirse otras causas que puedan estar relacionadas, y que no exista previo al embarazo o durante el mismo2.

Dentro de los factores relacionados, el que más se ha asociado al dolor crónico postparto es el mal control del dolor agudo durante el parto, ya que puede provocar una sensibilización central, hiperalgesia e incluso evolucionar a una cronicidad del dolor. Se han definido dos conceptos: pre-emptive analgesia, para definir el momento óptimo para administrar la analgesia neuroaxial y preventive analgesia como la acción de bloquear la nocicepción en cualquier momento perioperatorio3.

Como hemos explicado anteriormente, la prevalencia del dolor crónico postparto no esta claramente definida en la actualidad. Si que se sabe que su prevalencia es mayor en caso de la realización de una cesárea que en caso de un parto vaginal. La mayoría de los datos sobre prevalencia encontrados hacen referencia a la cesárea y no a los partos vaginales. Un metanálisis de 2016 concluía que el 11% de las mujeres tras la realización de una cesárea presentaban dolor persistente a los 12 meses1.

La incidencia del dolor crónico, en pacientes tras un parto vaginal, se estima en torno al 2-6% en las 6 semanas posteriores al parto y en torno al 7% a los 6 meses. Este se debe a un dolor de características nociceptivas en la mayoría de los casos. Los factores de riesgo mas relacionados con esta patología son la realización de un parto instrumentado y la presencia de un segundo estadio del parto muy prolongado, fundamentalmente. También se pueden producir lesiones del nervio pudendo, las cuales van a dar lugar a un dolor de características neuropáticas.

En el caso de la cesárea esta incidencia se eleva y puede llegar a ser de hasta un 18% y coexistir tanto dolor neuropático y visceral, debido a diversas causas, como el atrapamiento nervioso, cicatrices o adherencias. Todo ello puede incrementar la incidencia de complicaciones como la infección de herida quirúrgica.

Se ha demostrado una influencia de la predisposición individual para que se cronifique dicho dolor e incluso para acabar desarrollando depresión postparto, entre otras complicaciones asociadas.

El área de hiperalgesia periincisional ha demostrado ser importante en la sensibilización central y posterior cronificación del dolor1.

Por todo lo anterior, se sabe que es esencial un correcto manejo del dolor agudo quirúrgico, dentro del cual se tiene que incluir el dolor causado por el parto.

Las estrategias terapéuticas de anestesia regional, como la epidural y la anestesia espinal o raquídea, han sido ampliamente utilizadas, ya que no solo mejoran la experiencia del parto, sino que también pueden influir positivamente en la evolución del dolor a largo plazo.

De estas la técnica más usada ha sido la anestesia regional, además de la analgesia multimodal en caso de cesáreas4.

Se ha descrito la realización del bloqueo del erector de la espina como un posible método analgésico postoperatorio en el caso de cesáreas. Sin embargo, se ha documentado debilidad motora como efecto colateral, aunque se han reportado muy pocos casos de esta complicación4.

Los fármacos más utilizados en la anestesia neuroaxial en combinación con los anestésicos locales son los opioides. Dentro de ellos, cabe destacar como opioide lipofílico más usado el fentanilo que, a pesar de mejorar la calidad de la analgesia, tiene una duración en torno a 4h administrado por vía neuroaxial. Los opioides hidrófilos como la morfina van a provocar una analgesia más prolongada entre 14-36 horas 5.

Se recomienda, en algún artículo, la combinación de opioides lipofílicos e hidrofílicos para proporcionar una mejoría de la calidad de la analgesia6.

Existen otros fármacos coadyuvantes que también se han asociado en combinación para la analgesia neuroaxial en el trabajo del parto, aunque la mayoría de ellos tienen una indicación poco clara1.

  • Clonidina: su acción se debe a la activación de los receptores alfa-2 del asta posterior de la médula y de las neuronas descendentes inhibitorias. Se ha demostrado en algunos estudios que prolonga la anestesia neuroaxial y permite disminuir la administración de opiáceos.
  • Gabapentina y pregabalina: su acción uniéndose a los canales de calcio voltaje dependientes y disminuyendo la actividad excitatoria hace que sean una buena opción como coadyuvantes en el tratamiento del dolor neuropático.
  • Ketamina: efecto de antagonismo NMDA, útil como prevención de la hiperalgesia y sensibilización central. También se ha demostrado que provoca una disminución del requerimiento analgésico en las primeras horas postoperatorias.
  • Otras opciones como la realización de bloqueo tipo TAP block o la infiltración de la herida quirúrgica también se ha asociado a mejoría del dolor agudo postoperatorio, y en consecuencia disminución de la sensibilización central y evolución a dolor crónico postparto.

 

Existen otros artículos que estudian otras técnicas, como la instilación intraperitoneal de lidocaína, donde se observó una disminución en las puntuaciones del dolor crónico postcesarea en los casos en los que se realizó una sutura peritoneal, aunque a pesar de que existan estudios, se recomienda realizar nuevas investigaciones para poder realizar recomendaciones con mayor grado de evidencia científica sobre el uso de la lidocaína7.

