Hemorragia de tubo digestivo alto asociada al tratamiento crónico de corticoesteroide en artritis reumatoide en un hospital de segundo nivel

AUTORES

1. Yareni Bello Sánchez. Jefe de Educación e Investigación en Salud, Médico Especialista en Medicina Familiar, adscrita a la Unidad de Medicina Familiar No. 64 de Córdoba, Veracruz, México, OOAD Veracruz Sur del Instituto Mexicano del Seguro Social. México.
2. Jonathan Rene Ramírez Macías. Médico Especialista en Medicina Interna, adscrito al Hospital General Regional No. 1 Orizaba, Veracruz, México. OOAD: Veracruz Sur del Instituto Mexicano del Seguro Social. México.
3. Ana Georgina Bautista Cortés. Coordinador Clínico de Educación e Investigación en Salud, Médico Especialista en Pediatría, Adscrito al Hospital General Regional No. 1 Orizaba, Veracruz. México, OOAD Veracruz Sur del Instituto Mexicano del Seguro Social. México.
4. Marcos Pacheco Morales. Médico residente de Medicina Interna. Adscrito al Hospital General Regional No. 1 Orizaba, Veracruz. México, OOAD Veracruz Sur del Instituto Mexicano del Seguro Social. México.

 

RESUMEN

Antecedentes: Existen diversos factores de riesgo para desarrollar hemorragia de tubo digestivo alto (HTDA) no variceal, destacando el uso de fármacos como anticoagulantes, antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y glucocorticoides, siendo que la artritis reumatoide (AR) se maneja con glucocorticoides de forma crónica, combinados con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME), para lograr y mantener la remisión de la enfermedad.

Objetivo: Determinar la asociación de la hemorragia de tubo digestivo alto al tratamiento crónico de corticosteroide en pacientes con artritis reumatoide en un hospital de segundo nivel.

Material y métodos: Estudio, retrolectivo, observacional, analítico, descriptivo de enero a julio 2024, de acuerdo con criterios de inclusión. Se analizaron 265 expedientes de pacientes mayores de 65 años con HTDA y diagnóstico de artritis reumatoide con uso crónico de corticoesteroides. La recolección de datos incluyó 7 variables: edad, sexo, presencia de episodio de HTDA, tiempo de diagnóstico de artritis reumatoide, grado de hemorragia, glucocorticoide utilizado y fármaco modificador de enfermedad para artritis reumatoide usado concomitantemente. Las variables cualitativas se expresaron en frecuencias y porcentajes mediante figuras y tablas. La estadística inferencial se realizó mediante la prueba x².

Resultados: Se incluyeron un total de 265 expedientes de pacientes con diagnóstico de artritis reumatoide, de los cuales 231 (81%) recibían manejo con corticoesteroide de forma crónica y se encontró que 41 (17.7%) pacientes presentaron al menos un episodio de HTDA. En el análisis estadístico hay asociación entre el uso de corticoesteroides y HTDA, (x² = 7.13, [IC 95%; p = 0.008]), con el uso de prednisona (x² = 9.2, IC 95%, p=0.002).

Conclusión: Se encontró que la frecuencia de HTDA en pacientes con uso crónico de corticosteroides fue de 17.7% con asociación significativa con en el uso crónico de corticoesteroides siendo prednisona como glucocorticoide principal.

PALABRAS CLAVE

Hemorragia gastrointestinal, artritis reumatoide, glucocorticoide.

ABSTRACT

Background: There are several risk factors for developing non-variceal upper gastrointestinal bleeding (UGHB), highlighting the use of drugs such as anticoagulants, nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and glucocorticoids, since rheumatoid arthritis (RA) is managed with glucocorticoids chronically, combined with disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs), to achieve and maintain disease remission.

Objective: To determine the association of upper gastrointestinal bleeding with chronic corticosteroid treatment in patients with rheumatoid arthritis in a second-level hospital.

Material and methods: Retrospective, observational, analytical, descriptive study from January to July 2024, according to inclusion criteria. 265 records of patients over 65 years of age with UGHB and a diagnosis of rheumatoid arthritis with chronic use of corticosteroids were analyzed. Data collection included 7 variables: age, sex, presence of episode of HTDA, time of diagnosis of rheumatoid arthritis, degree of bleeding, glucocorticoid used and concomitant disease-modifying drug for rheumatoid arthritis. Qualitative variables were expressed in frequencies and percentages using figures and tables. Inferential statistics were performed using the X2 test.

Results: A total of 265 records of patients diagnosed with rheumatoid arthritis were included, of which 231 (81%) were treated with chronic corticosteroids and a frequency of 41 (17.7%) patients were found who had at least one episode of HTDA. In the statistical analysis there is an association between the use of corticosteroids and HTDA, (X2 = 7.13, [CI 95%; p = 0.008]), with the use of prednisone (X2 = 9.2, CI 95%, p=0.002).

Conclusion: The frequency of HTDA in patients with chronic use of corticosteroids was found to be 17.7% with an association in the chronic use of corticosteroids with prednisone as the main glucocorticoid.

KEY WORDS

Gastrointestinal hemorrhage, rheumatoid arthritis, glucocorticoid.

INTRODUCCIÓN

La hemorragia de tubo digestivo alto (HTDA) también conocida como “sangrado de tubo digestivo alto” o “hemorragia del tracto gastrointestinal superior”, se define como aquella que tiene lugar por encima del ángulo de Treitz, división anatómica entre el duodeno y el yeyuno, siendo el esófago, estómago y duodeno los sitios anatómicos afectados^1-3.

La incidencia va desde 50 a 170 casos por 100.000 habitantes con una mortalidad a relación 1:1.5 hombres con relación a mujeres y hasta en un 36% casos de hemorragia grave en adultos mayores a 65 años^1-4.

