Revisión bibliográfica sobre la prevención, detección precoz y actuación ante la presencia de una crisis epiléptica en el contexto perioperatorio

AUTORES

1. Eva Cortés Inglés, Médica Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Laura Mínguez Braulio, Médica Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Ignacio Ladrero Paños. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. Marcos Buey Aguilar, Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Pablo Abadías Acín, Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Natalia Crespo Forcén, Médica interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

Introducción: La epilepsia es una enfermedad que se caracteriza por un desequilibrio de la actividad eléctrica cerebral, ocasionando descargas neuronales paroxísticas y excesivas. Las últimas clasificaciones permiten discernir entre tres grupos de crisis; parciales, generalizadas y parciales secundariamente generalizadas. El estatus epiléptico consiste en la persistencia de una crisis por más de 5 minutos y requiere de un tratamiento farmacológico avanzado

Objetivo: El objetivo principal es revisar y unificar la información acerca del manejo perioperatorio del paciente epiléptico. Hay que destacar la importancia del diagnóstico precoz, así como las principales implicaciones de la principal medicación empleada en la anestesia general.

Material y métodos: Se realizó una revisión bibliográfica limitando la búsqueda a artículos que hagan referencia al manejo clínico y anestésico del paciente epiléptico. Se han seleccionado aquellos publicados entre 2005 y 2023 en las bases de datos de PubMed y Web Of Science. Se analizaron revisiones sistemáticas, estudios de cohortes y casos clínicos.

Conclusiones: La vigilancia y monitorización clínica es fundamental para facilitar la detección precoz de cualquier sintomatología hemodinámica y/o repercusión electrofisiológica en el EEG.

Algunas de las primeras manifestaciones en una crisis serían hipoxia de difícil manejo y apnea. La persistencia de estas puede desencadenar arritmias e insuficiencia cardiaca con importante repercusión en la hemodinámica del paciente.

PALABRAS CLAVE

Epilepsia, BIS, Manejo anestésico paciente epiléptico, fármacos en anestesia, índice bispectral.

ABSTRACT

Introduction: Epilepsy is a disease that is characterized by an imbalance in brain electrical activity, causing paroxysmal and excessive neuronal discharges. The latest classifications allow us to discern between three groups of crises; partial, generalized and secondarily generalized partial. Status epilepticus consists of the persistence of a seizure for more than 5 minutes and requires advanced pharmacological treatment.

Objective: The main objective is to review and unify information about the perioperative management of the epileptic patient. The importance of early diagnosis must be highlighted, as well as the main implications of the main medication used in general anesthesia.

Material and methods: A bibliographic review was carried out, limiting the search to articles that refer to the clinical and anesthetic management of epileptic patients. Those published between 2005 and 2023 in the PubMed and Web Of Science databases have been selected. Systematic reviews, cohort studies and clinical cases were analyzed.

Conclusions: Clinical surveillance and monitoring is essential to facilitate early detection of any hemodynamic symptoms and/or electrophysiological impact on the EEG.

Some of the first manifestations in a crisis would be difficult-to-manage hypoxia and apnea. The persistence of these can trigger arrhythmias and heart failure with a significant impact on the patient’s hemodynamics.

KEY WORDS

Epilepsy, BIS, anesthetic management of the epileptic patient, drugs in anesthesia, bispectral index (BIS).

INTRODUCCIÓN

La epilepsia es una enfermedad que se caracteriza por un desequilibrio de la actividad eléctrica cerebral, ocasionando descargas neuronales paroxísticas y excesivas. Las últimas clasificaciones permiten discernir entre tres grupos de crisis; parciales, generalizadas y parciales secundariamente generalizadas.

El estatus epiléptico consiste en la persistencia de una crisis por más de 5 minutos y requiere de un tratamiento farmacológico avanzado. Es fundamental la adecuada evaluación preoperatoria de todo aquel paciente epiléptico. crónico y progresivo que se acompaña de secuelas a nivel neurobiológico, conductual y cognitivo.

La epilepsia es una enfermedad frecuente y un problema importante de salud pública. Según la OMS cada año se diagnostican 2.4 millones de casos de epilepsia. Casi el 75% de estos diagnósticos corresponden con países subdesarrollados. Solo el 70% de los pacientes tratados responden de forma favorable a la medicación^1,2.