 

DISCUSIÓN

El dolor crónico postparto es una condición que afecta a algunas mujeres después del parto, persistiendo más allá del período de recuperación típico.

El abordaje del dolor crónico postparto es un reto para los anestesiólogos y para la atención médica contemporánea. Constituye una patología con una prevalencia no bien definida todavía, por la falta de registro y consulta de la misma por parte de las pacientes.

Además este dolor tiene naturaleza multifactorial, que mezcla factores fisiológicos, psicológicos y sociales y van a influir en la percepción y naturaleza del dolor. Reconocer esta complejidad es esencial para diseñar enfoques de manejo que aborden no solo aspectos físicos, sino también las dimensiones emocionales y sociales del dolor.

De los estudios realizados hasta ahora se concluye que su incidencia es elevada pudiendo llegar a ser hasta del 18% en caso de cesárea.

El dolor agudo postoperatorio constituye el principal factor de riesgo para desarrollar posteriormente una sensibilización central y dolor crónico postparto.

La administración anestésica adecuada en las fases agudas del parto puede tener un impacto significativo en la prevención o atenuación del dolor crónico postparto. La identificación temprana y la evaluación precisa del dolor crónico postparto plantean desafíos particulares.

La elección de técnicas anestésicas debe equilibrar la efectividad en el alivio del dolor con la seguridad tanto para la madre como para el recién nacido.

Existen múltiples fármacos y técnicas anestésicas que van a ayudar a reducir la incidencia del dolor crónico postparto. Es necesario un conocimiento de las mismas para conseguir disminuirlo, ya que puede asociar muchas complicaciones, tanto a corto plazo, como un aumento de la infección de herida quirúrgica, como más a largo plazo, como aumento de depresión postparto.

Las técnicas de analgesia regional, como la epidural, han demostrado ser efectivas para el manejo del dolor durante el trabajo de parto, el parto e incluso del dolor más a largo plazo. Además, existen otros muchos fármacos y técnicas que pueden influir positivamente en la disminución del dolor crónico posparto.

Además de las intervenciones farmacológicas, se destaca la importancia de enfoques no farmacológicos y terapias complementarias en el manejo del dolor crónico postparto.

La atención integral a las necesidades físicas y emocionales de la madre es esencial para mejorar la calidad de vida y reducir el impacto del dolor crónico.

La investigación futura debe dirigirse hacia la identificación de biomarcadores predictivos, el desarrollo de estrategias preventivas y la mejora continua de las opciones terapéuticas.

Proporcionar información clara sobre las opciones del manejo del dolor, así como fomentar la comunicación abierta entre los profesiones de salud y las pacientes, puede contribuir a una toma de decisiones informada, adaptar las estrategias del manejo del dolor a las necesidades específicas de cada individuo y mejorar los resultados a largo plazo.

Es crucial destacar que la individualización del manejo del dolor es clave, ya que la respuesta al tratamiento puede variar significativamente entre los pacientes.

El dolor crónico ha sido estudiado tras la realización de múltiples cirugías, en especial toracotomías. La cesárea no es la intervención en la que se hayan realizado más estudios sobre la prevalencia del mismo, por ello es necesario la realización de más estudios y aumentar la investigación de esta entidad, que como hemos observado tiene una prevalencia no despreciable.

 

CONCLUSIÓN

En resumen, la gestión anestésica del dolor crónico postparto es un campo en evolución que requiere atención continua y enfoques innovadores. Al abordar la complejidad de este fenómeno, los profesionales de la anestesiología desempeñan un papel fundamental en la mejora de la calidad de vía de las mujeres durante y después del parto. La toma de decisiones debe basarse en una evaluación cuidadosa de los riesgos y beneficios, considerando la individualidad de cada paciente. La investigación continua y la colaboración entre profesionales de la salud son fundamentales para mejorar las estrategias de manejo del dolor crónico postparto y garantizar un mejor resultado para las pacientes puérperas.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Martínez Serrano, B; Canser Cuenca E. Actualización de los protocolos asistenciales de la sección de anestesia obstétrica de la SEDAR. 3ª Edición 2021.
  2. Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet. 2006; 367: 1618-25.
  3. Andreae MH, Andreae DA. Regional anaesthesia to prevent chronic pain after surgery: a Cochrane systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth. 2013; 111: 711-20.
  4. Selvi O, Tulgar S. Bloqueo en el plano del erector de la columna ecoguiado como causa del bloqueo motor imprevisto. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2018; 65: 589-92.
  5. Carvalho B, Butwick AJ. Postcesarean delivery analgesia. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2017; 31: 69-79.
  6. Sutton CD, Carvalho B. Optimal Pain Management After Cesarean Delivery. Anesthesiol Clin. 2017;35(1):107–24.
  7. Shahin AY, Osman AM. Intraperitoneal lidocaine instillation and postcesarean pain after parietal peritoneal closure: a randomized double blind placebo-controlled trial. Clin J Pain. 2010 Feb;26(2):121-7. doi: 10.1097/AJP.0b013e3181b99ddd. PMID: 20090438.

 

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