La gravedad de la HTDA se describe de acuerdo con las características clínicas que el paciente presente, en el caso de la HTDA leve, en donde el paciente se puede presentar asintomático, con signos vitales normales y piel normocoloreada con un índice de pérdida hasta 10 % de la volemia circulante. HTDA moderada, tensión arterial (TA) sistólica > 100 mmHg, frecuencia cardiaca <100 ppm, palidez y frialdad en piel, pérdida de un 10-25% de la volemia. HTDA grave, TA sistólica <100, 120 ppm, taquipnea, intensa vasoconstricción periférica, oliguria, signos posturales positivos, pérdida de 25-35% de la volemia. HTDA masiva, shock hipovolémico, intensa vasoconstricción periférica y colapso venoso, agitación, estupor o coma, pérdida >35 % de la volemia ².

La etiología de la hemorragia de tubo digestivo superior permanece con pocos cambios, de acuerdo con estudios y análisis recientes, la enfermedad ácido-péptica es la primera causa siendo la úlcera péptica como su mayor representante normalmente asociada a infección por Helicobacter pylori o la toma de fármacos gastrolesivos, en la lista también se encuentran gastritis y esofagitis, desgarro de Mallory Weiss, lesiones como Dieulafoy y menos comunes malignidad y fístulas aorto entéricas. Dentro de la hemorragia de tubo digestivo alto podemos dividirla en dos grandes grupos, siendo hemorragia variceal y no variceal, que proceden de diferentes etiologías y dentro de su presentación aguda la sintomatología también es diversa^3-6.

La hemorragia gastrointestinal alta variceal que tiene relación con la hipertensión portal con una posibilidad de etiología cirrótica y no cirrótica, la evolución y el cuadro sintomático de esta variante es agudo y con un importante deterioro en el estado hemodinámico del paciente, en ocasiones como un evento dramático, con una tasa de mortalidad más elevada que la HTDA, su manejo se basará en el tratamiento vasoactivo y antibioticoterapia con el rápido y adecuado accionar del equipo especializado en endoscopia para poder realizar una ligadura variceal efectiva o en casos muy remotos necesidad de colocación de sonda de Sengtaken-Blakemore para su tratamiento si no se cuenta con endoscopia inmediata⁷.

La hemorragia gastrointestinal alta no variceal tiene como manifestaciones habituales hematemesis o vomito de sangre fresca, en donde se pueden observar coágulos o restos hemáticos obscuros denominados “pozo de café”, también se pueden presentar deposiciones melenicas en un 90 % de los casos, las cuales son heces de color negro brillante, alquitranadas, blandas y malolientes. En estas últimas se produce un sangrado mínimo de 60-100 ml en más de 4 horas. Dentro de los factores de riesgo para desarrollar la hemorragia de tubo digestivo alto no variceal se encuentran las siguientes infecciones por Helicobacter pylori + AINE, antecedente de úlcera péptica, anticoagulantes, AINE en dosis altas, Inhibidores de la recaptura de serotonina, Edad >65 años y Glucocorticoides^8,9.

La artritis reumatoide es una enfermedad autoinmune sistémica crónica que afecta principalmente a las articulaciones sinoviales, provocando dolor y limitaciones funcionales. Afecta principalmente a las articulaciones sinoviales produciendo sinovitis, hipertrofia sinovial, destrucción de cartílagos y huesos, producción de autoanticuerpos y síntomas sistémicos. La prevalencia de la artritis reumatoide oscila entre el 0,4% y el 1,3% a nivel mundial. En 2005, se estimó que 1,5 millones, o el 0,6%, de los adultos estadounidenses de 18 años o más padecían AR. Y datos más recientes declaran que 41 por cada 100.000 personas fueron diagnosticadas con AR anualmente entre 1995 y 2007. La incidencia aumenta con la edad. Los factores de riesgo para el desarrollo de la AR son múltiples y se suman a la susceptibilidad genética de un huésped. Los ya conocidos incluyen el tabaquismo por su relevancia ante la presencia de anticuerpos antiproteína citrulinada, la obesidad y la enfermedad periodontal; el microbioma intestinal y las infecciones también han estado implicados¹⁰.

El objetivo principal del tratamiento de la AR es lograr y mantener la remisión de la enfermedad a un nivel bajo de actividad clínica individualizando al paciente. Los glucocorticoides fungen como el principal fármaco en el tratamiento de la AR, pueden usarse en diferentes dosis y vías de administración siempre en dosis más bajas en el menor tiempo posible, combinados a fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad se utilizan como terapia “puente” para alcanzar la remisión rápida¹¹.

En pacientes que no se alcance la remisión completa con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad o FARME se puede considerar el uso de glucocorticoides intraarticulares, sobre todo en casos de monoartritis persistente. Se sugiere el uso de terapia combinada con FARME en pacientes con AR activa con factores de mal pronóstico o con falla previa. En pacientes con AR temprana las respuestas clínicas son mejores, lográndose baja actividad hasta en el 40% de los pacientes y remisión en el 25%, que se mantiene hasta por 5 años^11,12.

Las decisiones en el tratamiento de esta patología deben reevaluarse en un plazo mínimo de 3 meses en función de la eficacia y tolerabilidad de los FAME elegidos. Los tratamientos están diseñados para inducir la incidencia la cual alcanza su punto máximo de remisión clínica entre la tercera y la quinta décadas de la vida^12,13.

En cuanto a la reducción de la dosis de glucocorticoides, se recomienda del 20 al 50% o incremento en el intervalo de tiempo de aplicación, en pacientes que se hayan mantenido en remisión por al menos 6 meses. Sin embargo, el continuar con los mismos a dosis bajas es más seguro y controla mejor la enfermedad en vez de reducirlas gradualmente¹⁴.

