Fluidoterapia en el paciente pediátrico

AUTORES

1. Marcos Buey Aguilar. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Eva Cortés Inglés. Médica Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Laura Mínguez Braulio. Médica Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. Ignacio Ladrero Paños. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Pablo Abadías Acín. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. José María Martínez Garcés. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

La fluidoterapia perioperatoria en el paciente pediátrico debe individualizarse según la edad y las particularidades fisiológicas propias de cada etapa del desarrollo, especialmente relevantes en neonatos y lactantes. Su objetivo es mantener un estado fisiológico adecuado, garantizando una correcta perfusión tisular y el equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base.

Los tiempos de ayuno tradicionalmente recomendados en pediatría se consideran actualmente excesivos, ya que pueden provocar alteraciones hemodinámicas y metabólicas. La evidencia actual apoya reducirlos al mínimo seguro. En niños no neonatos, correctamente hidratados y sometidos a procedimientos de corta duración, la fluidoterapia intraoperatoria puede no ser necesaria.

Respecto a la elección del fluido, se recomienda el uso de soluciones cristaloides balanceadas isotónicas con glucosa (1–2,5%) como infusión basal, debido al mayor riesgo de hiponatremia y edema cerebral en pediatría. Si es insuficiente, pueden emplearse cristaloides isotónicos sin glucosa. El uso de coloides debe ser restrictivo y reservado para casos seleccionados de hipovolemia refractaria.

La monitorización debe ajustarse al tipo de procedimiento y a las comorbilidades del paciente, siendo suficiente la monitorización estándar en cirugías menores. En el postoperatorio, es fundamental favorecer la reintroducción precoz y segura de la ingesta oral.

PALABRAS CLAVE

Fluidoterapia, pediatría, ayuno preoperatorio, cristaloides, monitoreo hemodinámico.

ABSTRACT

Perioperative fluid therapy in pediatric patients must be individualized according to age and the physiological characteristics of each developmental stage, which are particularly relevant in neonates and infants. The main goal is to maintain an adequate physiological state, ensuring proper tissue perfusion and hydroelectrolytic and acid-base balance.

Traditional fasting times in pediatric patients are now considered excessive, as they may cause hemodynamic and metabolic disturbances. Current evidence supports reducing fasting periods to the minimum safe duration. In non-neonatal children who are well hydrated and undergoing short procedures, intraoperative fluid therapy may not be required.

Regarding fluid selection, balanced isotonic crystalloid solutions containing glucose (1–2.5%) are recommended as basal infusion due to the increased risk of hyponatremia and cerebral edema in pediatric patients. If insufficient, isotonic crystalloids without glucose may be used. Colloids should be employed restrictively and reserved for selected cases of refractory hypovolemia.

Monitoring should be adapted to the type of procedure and patient comorbidities, with standard monitoring being sufficient for minor surgeries. In the postoperative period, early and safe oral intake should be encouraged.

KEY WORDS

Fluid therapy, pediatrics, preoperative fasting, crystalloids, hemodynamic monitoring.

DESARROLLO DEL TEMA

Se considera pediátrico aquel paciente que tiene una edad entre el nacimiento y los 14-16 años. Esta edad límite varía en función del centro, comunidad o país en la que nos encontremos. Dentro del paciente pediátrico podemos identificar diferentes etapas de la edad pediátrica como son: neonato (hasta los 28 días de vida), lactante menor (29 días a 12 meses), lactante mayor (12 a 24 meses) preescolar (3-5 años), escolar (6-11 años), pubertad (12-14 años) y adolescente (15-18 años)^1,2,3. El manejo de la fluidoterapia perioperatoria varía mucho en función de en qué etapa de la edad pediátrica nos encontremos. Será cada vez más parecido a la población adulta cuanto mayor sea su edad y peso (fases de pubertad y adolescencia) y tendrá más peculiaridades en las fases más tempranas (neonato, lactante y preescolar)⁴.

El objetivo de la fluidoterapia intraoperatoria se basa en mantener el estado más fisiológico posible, asegurando un correcto balance electrolítico, acido base y una correcta perfusión tisular^8,9. Debemos tener en cuenta que el paciente pediátrico presenta peculiaridades tales como un mayor volumen extracelular, mayor volumen sanguíneo en relación con la superficie corporal, mayor tasa metabólica⁴.

Vamos a comentar una serie de puntos que nos parece imprescindible conocer de cara a un adecuado manejo de la fluidoterapia perioperatoria en el paciente pediátrico.

TIEMPOS DE AYUNO:

Clásicamente la evidencia promulgaba que las ayunas que debían seguir los pacientes pediátricos eran de 6 horas para sólidos, 4-6 horas para leche de fórmula, 4 horas para lactancia natural y 2 horas para líquidos claros.⁵⁶ Actualmente la evidencia muestra que estos tiempos pueden ser excesivos y derivar en una serie de efectos indeseados tales como la falta de cooperación por irritabilidad, la caída de la presión arterial, déficit de glucosa, catabolismo lipídico y aumento de la generación de cuerpos cetónicos así como un descenso en la concentración de bicarbonato⁵.