El paciente epiléptico presenta una mayor mortalidad por muerte súbita inesperada, estado del mal epiléptico y un elevado índice de suicidio. La enfermedad se caracteriza por un estado de hiperactividad de las neuronas y circuitos cerebrales, capaces de generar descargas eléctricas sincronizadas, pudiendo manifestarse de formas diversas, desde descargas interneuronales electroencefalográficas hasta brotes prolongados con crisis epilépticas o, en casos más graves, asumiendo la forma del estado del mal epiléptico, condición caracterizada por crisis epilépticas aisladas prolongadas o por crisis repetidas en intervalos cortos. La descarga corresponde en el nivel celular, a las descargas paroxísticas sincronizadas de determinada población neuronal, representadas por brotes potenciales de acción².

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó una revisión bibliográfica limitando la búsqueda a artículos que hagan referencia al manejo clínico y anestésico del paciente epiléptico. Se han seleccionado aquellos publicados entre 2005 y 2023 en las bases de datos de PubMed y Web Of Science. Se analizaron revisiones sistemáticas, estudios de cohortes y casos clínicos. Se ha tratado de abordar los aspectos de más interés para el anestesiólogo sobre la conducta perioperatoria a ser seguida con el paciente epiléptico sometido a la anestesia para procedimientos no neuroquirúrgicos.

RESULTADOS

Las alteraciones epileptiformes electroencefalográficas son esenciales en el diagnóstico y en la conducta terapéutica en el paciente epiléptico. Se trata de un método diagnóstico sencillo y poco costoso que determina las manifestaciones fisiológicas de la excitabilidad cortical anormal asociadas a la epilepsia. El EEG muestra tres tipos de información: confirmación de la actividad eléctrica anormal, el tipo de crisis epiléptica y la ubicación del foco convulsivo. La especificidad es alta, entre un 78% a un 98%. Sin embargo, la sensibilidad es baja, rondando los 25% a los 26%. Eso ocurre porque el EEG analiza solamente las capas superficiales de la corteza cerebral. La corta duración del EEG de rutina es una de las razones por las cuales apenas un 50% del EEG inicial muestra descargas epileptiformes^3,4.

En el contexto de paciente epiléptico y anestesia general, se deben tener una serie de precauciones y actuaciones a nivel pre, intra y postquirúrgico.

En la fase preoperatoria es fundamental tener en cuenta las comorbilidades, especialmente las neurológicas, dado el riesgo de broncoaspiración. Detectar factores precipitantes de convulsión (privación de sueño, ayuno, hiperventilación, alcohol, estrés, fármacos) que puedan incrementar el riesgo de padecer una crisis ante el estrés quirúrgico. Con respecto a la medicación antiepiléptica crónica, se debe respetar el traramiento de base hasta el día de la cirugía.

En la fase perioperatoria se deben seguir así mismo las siguientes recomendaciones; asegurar una adecuada monitorización estricta. Evitar en la inducción etomidato y ketamina, emplear en su lugar BZD, Propofol y tiopental. El mantenimiento de la anestesia se recomienda con isoflurano (tratando de evitar la hipocapnia y asegurando una CAM<1.5). Otros gases como el Halotano/desflorano serían seguros también, aunque no en primera línea. Por el contrario, Sevoflorano y óxido nitroso deben evitarse. La morfina puede emplearse, con niveles de recomendación C. Existen algunas controversias entre el empleo de Propofol y el paciente epiléptico; evidencias clínicas de que el propofol tiene un efecto anticonvulsivo, siendo considerado un fármaco seguro para la sedación, inducción y para el mantenimiento de la anestesia general en niños y adultos. En pacientes con epilepsia, el aparecimiento de convulsiones de origen epiléptica con el uso del propofol es extremadamente raro y ocurre a menudo en la recuperación de la anestesia. La actividad antiepiléptica del propofol tal vez esté relacionada con la inhibición pre y post sináptica de los canales de cloro mediados por el GABA. El propofol puede causar movimientos anormales, como opistótonos, mioclonías tanto en pacientes epilépticos como en pacientes sanos, pero esas alteraciones parecen no tener relación con la actividad epiléptica. El propofol es una alternativa eficaz para el tratamiento de las crisis convulsivas refractarias a los antiepilépticos habituales y en los casos del estado del mal epiléptico^5,6,7.