Hasta el 30% de los pacientes con artritis reumatoide experimentan al menos un brote refiriéndose a algo más que la actividad que se instala mientras están en «remisión» debido a las diferentes percepciones de la enfermedad y los diversos orígenes culturales. Los brotes de AR se caracterizan por inflamación y dolor de las articulaciones, punto donde tanto la sensibilidad como la especificidad son iguales a 1 existiendo concordancia moderada entre los brotes informados por los pacientes y los brotes basados en DAS en el momento del «cambio de tratamiento antirreumático» en pacientes con AR de duración > 5 años. Ajustes en el tratamiento de FAME biológicos y no biológicos en pacientes con AR generalmente ocurren en niveles más altos de gravedad de los brotes cuando el autocuidado no logra mejorar el estado de salud de los pacientes, lo que sugiere un posible retraso en el reconocimiento¹⁵.

Los brotes de dolor en la AR se dividen en tres grupos, el primero se caracteriza por aumento en el recuento de articulaciones sensibles o inflamadas, el segundo por aumento en los síntomas y el tercero muestra una menor gravedad en relación con el grupo 1 y 3. Los brotes en la AR son comunes y heterogéneos por lo que identificar y comprender los subgrupos de brotes deben guiar el tratamiento. La fatiga, salud mental y discapacidad son los aspectos más afectados en cada uno. El tratamiento de los brotes a menudo se centra en suprimir la enfermedad con la sensibilización central o fibromialgia¹⁶.

El diagnóstico de la enfermedad que, puede ser retrasado en promedio de 1 a 2 años y en ocasiones de manera posterior al manejo de la artritis reumatoide, puede presentarse entre los 30 y 60 años en promedio, haciendo notar que la aplicación de analgésicos no esteroideos y corticoterapia puede ser indicados de manera empírica y en otras ocasiones errónea, provocando en el paciente algunos efectos adversos tanto para la misma enfermedad como el aumento de nuevas entidades patológicas¹⁷.

El uso de corticosteroides se remonta desde el año 1949 para el tratamiento de artritis reumatoide y posteriormente con los criterios de clasificación del Colegio Americano de Reumatología de 1987 los cuales demuestran, a partir de la década de los noventa, un aumento en el uso de esteroides en las formas iniciales y agudizaciones de la artritis reumatoide debido a su costo, rentabilidad, potentes propiedades antiinflamatorias y un alivio sintomático rápido; actualmente con una tendencia a la reducción de uso ya que se manifiesta como una terapia puente entre los fármacos ahorradores de esteroides y el uso de una terapia biológica^{17, 18}.

La corticoterapia sistémica ha sido una opción desde la mitad del siglo XX, siendo en la artritis reumatoide un tratamiento corto, así como de largo plazo que en las guías de práctica clínica se ha ido ajustando, considerando tanto los efectos beneficiosos como las complicaciones propias de los corticosteroides administrados en tiempo prolongado, siendo en ocasiones dependiente de las características del paciente, un factor preponderante de morbimortalidad¹⁸.

Dentro de estas complicaciones existen las tratables e inevitables las cuales son: afectación ósea, digestiva, cutánea, neurológica, músculo tendinosa, metabólica, endocrina, ocular, interacciones con medicamentos y un aumento en el riesgo de procesos infecciosos. Estas complicaciones pueden ser esperadas debido a que se cumple la definición de uso crónico (>3 meses o más) de uso de esteroides en artritis reumatoide que incluye desde esquemas con duración de 7 semanas hasta aquellos de 35 semanas; esta duración es determinada por el des-escalamiento de la dosis siendo recomendable disminuir de 10 mg a 2.5 mg por semana para evitar recaídas y rebote de la patología tratada, y en este caso una nueva agudización de artritis reumatoide evidenciando articulaciones con inflamación, hipertermia e hiperémica, con dolor y limitación de arcos de movilidad^19-21.

Se pueden clasificar dosis de esteroides de acuerdo con su posología, es decir, una posología fuerte considera 1mg/kg/día, la posología media 0.5 mg/kg/día y posología baja 0.1 mg/kg/día, estas consideraciones son tomando en cuenta el peso del paciente ya que no existe una definición internacional aceptada de dosis bajas para ingesta, dependiendo de la fuente es posible determinar una dosis mínima entre 15 mg/día y 5 mg/día, siendo esta última, la más utilizada por manejo y presentación, como es el caso de la prednisona, fármaco más utilizado para esta patología²⁰.

La relación que existe entre el tratamiento de artritis reumatoide con corticoesteroides y un efecto negativo tratable como lo es la aparición de hemorragia de tubo digestivo alto no variceal es controversial ya que se abordan más características para este riesgo relativo que en algunas fuentes puede llegar hasta un 4.4 de aumento en posibilidades²¹.

El estudio de la relación de HTDA no variceal con uso de corticosteroides cuenta con abordajes desde pacientes críticamente enfermos, crónicamente enfermos y pacientes con ciertas características no modificables como lo es la edad. En un metaanálisis realizado en el año 2019 se demostró que el uso de corticosteroides por 90 días aumentó en un 2.3% la posibilidad de hemorragia digestiva, con episodios de hemorragia de tubo digestivo leve^22,23.

En caso particular de artritis reumatoide y su tratamiento con esteroides se ve una incidencia aumentada en casos de HTDA no variceal con etiología en úlcera péptica y gastropatía erosiva, ya que los corticosteroides contribuyen a la presentación de estas debido a inhibición de moco gástrico y prostaglandinas y en situaciones donde existen lesiones previas puede empeorarlas. Teniendo como aumento a este daño el uso concomitante de analgésicos no esteroides que aumentan el riesgo hasta 8 veces de presentar HTDA^24-26.

No solo en artritis reumatoide se ha visto esta correspondencia en aumento de incidencia de hemorragia de tubo digestivo, también se ha observado en patologías dermatológicas, endocrinológicas y reumáticas con un aumento mínimo significativo, que tal como en artritis reumatoide, también se puede ver afectado con el uso concomitante de otros fármacos o de evolución de patología^25,26.

