Abulia, apatía… Ictus

AUTORES

1. María Cuello Sanz. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria Sector II. Centro de salud Las Fuentes Norte, Zaragoza. España.
2. Celia López Diego. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de salud Alfaro, La Rioja. España.
3. Helena Vicente Pastor. Médico Interno Residente Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Raquel Condon Martínez. Médico Interno Residente de Geriatría, Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza. España.
5. Irene Santos Pacheco. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria Sector II. Centro de salud Las Fuentes Norte, Zaragoza. España.
6. Mónica Almárcegui Antón. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria Sector II. Red de Investigación de Cuidados en Salud en Atención Primaria (RICSAP), IIS Aragón. Centro de salud Las Fuentes Norte, Zaragoza. España.

RESUMEN

El ictus isquémico es una de las principales causas de mortalidad y discapacidad a nivel mundial, con la oclusión de la arteria cerebral anterior (ACA) siendo menos frecuente que la de la arteria cerebral media, pero asociada a cuadros clínicos característicos como paresia en las extremidades inferiores y alteraciones en el comportamiento. La abulia, que se manifiesta como apatía y falta de iniciativa, es una de las principales alteraciones del comportamiento en estos pacientes, y está asociada a lesiones en áreas frontales del cerebro. La identificación temprana de estos síntomas es crucial para un tratamiento adecuado y la mejora del pronóstico funcional del paciente.

PALABRAS CLAVE

Ictus, abulia, arteria cerebral anterior.

ABSTRACT
Ischemic stroke is one of the leading causes of mortality and disability worldwide, with occlusion of the anterior cerebral artery (ACA) being less common than that of the middle cerebral artery, but associated with characteristic clinical features such as paresis in the lower limbs and behavioral alterations. Abulia, which manifests as apathy and lack of initiative, is one of the main behavioral changes in these patients and is associated with lesions in frontal brain areas. Early identification of these symptoms is crucial for appropriate treatment and improving the patient’s functional prognosis.

KEY WORDS

Stroke, abulia, anterior cerebral artery.

INTRODUCCIÓN

El ictus isquémico es una de las principales causas de discapacidad y mortalidad a nivel mundial, representando hasta el 85% de los eventos cerebrovasculares¹. La oclusión de la arteria cerebral anterior (ACA) es menos frecuente que la de la arteria cerebral media, pero puede provocar un cuadro clínico característico que incluye paresia contralateral de predominio en la pierna, alteraciones cognitivas y cambios en el comportamiento, como la abulia.

El ictus isquémico en el territorio de la arteria cerebral anterior (ACA) es una entidad clínica poco frecuente, representando aproximadamente el 1-4% de todos los accidentes cerebrovasculares isquémicos.  Las variaciones anatómicas, como la hipoplasia o agenesia del segmento A1 de la ACA, pueden predisponer a infartos bilaterales en esta región².

La abulia es un trastorno neuropsiquiátrico caracterizado por apatía, reducción de la iniciativa y dificultad para tomar decisiones o iniciar acciones voluntarias. Se asocia con lesiones en la corteza prefrontal medial y estructuras relacionadas con el circuito frontoestriatal, como el cíngulo anterior. En el contexto de un ictus, la abulia puede confundirse con depresión postictus, lo que resalta la importancia de un diagnóstico diferencial preciso para una rehabilitación efectiva³.

El reconocimiento temprano de estos síntomas es crucial para el manejo adecuado y la rehabilitación efectiva del paciente con recuperación funcional. A continuación, se presenta un caso clínico que ilustra la presentación típica de un ictus isquémico en el territorio de la ACA con abulia como síntoma predominante.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 72 años traído por su familiar (hija) al servicio de urgencias hospitalario debido a un cuadro de 8 horas de evolución caracterizado por disminución del habla, lentitud en la respuesta a estímulos y apatía marcada. Insiste textualmente: “está muy raro, mi padre no es así”. Refiere dificultad para iniciar movimientos y realizar actividades cotidianas, pero sin pérdida de fuerza evidente. Niega fiebre, no clínica sugestiva de infección, no otros hallazgos en anamnesis por aparatos.

Como antecedentes personales constan:

• Hipertensión arterial en tratamiento con Valsartán 160 mg/día.

• Diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con metformina 850 mg cada 12 horas.

• Dislipemia en tratamiento con atorvastatina 20 mg/día.

• Fumador de 20 paquetes-año.

• Sin antecedentes de ictus previo.

En la exploración física se objetiva:

• Constantes: TA: 150/90 mmHg, FC: 78 lpm, FR: 16 rpm, T°: 36.5°C, SatO₂: 98%.

• Auscultación cardiaca y pulmonar sin alteraciones. Abdomen blando y depresible. Extremidades inferiores sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda. Pulsos pedios palpables, simétricos. Signos de insuficiencia venosa crónica.

• Exploración neurológica: Paciente alerta, pero con bradipsiquia y abulia evidente (apatía, falta de iniciativa y respuestas monótonas). Lenguaje hipofluente sin disartria. Fuerza conservada en las cuatro extremidades. Hipoquinesia y leve hipertonía en el hemicuerpo derecho. Reflejos conservados, sin Babinski positivo. Sin signos de afectación cerebelosa.

Ante la sospecha clínica de ictus se solicitan pruebas complementarias:

• TAC cerebral sin contraste: Hipodensidad en la región frontomedial izquierda compatible con isquemia.

• Resonancia magnética (RM) cerebral con difusión: Infarto agudo en la arteria cerebral anterior izquierda.

• Angio-TAC: Oclusión parcial en la arteria cerebral anterior izquierda.

• Laboratorio: Glucosa: 140 mg/dL, Dímero D: Normal INR: 1.0 (sin anticoagulación previa)

Con la exploración se estableció una sospecha clínica que fue confirmada por las pruebas realizadas y se diagnosticó a este paciente con Ictus isquémico en territorio de la arteria cerebral anterior izquierda con abulia secundaria.

En urgencias se descarta trombólisis intravenosa por tiempo de evolución mayor a 4.5 horas, el paciente había iniciado la clínica hace 8 horas.

Se realiza manejo con antiagregación plaquetaria: Ácido acetilsalicílico 300 mg VO + clopidogrel 300 mg VO en carga. Se indica: control de TA para mantenerla < 140/90 mmHg (se evita descenso brusco) y monitorización neurológica y hemodinámica estricta.

El paciente ingresa en la Unidad de ictus mostrando mejoría progresiva de la abulia en las siguientes 72 horas. En la reevaluación al quinto día, presentaba leve hipofonía y persistencia de apatía moderada, por lo que se inició terapia cognitiva y rehabilitación multidisciplinar con fisioterapia, neurología y apoyo psicológico. Se indicó alta hospitalaria con seguimiento ambulatorio en neurología y cardiología para estudio etiológico y prevención secundaria.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

El ictus isquémico en el territorio de la arteria cerebral anterior (ACA) es menos frecuente que el ictus en el territorio de la arteria cerebral media, pero puede causar síntomas característicos debido a la localización de las lesiones. La ACA irriga áreas cerebrales involucradas en el control motor de las extremidades inferiores, así como en funciones cognitivas y emocionales. El compromiso de la corteza prefrontal medial y otras estructuras relacionadas con el sistema límbico puede dar lugar a alteraciones en el comportamiento, como la abulia. La abulia se presenta como una falta de iniciativa y apatía, lo que puede dificultar el diagnóstico, ya que puede confundirse con otros trastornos neuropsiquiátricos, como la depresión postictus. Es fundamental diferenciarla de otros trastornos para proporcionar un tratamiento adecuado y una temprana rehabilitación multidisciplinar que mejore el pronóstico funcional del paciente.

BIBLIOGRAFÍA

1. Organización Mundial de la Salud. Las diez causas principales de defunción. 2023. Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-death
2. Silveira F, Sosa P, Teves Echazú F, Potes Rojas CT, Colla Machado PE, Zurru MC. Infarto frontal bilateral en paciente con hipoplasia de la arteria cerebral anterior secundario a embolia carotídea. Neurol Arg. 2016;8(4):304-306.
3. Ghoshal S, Gokhale S, Rebovich G, Caplan LR. The neurology of decreased activity: abulia. Rev Neurol Dis. 2011;8(3-4):e55-67. PMID: 22249571.