Por todo lo antes mencionado actualmente se busca reducir las ayunas al máximo posible, intentando evitar todo lo anteriormente mencionado, sin perjuicio de reducir la seguridad del acto anestésico (broncoaspiración en la inducción, náuseas y vómitos postoperatorios…)⁵ De hecho hay estudios que reflejan cómo la fluidoterapia intraoperatoria podría no ser necesaria en pacientes por encima de la edad neonatal que han ingerido previo a la cirugía suficiente cantidad de líquidos y carbohidratos que vayan a ser sometidos a procedimientos de menos de 1h de duración⁵.

ELECCIÓN DE LA FLUIDOTERAPIA:

En primer lugar, es importante destacar que el fluido que se administra al paciente pediátrico debería, en principio, presentar una osmolaridad y unos niveles de sodio similares a los del medio interno del paciente^7,8. Cabe destacar que el paciente pediátrico tiene más riesgo de desarrollar hiponatremia y edema cerebral debido a dos factores: un menor volumen intracraneal y un aumento de los niveles de ADH cuando el niño es sometido a una situación de estrés^8,9.

El consenso general es que se debe utilizar soluciones balanceadas con 1-2,5% de glucosa como infusión basal a una dosis de 10 ml/kg/h^7,8,9,10. También hay consenso en que, en el caso de que con esta infusión basal no sea suficiente para cubrir el déficit de fluidos del niño se deberá administrar una solución isotónica balanceada sin glucosa a razón de 10-20 ml/kg/h^8,9,10. En el caso de los coloides cabe destacar que éstos se relacionan con un mayor número de reacciones adversas que el resto de la fluidoterapia comentada. Es por ello que deben usarse con mucha precaución⁹. En niños con hipovolemia en los que los cristaloides no sean suficiente pueden estar indicados, pero siempre de manera restrictiva y vigilando posibles efectos adversos (reacciones alérgicas, sobrecarga de volumen, edema cerebral)⁹ Comenzará poniéndose una carga de 5 -10 ml/kg repitiéndose hasta conseguir el efecto deseado¹⁰.

MONITORIZACIÓN DE LA FLUIDOTERAPIA:

En procedimientos en los que no se prevea que vayan a tener una larga duración se deberá monitorizar al niño de manera estándar (ECG, SatO2, capnógrafo, Presión arterial y parámetros ventilatorios estándar como presión en la vía aérea, PEEP…etc.). En el caso de que se prevea una mayor pérdida sanguínea, riesgo alto de hemorragia importante, una duración elevada del procedimiento o debido a comorbilidades del niño, se deberá monitorizar de manera invasiva la presión arterial y canalizar un catéter venoso central¹⁰.

En el primer caso de los antes mencionados podemos monitorizar el estado de hidratación mediante maniobras clínicas como es el tiempo de relleno capilar, fontanelas, turgencia de la piel…También mediante maniobras de autotransfusión como la compresión en hipocondrio derecho y la elevación de piernas viendo cómo responde hemodinámicamente el niño a ellas¹⁰.

En el caso de que si que dispongamos de CVC y PAI deberemos monitorizar parámetros tales como el EB, la saturación venosa central de oxígeno y el lactato¹⁰. En el caso de que descienda el EB, descienda la ScvO2 o aumente el lactato se deberán tomar medidas de manera temprana para revertir la situación¹⁰.

En resumen, en el periodo preoperatorio deberemos reducir al máximo las ayunas de los niños⁵. En procedimientos menores una infusión de una solución cristaloide balanceada con glucosa (1-2%) a razón de 10 ml/kg/h es suficiente para cubrir las necesidades basales del paciente^7,8,9,10. En procedimientos mas complejos hay que tener en cuenta que los niños pueden necesitar cargas de volumen (ver supra), terapia coloidea (ver supra) o necesidad de hemoderivados que en dicho caso se hará a razón de 10ml/kg.^9,10 Durante el periodo postoperatorio es primordial permitir a los niños comer y beber tan pronto como sea posible y seguro para él⁵.

BIBLIOGRAFÍA

1. World Health Organization (WHO). Newborn health. (Definición de neonato: primeros 28 días).
2. Aneskey. Chapter 84 – Paediatric Physiology. (Clasificación por grupos de edad: neonato, lactante/infant, niño, adolescente).
3. World Health Organization (WHO). Adolescent health. (Adolescencia: 10–19 años).
4. WFSA (World Federation of Societies of Anaesthesiologists). Basic science relevant to practical paediatric anaesthesia (PDF). (Mayor agua/volumen extracelular y mayor tasa metabólica; predisposición a deshidratación).
5. Frykholm P, et al. Pre-operative fasting in children: a guideline (ESAIC). 2022.
6. American Society of Anesthesiologists (ASA). Practice Guidelines for Preoperative Fasting (PDF).
7. Sümpelmann R, et al. European consensus statement for intraoperative fluid therapy in children. Eur J Anaesthesiol. 2011.
8. Eaddy N, et al. Perioperative management of fluids and electrolytes in children. BJA Education. 2023.
9. Lee H, et al. Pediatric perioperative fluid management (PDF). 2023.
10. Röher K, et al. Update on perioperative fluids. 2024. (Bolus y tasas iniciales; parámetros de seguimiento como lactato, base excess y ScvO2).