Este aumento en la incidencia y el porcentaje de presentación de novo y de repetición en HTDA es tomada en cuenta en guías para el manejo de HTDA dejando a los corticosteroides como un factor de riesgo para su presentación y también como una entidad que debe ser tomada en cuenta para el tratamiento sobreagregado en el uso crónico de corticoesteroides, el caso específico de uso de inhibidores de bomba de protones considerado en guías de manejo como posibilidad de un tratamiento para uso en periodos de hasta tres meses para disminución de incidencia de HTDA²⁷.

OBJETIVO

Determinar la asociación de la hemorragia de tubo digestivo alto al tratamiento crónico de corticoesteroide en pacientes con artritis reumatoide en un hospital de segundo nivel.

METODOLOGÍA

Diseño del estudio:

Estudio retrolectivo, observacional, analítico.

Lugar del estudio:

El presente protocolo de investigación se realizó en expedientes de pacientes mayores de 65 años diagnosticados con Artritis reumatoide con prescripción de uso crónico de corticoesteroides en el área de consulta externa de Reumatología en el Hospital General Regional no. 1 de Orizaba, Veracruz, México del Instituto Mexicano del Seguro Social, que otorga atención médica a personas pertenecientes a la Delegación Regional Veracruz Sur.

Periodo a desarrollarse:

El presente estudio se desarrolló durante el periodo comprendido entre enero – julio 2024.

Universo de trabajo:

Se realizó la revisión de 265 expedientes de pacientes que acudieron a la consulta externa de Reumatología del Hospital General Regional No 1 Orizaba Veracruz México del Instituto Mexicano del Seguro Social, con diagnóstico de artritis reumatoide atendidos durante el periodo de enero a julio de 2024 y que estuvieron en tratamiento crónico de corticoesteroide (mayor a tres meses).

Población:

265 con diagnóstico de artritis reumatoide mayores de 65 años y con tratamiento crónico de corticoesteroides, pacientes pertenecientes a la consulta externa de reumatología en el periodo de enero a julio 2024 y que cumplieran con criterios de inclusión.

Criterios de selección:

Criterios de inclusión:

• Expedientes de pacientes de ambos sexos
• Expedientes de pacientes derechohabientes a los servicios médicos del servicio de consulta externa de Reumatología
• Expedientes de pacientes mayores de 65 años con diagnóstico de artritis reumatoide con uso de corticosteroides por más de 3 meses continuos

 

Paciente con diagnóstico de hemorragia de tubo digestivo no variceal Criterios de exclusión

• Paciente con diagnóstico de hemorragia de tubo digestivo variceal
• Pacientes mayores de 65 años con diagnóstico de Artritis reumatoide con uso de corticosteroides menor de 3 meses continuos.
• Pacientes mayores de 65 años con diagnóstico de Artritis reumatoide con uso de corticosteroides mayor de 3 meses continuos con uso de anticoagulación.
• Pacientes mayores de 65 años con diagnóstico de Artritis reumatoide con uso de doble terapia de corticoesteroides mayor a 3 meses continuos.

 

Criterio de eliminación:

• Expedientes de pacientes con información incompleta
• Desarrollo de hemorragia de tubo digestivo alto en zona de hospitalización.
• Diagnóstico de Hepatopatía crónica

 

Descripción general del estudio:

Se obtuvo la autorización para llevar a cabo esta investigación por parte del Comité Local de Investigación 3101 del Instituto Mexicano del Seguro Social y del Comité de Ética en Investigación, mediante el número de registro institucional de aprobación R-2024-3101-055.

Se solicitó autorización al director del Hospital General Regional Orizaba, Veracruz, México, así como del jefe de Medicina Interna del mismo hospital para acceder a los expedientes clínicos electrónicos de los pacientes que participaron en el estudio.

Se seleccionaron a los participantes de la base de datos del servicio de reumatología, eligiendo aquellos expedientes de los pacientes con diagnóstico de artritis reumatoide.

Una vez identificados los pacientes con AR, se accedió a los expedientes de cada uno de ellos para identificar a aquellos que cumplieran con los criterios de selección.

Posteriormente se recabó la información en una hoja de recolección de datos (ver anexo 1), incluyendo aquellos expedientes de pacientes con edad mayor a 65 años y uso crónico de esteroides (mayor a 3 meses de uso no interrumpido). Se recabaron las siguientes variables: presencia o no de hemorragia de tubo digestivo no variceal, grado de severidad de la hemorragia, identificación de episodios con uso concomitante de FARME tipo metotrexate y cloroquina además de la identificación de uso de corticoesteroides suministrados por parte del Instituto Mexicano del Seguro Social que son prednisona 5 mg y dosis equivalente de deflazacort de 6 mg.

Posteriormente, se organizó esta información en una base de datos del programa Microsoft Access, se trasladaron los datos desde Microsoft Access a Microsoft Excel.

Población: 640 pacientes.

Cálculo del tamaño de la muestra: Se obtiene cálculo de muestra por el método SurveyMonkey: 241 pacientes; Con 95% de índice de confianza, 5% nivel de error.

Muestreo: no probabilístico, ya que se obtuvieron los datos de un censo (base de datos) de pacientes con artritis reumatoide manejados en el servicio de reumatología de este hospital. Se realizó revisión de expedientes médicos en sistema electrónico llamado ECE para obtención de los siguientes datos terapia de corticoesteroides, tiempo de uso, tiempo de diagnóstico de artritis reumatoide, así como uso concomitante de FARMEs, en pacientes con diagnóstico de artritis reumatoide y que cumplieran con los criterios de inclusión.

 

RESULTADOS

Análisis de datos y aspectos estadísticos:

Se realizó estadística descriptiva de las variables antes descritas, mediante frecuencias absolutas, relativas y medidas de tendencia central representándose en gráficas y tablas, mientras que se analizó la estadística inferencial mediante la prueba estadística de Chi cuadrada (x2) para establecer la asociación de la presentación de hemorragia de tubo digestivo alto no variceal con uso de glucocorticoides, considerando significativas aquellas con p< 0.05.