La anestesia locorregional debe practicarse con precaución y sólo en condiciones necesarias que contraindiquen otros procedimientos más seguros. La mayoría de los tratamientos antiepilépticos incrementan en sí el riesgo de diátesis hemorrágica y con ellos las técnicas de anestesia locorregional. Por último, en la fase postoperatoria se debe continuar con una monitorización precisa, con el consiguiente inicio precoz del tratamiento antiepiléptico pautado de forma habitual. Si el ayuno había sido de 12-24h, se inicia el tratamiento antes que la tolerancia oral. Si ayuno superior a 24h, fenitoína IV (3mg/kg/día) o fenobarbital a 2.3mg/kg/día fraccionado en 2-3 dosis al día hasta reintroducir tolerancia oral.

Se recomienda control de los niveles plasmáticos de anticonvulsionante en las 48h posteriores a la cirugía⁸.

Sobre la monitorización en el quirófano, destaca entre otras la monitorización biespectral; se han encontrado numerosas series de casos que describen bajo el mismo patrón la repercusión electroencefalográfica de la crisis; en primer lugar, correspondiendo con la actividad eléctrica máxima de la crisis pueden registrarse cifras de BIS superiores a las normales en términos de anestesia general. En este caso se plantea el diagnóstico diferencial con un evento de superficialización de la anestesia general. Sin embargo, tras ceder la crisis se producen tasas de supresión cerebrales casi inmediatas que se reflejan con una abolición de la actividad cerebral registrada a través del índice biespectral con valores mínimos que se acercarían a cero.

Las cifras y el patrón de dicha monitorización también son variables según el momento y el tipo de crisis. Numerosos estudiosos han comparado la matriz resultante de la crisis con y sin medicación sedante. Se han observado apariciones de forma intermitente de tonos rojos intensos y elevaciones bruscas de los valores de BIS coincidentes con crisis en el EEG, con desaparición de las crisis y estabilización de la MDE tras administración de perfusión de Propofol. En otros casos, se han monitorizado series de pacientes en contexto de crisis bajo efecto de sedación continua, visualizando así la estabilidad en el patrón de colores y en la tendencia BIS, en este último caso, el 95% de las ondas se encuentran en las frecuencias deseadas. (Anexo 1).

CONCLUSIONES

Las convulsiones de origen epiléptica son raras en el perioperatorio, y ocurren generalmente en la inducción y en la recuperación de la anestesia. Sin embargo, también pueden darse en las 72 horas después del postoperatorio.

También es fundamental recordar que los fármacos anestésicos que generalmente inducen la actividad de una crisis epiléptica, en muy pequeño número de casos evolucionan en convulsiones en el perioperatorio, aunque exista una mayor propensión de que ocurran con más frecuencia en pacientes epilépticos que en los pacientes no epilépticos.

Aunque el aparecimiento de las crisis convulsivas en el perioperatorio sea baja, pueden ser graves si se extienden, conllevando a daños cerebrales por hipoxia, apnea postoperatoria prolongada con necesidad de ventilación mecánica y retardo al despertar de la anestesia. La actividad convulsiva puede perjudicar la regulación fisiológica de la actividad cardíaca y respiratoria. Aunque las convulsiones estén asociadas a la taquicardia y a la taquipnea, existen relatos de apnea y bradicardia seguidos de convulsión y por ende, de muerte súbita en pacientes epilépticos, probablemente debido a la inestabilidad autonómica, que causa arritmias cardíacas o edema pulmonar neurogénico.

En el caso del surgimiento de crisis convulsivas en el perioperatorio, la conducta inicial consiste en mantener la permeabilidad de las vías aéreas con una correcta ventilación, y proteger al paciente contra traumatismos provenientes de las convulsiones. Debemos realizar la monitorización con el uso de BIS, electrocardiografía. Monitorización de cifras de presión arterial y oxímetro de pulso. Las convulsiones que duran menos de cinco minutos normalmente no exigen tratamiento

La vigilancia y monitorización clínica es fundamental para facilitar la detección precoz de cualquier sintomatología hemodinámica y/o repercusión electrofisiológica en el EEG.

