Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 a lo largo del tiempo y en la actualidad

AUTORES

1. Ana Mena Miguel. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria. Residente. Burgos, Castilla y León, España.
2. Laura Rojo Alonso. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Residente. Burgos, Castilla y León, España.
3. Amaia Casado Martínez. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Obstetricia y Ginecología. Residente. Burgos, Castilla y León, España.
4. Amaia Ruiz Araus. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Pediatría y Áreas Específicas. Residente. Burgos, Castilla y León, España.
5. Teresa Toledo Arizón. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Oftalmología. Residente. Burgos, Castilla y León, España.

RESUMEN

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) representa uno de los mayores retos de salud pública a nivel mundial, tanto en términos de morbilidad como de coste para los sistemas sanitarios. En este artículo se realiza una revisión cronológica del tratamiento de la DM2 a lo largo del tiempo, pues ha sufrido una transformación sustancial modificando y mejorando la calidad de vida y pronóstico de los enfermos que la sufren. La base del tratamiento en décadas pasadas se fundamentaba en medidas higiénico- dietéticas. A continuación, se introdujeron terapias como la insulina y los fármacos hipoglucemiantes orales clásicos, hasta llegar a las últimas guías que incorporan fármacos con efectos cardio-renales, terapias de combinación y posibilidades de remisión. Además, se analizan los hitos históricos más relevantes, tales como los estudios fundacionales sobre control glucémico intensivo (por ejemplo, los resultados del estudio UKPDS), el avance en la comprensión de la resistencia a la insulina y el papel secretor de las células β, así como el desarrollo de nuevas clases terapéuticas como los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) y los agonistas del receptor GLP-1. Asimismo, se discuten temas recurrentes como la progresión de la enfermedad, la heterogeneidad del paciente, la adherencia terapéutica y la carga creciente en países de ingresos medios y bajos. Finalmente, se aborda la situación actual, en la cual el tratamiento no solo persigue el control glucémico, sino la prevención de complicaciones micro y macrovasculares, la mejora de la calidad de vida y, en algunos casos, la remisión de la enfermedad a través de intervenciones nutricionales o quirúrgicas tempranas. Se concluye que, aunque se han logrado avances importantes, el abordaje eficaz de la DM2 requerirá estrategias integradas que combinen estilos de vida, individualización terapéutica y acceso equitativo a avances farmacológicos.

PALABRAS CLAVE

Diabetes mellitus tipo 2, control glucémico, fármacos hipoglucemiantes.

ABSTRACT

Type 2 diabetes mellitus (T2DM) represents one of the greatest public health challenges worldwide, both in terms of morbidity and cost to healthcare systems. This article presents a chronological review of the treatment of T2DM over time, as it has undergone substantial transformation, modifying and improving the quality of life and prognosis for those affected by it. The basis of treatment in past decades was founded on hygienic and dietary measures. Next, therapies such as insulin and classic oral hypoglycemic agents were introduced, leading to the latest guidelines incorporating drugs with cardio-renal effects, combination therapies, and possibilities of remission. Furthermore, the most relevant historical milestones are analyzed, such as foundational studies on intensive glycemic control (for example, the results of the UKPDS study), advances in the understanding of insulin resistance, and the secretory role of β cells, as well as the development of new therapeutic classes like sodium-glucose cotransporter 2 (SGLT2) inhibitors and GLP-1 receptor agonists. Additionally, recurrent topics such as disease progression, patient heterogeneity, therapeutic adherence, and the increasing burden in middle and low-income countries are discussed. Finally, the current situation is addressed, in which treatment not only aims for glycemic control but also the prevention of micro and macrovascular complications, improvement of quality of life, and, in some cases, remission of the disease through early nutritional or surgical interventions. It concludes that although significant advances have been made, effective management of T2DM will require integrated strategies that combine lifestyle approaches, therapeutic individualization, and equitable access to pharmaceutical advancements.

KEY WORDS

Diabetes mellitus, type 2, glycaemic control, hypoglycemic agents, oral.