Resultados

Se incluyeron un total de 265 expedientes de pacientes con hemorragia de tubo digestivo y diagnóstico de artritis reumatoide, de los cuales, 34 (12.8%) no utilizaba ningún corticosteroide al momento del sangrado ni 3 meses previos, por lo que hubo 231 (81%) participantes con hemorragia de tubo digestivo que tenían antecedente de uso crónico de corticoesteroide y artritis reumatoide, lo que representó en este grupo de pacientes una frecuencia de HTDA del 17.7%. Grafica 1

De los 41 pacientes que presentaron episodio de hemorragia de tubo digestivo alto, el rango de edad que encabezó la frecuencia de presentación fue el de 65 a 70 años en 19 pacientes (46.3%), seguido del grupo de 71 a 75 en 18 pacientes (43.9%); luego, estuvieron los pacientes de 76 a 80 años con solo 3 pacientes (7.3%) y, finalmente, solo 1 (0.5%) paciente tenía más de 80 años. En cambio, en los pacientes sin episodio de hemorragia, hubo 138 pacientes del grupo de 65 a 70 años (61.6%), seguido del grupo de 71 a 75 con 39 pacientes (17.4%).

En cuanto al sexo, hubo 40 mujeres (97.6%) y solo 1 hombre (2.4%) con HTDA. El grupo de pacientes sin HTDA estuvo representado por 220 mujeres (98.2%) y 4 hombres (1.8%).

En lo que respecta a la presencia de algún episodio previo de hemorragia, en el grupo de pacientes con episodio de HTDA al momento del estudio, hubo 33 pacientes (80.5%) que no habían presentado un episodio de hemorragia y solo 8 (19.5%) sí tenían el antecedente de este evento. En cambio, en el grupo que no tenía episodio de HTDA en el momento del estudio, los 224 (100%) pacientes no habían presentado un evento similar

En cuanto al tiempo de diagnóstico de la artritis reumatoide, entre los pacientes con HTDA encabezó el grupo que llevaba más de 3 años con un máximo de 6 años de haber sido diagnosticados con esta patología con 19 pacientes (46.3%); en cambio entre los pacientes sin HTDA encabezó el grupo de más de 6 años de haberse detectado la artritis, con 104 pacientes (46.4%).

En el grado de la hemorragia, se encontró que, de los 41 pacientes con HTDA, 31 personas (75.6%) presentaron un episodio leve, 8 (19.5%) tuvieron hemorragia moderada y solo 2 (4.9%) tuvieron un evento grave.

En cuanto al corticoesteroide utilizado entre los pacientes con HTDA, 35 pacientes (85.4%) usaban prednisona y solo 6 (14.6%) deflazacort). En el grupo de pacientes sin HTDA 136 (60.7%) usaba prednisona, 54 (24.1%) usaba deflazacort y 34 (15.2%) no usaban corticoesteroides.

El FARME para manejo de artritis reumatoide más utilizado, en concomitancia con los corticoesteroides, en el grupo de pacientes con HTDA fue el metotrexate, siendo usado por 28 pacientes (68.3%), seguido de la cloroquina, que usaban 13 pacientes (31.7%). En el grupo sin hemorragia 130 personas (58.0%) usaban metotrexate y 85 (37.9%) usaban cloroquina.

Del grupo de 41 pacientes con HTDA, se calculó Chi cuadrada para establecer asociación con las diversas variables.

Para establecer si la hemorragia de tubo digestivo alto estuvo asociada al tratamiento crónico con corticosteroides en pacientes con diagnóstico de artritis reumatoide, se utilizó la prueba estadística de Chi cuadrado (X²) de Pearson, que permitió analizar la diferencia estadística entre ambas variables categóricas pertenecientes a una misma población, mediante el programa estadístico IBM SPSS Statistics 30.0.0.0.

Al evaluar la asociación entre el uso de corticoesteroides y HTDA se obtuvo un valor de X² de 7.13, (IC 95%; p = 0.008).

Finalmente, se evaluó la asociación de cada corticosteroide y el episodio de hemorragia con la prueba de Chi-cuadrado de Pearson. No hubo asociación estadísticamente significativa con el uso de deflazacort (X² = 1.77, IC 95%, p=0.183), pero sí con el uso de prednisona (X² = 9.2, IC 95%, p=0.002).

 

DISCUSIÓN

Se sabe que los glucocorticoides fueron usados en humanos por primera vez en 1948 y hoy son considerados como la sustancia anti-inflamatoria e inmunosupresora más efectiva.

De acuerdo con María Ángela Carreño N²⁸, el grado de sensibilidad de los distintos tejidos a los corticoides depende de la naturaleza y disponibilidad de los factores de transcripción nuclear, los cuales son responsables de la expresión de una gran cantidad de genes proinflamatorios inducidos por citoquinas.

Algunos estudios realizados en diversas regiones han encontrado tasas diferentes de presentación de HTDA en pacientes con AR que usan glucocorticoides.

En Reino Unido, Wilson JC y colaboradores²⁹ hallaron una tasa de incidencia de HTDA en pacientes con AR que usaban glucocorticoides de 3.87 casos por cada 1,000 personas año durante el periodo de 1995 a 2015. Ellos sugirieron una tendencia hacia la perforación o sangrado gastrointestinal, sin embargo, los resultados no fueron estadísticamente significativos.

En esta investigación se encontró una frecuencia del 17.7% de pacientes que tuvieron al menos un episodio de hemorragia y padecían artritis reumatoide, siendo manejados con corticoesteroide. En Colombia, Carvajal-Gutiérrez W et al.,³⁰ hallaron en un estudio transversal de pacientes con AR entre 2015 y 2021 que, de 405 pacientes con AR y uso de antiinflamatorios no esteroideos y corticosteroides, solo el 3.9% (n=16) presentaron HTDA y no encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a HTDA y uso de medicación, excepto en la dosis media de corticoides.