Algunas de las primeras manifestaciones en una crisis serían hipoxia de difícil manejo y apnea. La persistencia de estas puede desencadenar arritmias e insuficiencia cardiaca con importante repercusión en la hemodinámica del paciente. En el caso de las crisis tónico-clónicas: la fase tónica se caracteriza por contracción generalizada, cianosis, aumento de la FC y de la TA y midriasis. Se continua con la fase clónica donde se registrarán tasas de supresión en el EEG.

Suelen ir acompañadas de un periodo postcrítico con flacidez muscular, salivación y confusión.

Ante la aparición de un cuadro en período perioperatorio, se debe instaurar un adecuado soporte de ventilación y cardiovascular junto a la adecuada monitorización.

En el caso de que las convulsiones persistan por más de 5 minutos, debemos utilizar un benzodiazepínico vía venosa. El fármaco preferente es el Lorazepam. En nuestro medio, la mejor alternativa es el diazepam (5-20 mg). Si las convulsiones continúan, se utiliza una segunda dosis del benzodiazepínico asociado a la fenitoína (20 mg.kg^-1, en 30 minutos). En caso de convulsiones refractarias, se pueden utilizar el fenobarbital (1,5 mg.kg^-1.minuto^-1 o 100 mg / 70 kg.minuto^-1 con una dosis máxima de 15 mg.kg^-1 ó 1.000 mg//70 kg), midazolam (0,1-0,3 mg.kg^-1 entre 2 a 5 minutos, seguido de infusión de 0,05-0,4 mg/kg/hora), propofol (1-2 mg.kg^-1 seguido de infusión de 2-10 mg.kg^-1.h^-1), tiopental (5-10 mg.kg^-1 en 10 minutos, seguido por infusión de 100-400 mg.h^-1), lidocaína (1,5-2 mg.kg^-1 entre 2 a 5 minutos, seguido de infusión de 2-3 mg.kg^-1.h^-1 por 12 horas), isoflurano (concentraciones de 0,5 – 1,5%) y ketamina (50-100 mg seguido de infusión de 50100 mg.hora).

Resumiendo, en el manejo perioperatorio del paciente epiléptico, es importante para el anestesiólogo en la evaluación preoperatoria, identificar el tipo de epilepsia, la frecuencia, la intensidad y los factores desencadenantes de las crisis epilépticas, el uso de fármacos anticonvulsivos y las eventuales interacciones con los fármacos utilizados en la anestesia, como también la presencia de otros tipos de tratamiento, como el estimulador de nervio vago y la dieta cetogénica y sus implicaciones en la técnica anestésica. El anestesiólogo deberá conocer las propiedades pro y anticonvulsivas de los fármacos utilizados en la anestesia, minimizando el riesgo de la actividad convulsiva en el intraoperatorio. Como colofón podemos decir que, aunque sea un evento poco frecuente, es importante diseñar el diagnóstico y cuando sea pertinente, establecer el tratamiento de las crisis convulsivas perioperatorias, lo que posibilitará una menor morbimortalidad en los pacientes epilépticos.

BIBLIOGRAFÍA

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3. Porter RJ – Classification of Epileptic Seizures and Epileptic Syndromes, em: Engel Jr J, Pedley TA – Epilepsy: a Comprehensive Textbook. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997;47-57.
4. Kliemann FAD, Monte TL – Antiepilépticos, em: Fuchs FD,Wannmacher L – Farmacologia Clínica, 2a Ed, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1998;332-347.
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6. Gallucci Neto J, Marchetti RL – Aspectos epidemiológicos e relevância dos transtornos mentais associados à epilepsia. Rev Bras Psiquiatr, 2005;27:323-328.
7. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – Censo Demográfico. Sinopse preliminar, 2005. Disponível em: <http://www.ibge.gov.br/ibge/estatistica/populaçao/censo2000/default.shtm>
8. Hauser WA – Incidence and Prevalence, em: Engel Jr J, Pedley TA – Epilepsy: a Comprehensive Textbook, Philadelphia, Lippincott-Raven,2007;47-57.

ANEXOS

Imagen BIS en contexto de crisis epiléptica.