En cuanto al sexo, Carvajal-Gutiérrez W et al.,³⁰ hallaron un total de 93.8% mujeres con HTDA y en este estudio también fue más frecuente la presentación en mujeres con un 97.6% del total de pacientes con HTDA.

Por su parte, el rango de edad que esta investigación halló en los pacientes con HTDA fue el de 65 a 70 años, con 19 pacientes (46.3%). Carvajal-Gutiérrez W et al.,³⁰ hallaron una edad media de 65±13.6 años.

Existen pocos estudios que evalúen la HTDA causada por corticosteroides específicamente en pacientes con artritis reumatoide mayores de 65 años. La mayoría de los estudios hallados evalúan la HTDA asociada a AINES.

El tiempo de diagnóstico de artritis reumatoide presenta un aumento positivo a la presencia de casos de hemorragia de tubo digestivo, con inferencia en posibilidad de mayor tiempo de uso de corticoesteroides ya que las categorías que se encuentran después de los 3 años de diagnóstico presentaron 33 pacientes (80.4%) edad que también es tomada en cuenta como factor de riesgo en estudio realizado por Butler E y colaboradores²².

En España, García Rodríguez LA y colaboradores³¹ evaluaron el riesgo de sangrado gastrointestinal superior asociado con el uso de ácido acetilsalicílico en dosis bajas solo y en combinación con otros medicamentos gastrotóxicos. Hallaron que en comparación con la monoterapia con ácido acetilsalicílico en dosis bajas, el riesgo de HTDA aumentó significativamente cuando se administró junto con corticosteroides orales en dosis altas (RR, 4,43; IC del 95 %, 2,10 a 9,34); en esta investigación no se estudió la dosis de cada corticosteroide, pero se encontró asociación entre HTDA y el uso de prednisona (X² = 9.2, IC 95%, p=0.002).

Narum S y colaboradores ³² evaluaron la forma de presentación de la hemorragia de tubo digestivo alto por el uso crónico de corticoesteroides, usando diagnóstico confinado al CIE10 el cual es perforación gastrointestinal por úlcera péptica presentándose en el 2.9% de la muestra, definida como hemorragia que necesito apoyo de paquetes globulares siendo esto un 20% de pérdida de volumen sanguíneo que en nuestro estudio se define como grado de hemorragia moderada, esta variable está presente en 8 pacientes (19.5%) siendo mayor a lo encontrado en el metaanálisis antes mencionado, no siendo la de mayor tendencia ya que un grado de hemorragia leve se encontró en 31 pacientes (75.6%).

Respecto a la presencia previa de un evento de hemorragia en metaanálisis de Narum S y colaboradores ³² se recopilan 17 estudios previos, 11 estudios sin antecedente de hemorragia y 6 estudios que demuestran mayor riesgo de evento de sangrado con antecedente sin embargo sin significancia estadística en dichos estudios, en este trabajo se presenta la misma tendencia con 33 pacientes (80.5%) sin episodio previo y 8 pacientes (19.5%) con episodio previo.

 

CONCLUSIÓN

La hipótesis nula planteada para esta investigación afirmaba que la hemorragia de tubo digestivo alto no está asociada al tratamiento crónico de corticosteroide en pacientes con artritis reumatoide del Hospital General Regional Orizaba y en esta investigación se encontró una asociación con el uso de corticosteroides estadísticamente significativa (X2 de 7.13, (IC 95%; p = 0.008). La asociación hallada fue específicamente con prednisona (X2 = 9.2, IC 95%, p=0.002). Con deflazacort no se halló asociación con HTDA.

Entre los efectos adversos que involucran la presencia de una enfermedad digestiva está el riesgo de toxicidad gastrointestinal dentro de la cual se encuentra la úlcera péptica y sus complicaciones, como la perforación y consecuente hemorragia.

Este riesgo, dependiendo de los estudios revisados, es entre 1,8 y 2 veces el de los pacientes que no toman este fármaco³¹. Se ha descrito que el daño causado a la mucosa gastrointestinal es mayor con dosis más altas de corticosteroides y el riesgo de úlcera péptica puede llegar al 20% en series con alta prevalencia de uso concomitante con AINE³². Se sabe que existen causas comunes de muerte en pacientes con AR, las cuales se han relacionado con enfermedades concomitantes, especialmente las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, infecciones, linfomas, y la hemorragia gastrointestinal, lo cual refleja la importancia de prestar atención a cada uno de estos factores.

Debido a que en esta investigación se encontró una asociación estadísticamente significativa entre el uso de prednisona y la hemorragia de tubo digestivo alto, aunado al hecho conocido de que la severidad que pueden llegar a tener los efectos secundarios de los glucocorticoides pueden ser más evidentes mientras mayor sea la dosis y su uso sea prolongado, se propone realizar en los pacientes mayores de 65 años con AR y uso de corticosteroides una vigilancia clínica estrecha de datos sugestivos de úlcera o sangrado de tubo digestivo en cada consulta.

Además, con el objetivo de prevenir complicaciones más severas derivadas del sangrado profuso, se propone individualizar la terapia a cada paciente de manera que se prescriban los glucocorticoides considerando si el paciente utiliza otros fármacos que puedan potenciar que se desencadene un evento hemorrágico.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. A. Guerrero, R. Sánchez Aldehuelo, A. Flores de Miguel, A. Albillos. Actualización de la hemorragia digestiva. Valoración clínica, diagnóstico diferencial y manejo hospitalario, Medicine – Programa de Formación Médica Continuada Acreditado, Volúmen 12, Issue 87, 2019, Pages 5117-5125, ISSN 0304-5412, Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.med.2019.10.004.
2. Costable NJ, Greenwald DA. Upper gastrointestinal bleeding. Clin Geriatr Med [Internet]. 2021 [citado el 24 de octubre de 2023];37(1):155–72. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33213769/
3. Acevedo-Cabrera Joel J. Experiencia actual en hemorragia digestiva alta en el Hospital Regional “General Ignacio Zaragoza” del ISSSTE. Endoscopia [revista en Internet]. 2020 [citado 2023 Oct 25]; 32(Suppl 2): 322-335. Disponible en: Epub 13-Jun-2022. https://doi.org/10.24875/end.m20000255.
4. Pinto C, Parra P, Magna J, Gajardo A, Berger Z, Montenegro C, et al. Hemorragia digestiva alta variceal y no variceal: mortalidad intrahospitalaria y características clínicas en un hospital universitario (2015-2017). Rev Med Chil [Internet]. 2020 [citado el 24 de octubre de 2023];148(3):288–94. Disponible en: https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872020000300288
5. Bielsa-Fernández MV, Tamayo-de la Cuesta JL, Lizárraga-López J, Remes-Troche JM, Carmona-Sánchez R, Aldana-Ledesma JM, et al. Consenso mexicano sobre diagnóstico, prevención y tratamiento de la gastropatía y enteropatía por antiinflamatorios no esteroideos. Rev Gastroenterol Mex [Internet]. 2020;85(2):190–206. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0375090620300033
6. Laucirica I, García Iglesias P, Calvet X. Úlcera péptica. Med Clin (Barc) [Internet]. 2023 [citado el 24 de octubre de 2023];161(6):260–6. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37365037/
7. Zullo A, Soncini M, Bucci C, Marmo R; Gruppo Italiano per lo Studio dell’Emorragia Digestiva (GISED) (Apéndice). Resultados clínicos en cirróticos con hemorragia gastrointestinal varicosa o no varicosa: un estudio de cohorte prospectivo y multicéntrico. J Gastroenterol Hepatol. noviembre de 2021; 36(11):3219-3223. doi: 10.1111/jgh.15601. Epub 2021 de julio de 13. PMID: 34189770.
8. Blasco NS, Latorre VL, Gasca TR, Arenas AF. Gastritis. Medicine [Internet]. 2020;13(2):74–81. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0304541220300172
9. Kuipers EJ, Blaser MJ. Acid peptic disease. En: Goldman’s Cecil Medicine. Elsevier; 2012. p. 886–95
10. Littlejohn EA, Monrad SU. Early diagnosis and treatment of rheumatoid arthritis. Prim Care [Internet]. 2018 [citado el 24 de octubre de 2023];45(2):237–55. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29759122/
11. Cardiel MH, Carrillo S, Pérez M, Andrade L, Pacheco Tena C, Silveira LH, et al. Actualización de las guías del tratamiento farmacológico de la artritis reumatoide del Colegio Mexicano de Reumatología 2018. Reumatol Clin [Internet]. 2021 [citado el 24 de octubre de 2023];17(4):215–28. Disponible en: https://www.reumatologiaclinica.org/es-actualizacion-guias-del-tratamiento-farmacologico-articulo-S1699258X19300798
12. Rheumatoid arthritis clinical practice guidelines [Internet]. Rheumatology.org. [citado el 24 de octubre de 2023]. Disponible en: https://rheumatology.org/rheumatoid-arthritis-guideline
13. Gravallese EM, Firestein GS. Rheumatoid arthritis — common origins, divergent mechanisms. N Engl J Med [Internet]. 2023;388(6):529–42. Disponible en: https://www.binasss.sa.cr/feb23/41.pdf
14. Xie W, Huang H, Zhang Z. Prediction of flare following glucocorticoids withdrawal in rheumatoid arthritis patients with continuation of csDMARDs: a real-life study. Intern Emerg Med [Internet]. 2023 [citado el 24 de octubre de 2023];18(6):1759–67. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37418144/
15. Myasoedova E, De Thurah A, Erpelding M-L, Schneeberger EE, Maribo T, Citera G, et al. Definition and construct validation of clinically relevant cutoffs on the Flare Assessment in Rheumatoid Arthritis (FLARE-RA) questionnaire. Semin Arthritis Rheum [Internet]. 2020;50(2):261–5. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0049017219303300
16. McWilliams DF, Rahman S, James RJE, Ferguson E, Kiely PDW, Young A, et al. Disease activity flares and pain flares in an early rheumatoid arthritis inception cohort; characteristics, antecedents and sequelae. BMC Rheumatol [Internet]. 2019;3(1). Disponible en: http://dx.doi.org/10.1186/s41927-019-0100-9
17. Crowson LP, Davis JM III, Hanson AC, Myasoedova E, Kronzer VL, Makol A, et al. Time trends in glucocorticoid use in rheumatoid arthritis during the biologics era: 1999-2018. Semin Arthritis Rheum [Internet]. 2023 [citado el 24 de octubre de 2023];61(152219):152219. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37172495/
18. Saadoun D. Corticoterapia sistémica. EMC – Tratado Med [Internet]. 2020;24(1):1–8. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1636541020433483
19. Sanmartí R, Tornero J, Narváez J, Muñoz A, Garmendia E, Ortiz AM, Abad MA, Moya P, Mateo ML, Reina D, Salvatierra-Ossorio J, Rodríguez S, Palmou-Fontana N, Ruibal-Escribano A, Calvo-Alén J. Eficacia y seguridad de los glucocorticoides en la artritis reumatoide: revisión sistemática de la literatura. Reumatol Clin (Ed. Ingl). mayo-junio de 2020; 16(3):222-228. Inglés, español. doi: 10.1016/j.reuma.2018.06.007. Epub 2018 de julio de 26. PMID: 30057295.
20. Slomski A. Continuing prednisone offers stable rheumatoid arthritis control. JAMA [Internet]. 2020 [citado el 24 de octubre de 2023];324(16):1599. Disponible en: https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2772279
21. Saag KG. Glucocorticoids in chronic disease: The good, the bad, the bone. Trans Am Clin Climatol Assoc [Internet]. 2023 [citado el 24 de octubre de 2023];133. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37701582/
22. Butler, E., Møller, M. H., Cook, O., Granholm, A., Penketh, J., Rygård, S. L., Aneman, A., & Perner, A. (2019). The effect of systemic corticosteroids on the incidence of gastrointestinal bleeding in critically ill adults: a systematic review with meta-analysis. Intensive care medicine, 45(11), 1540–1549. https://doi.org/10.1007/s00134-019-05754-3 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31501997/
23. Butler, E., Møller, M. H., Cook, O., Granholm, A., Penketh, J., Rygård, S. L., Aneman, A., & Perner, A. (2018). Corticosteroids and risk of gastrointestinal bleeding in critically ill adults: Protocol for a systematic review. Acta anaesthesiologica Scandinavica, 62(9), 1321–1326.https://doi.org/10.1111/aas.13159 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29797714/
24. Narum, S., Westergren, T., & Klemp, M. (2014). Corticosteroids and risk of gastrointestinal bleeding: a systematic review and meta-analysis. BMJ open, 4(5), e004587.https://doi.org/10.1136/bmjopen-2013-004587 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35273022/
25. Amber, K. T., & Grando, S. A. (2018). Gastrointestinal prophylaxis in patients with autoimmune blistering disease treated with corticosteroids: an expert survey. International journal of dermatology, 57(11), e125–e126. https://doi.org/10.1111/ijd.14190 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30117648/
26. Kumar, S. S., Arvind, S., & Umpierrez, A. P. (2023). Things We Do for No Reason™: Routine use of proton pump inhibitors for peptic ulcer prophylaxis in adults on high-dose corticosteroids. Journal of hospital medicine, 18(7), 630–632. https://doi.org/10.1002/jhm.13095 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37013890/
27. Targownik L, Fisher D, Saini S; American Gastroenterology Association. Actualización de la práctica clínica de AGA sobre la desprescripción de inhibidores de la bomba de protones: revisión de expertos. Gastroenterology. abril 2022; volumen 162, número 4, P 1334-1342. doi: https://doi.org/10.1053/j.gastro.2021.12.247
28. María Ángela Carreño N. Terapia médica actual en reumatología. Rev médica Clín Las Condes [Internet]. 2012;23(4):413–22. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/s0716-8640(12)70332-2
29. Wilson JC, Sarsour K, Gale S, Pethö-Schramm A, Jick SS, Meier CR. Incidencia y riesgo de efectos adversos asociados a glucocorticoides en pacientes con artritis reumatoide. Arthritis Care Res (Hoboken) [Internet]. 2019;71(4):498–511. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1002/acr.23611
30. Carvajal-Gutiérrez W, Cisneros-Cisneros MA, Calixto OJ, Meneses-Toro MA, Rueda AJP, Vega-Báez MA, et al. Baja frecuencia de sangrado gastrointestinal superior a pesar de antiinflamatorios no esteroideos y corticosteroides en pacientes con artritis reumatoide. Curr Rheumatol Rev [Internet]. 2024;20(5):555–62. Disponible en: http://dx.doi.org/10.2174/0115733971290285240207080745
31. García Rodríguez LA, Lin KJ, Hernández-Díaz S, Johansson S. Riesgo de sangrado gastrointestinal superior con ácido acetilsalicílico en dosis bajas solo y en combinación con clopidogrel y otros medicamentos. Circulation [Internet]. 2011;123(10):1108–15. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.110.973008
32. Narum S, Westergren T, Klemp M. Corticosteroides y riesgo de hemorragia gastrointestinal: una revisión sistemática y metanálisis. BMJ Open. 15 de mayo de 2014; 4(5):E004587. doi: 10.1136/bmjopen-2013-004587. PMID: 24833682; PMCID: PMC4025450.

 

ANEXOS

Frecuencia de hemorragia de tubo digestivo alto en pacientes con corticoesteroides y artritis reumatoide. n=231.

 

Tabla 1: Resultados globales.
		Episodio de hemorragia
		No		Sí
		Recuento	%	Recuento	%
Edad	65 a 70	138	61.6%	19	46.3%
	71 a 75	39	17.4%	18	43.9%
	76 a 80	26	11.6%	3	7.3%
	Más de 80	21	9.4%	1	2.4%
Sexo	Femenino	220	98.2%	40	97.6%
	Masculino	4	1.8%	1	2.4%
Episodio previo	No	224	100.0%	33	80.5%
	Sí	0	0.0%	8	19.5%
Tiempo de diagnóstico de AR	Más de 3 años hasta 6 años	64	28.6%	19	46.3%
	Más de 3 meses hasta 3 años	56	25.0%	8	19.5%
	Más de 6 años	104	46.4%	14	34.1%
Grado de hemorragia	Grave	0	0.0%	2	4.9%
	Leve	0	0.0%	31	75.6%
	Moderada	0	0.0%	8	19.5%
	No	224	100.0%	0	0.0%
Corticoesteroide	Deflazacort	54	24.1%	6	14.6%
	Ninguno	34	15.2%	0	0.0%
	Prednisona	136	60.7%	35	85.4%
FARME	Cloroquina	85	37.9%	13	31.7%
	Metotrexate	130	58.0%	28	68.3%
	Ninguno	9	4.0%	0	0.0%
Resultado en población total siendo 224 no presentaron HTDA y 41 sí. n = 265.

 

Tabla 2: Prueba de chi-cuadrado para uso de corticoesteroides e HTDA.
		Episodio de hemorragia
Uso de corticoesteroide	Chi-cuadrado	7.139
	Grados de libertad	1
	P	0.008*
*. El estadístico de chi-cuadrado fue significativo en el nivel <0.05.

 

Tabla 3 Prueba de chi-cuadrado para cada corticosteroide e HTDA.
		Episodio de hemorragia
Deflazacort	Chi-cuadrado	1.776
	Grados de libertad	1
	P	0.183
Prednisona	Chi-cuadrado	9.201
	Grados de libertad	1
	P	0.002*
*El estadístico de chi-cuadrado es significativo en el nivel p < 0.05.