DESARROLLO DEL TEMA

La Diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una enfermedad metabólica crónica caracterizada por la presencia de hiperglucemia en el contexto de resistencia a la insulina y disfunción progresiva de las células β pancreáticas^1,2. Este proceso fisiopatológico implica una pérdida gradual de la capacidad secretora de insulina, precedida por años de resistencia insulínica, y se acompaña de alteraciones metabólicas adicionales como dislipidemia y estrés oxidativo. La DM representa aproximadamente el 90-95 % de todos los casos de diabetes mellitus a nivel mundial, con una prevalencia estimada entre el 11 y el 14% de la población adulta, y una tendencia creciente en los países de bajos y medianos ingresos³.

La DM2 se asocia con un elevado riesgo de complicaciones microvasculares (retinopatía, nefropatía, neuropatía) y macrovasculares (enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardiaca), así como con un impacto considerable en los sistemas de salud a nivel global². Más del 30 % de los pacientes presentan enfermedad cardiovascular concomitante y la DM2 es una causa principal de insuficiencia renal y ceguera.

El tratamiento de la DM2 ha evolucionado significativamente a lo largo del tiempo. Tradicionalmente se centró en la hiperglucemia mediante modificaciones del estilo de vida, uso de insulina y fármacos orales clásicos, pero en la actualidad incorpora un enfoque más amplio: control integral del paciente, prevención de complicaciones vasculares, personalización terapéutica y consideración de la remisión en fases tempranas⁴.

Las guías internacionales, como las de la American Diabetes Association, recomienda iniciar el tratamiento con modificaciones del estilo de vida y metformina, y considerar el uso precoz de agonistas de GLP-1 y SGLT2i en pacientes con alto riesgo cardiovascular o renal¹. La evidencia respalda que la intervención intensiva y personalizada puede mejorar el pronóstico y reducir la carga de la enfermedad.

El objetivo de este artículo es revisar la trayectoria histórica del tratamiento de la DM2, analizar el estado de la cuestión en la actualidad y destacar los retos que aún quedan por superar.

Historia del tratamiento de la DM2:

Primeros enfoques: dieta, ayuno y ejercicio:

En la antigüedad el tratamiento de la DM se basaba en regímenes de ayuno, dietas hipocalóricas (800-1200 kcal/d) o incluso inanición. En las primeras décadas del siglo XX, la intervención principal consistía en dietas severamente restringidas en carbohidratos y calorías, junto con ejercicio moderado⁵. Aunque estos enfoques eran muy rudimentarios, la importancia de mantener buenos estilos de vida, con evidencia robusta fundamentalmente en la restricción calórica y el ejercicio físico para aumentar el gasto calórico, sustentó la piedra angular para la prevención y el tratamiento en de esta enfermedad, consiguiendo así buen control glucémico y reducción del peso corporal⁶.

Introducción de la insulina y los primeros fármacos orales:

La utilización de la insulina revolucionó el tratamiento de la diabetes en general, aunque su papel en la DM2 fue más limitado inicialmente. Posteriormente, aparecieron los antidiabéticos orales clásicos: sulfonilureas, biguanidas (como Metformina), tiazolidinedionas (TZD) y otros⁷. Estudios tempranos mostraron mejoras en el control de la glucemia, pero también advertencias sobre efectos adversos como hipoglucemia y ganancia de peso.

Estudios clínicos clave: UKPDS y otros:

El estudio UKPDS fue un hito que demostró que un control glucémico intensivo podría reducir las complicaciones microvasculares, aunque los resultados macrovasculares fueron menos contundentes⁸. La progresión del conocimiento fisiopatológico pasó de la llamada “triada ominosa” (hígado, músculo y páncreas) a la “octada ominosa”, que incluye además tejido adiposo, riñón, tejido intestinal, cerebro y células alfa pancreáticas, lo cual amplió el enfoque terapéutico⁹.

Evolución de los principios terapéuticos:

Estilo de vida y educación terapéutica:

Desde siempre, la intervención sobre dieta, ejercicio y educación del paciente permanece como piedra angular del tratamiento de la DM2. En la atención primaria se ha propuesto un enfoque de cinco pilares: dieta, ejercicio, automonitorización de glucosa, fármacos y control de factores de riesgo vascular¹⁰. La evidencia indica que la actividad física moderada puede reducir la HbA1c entre 0,4 % y 1,0 %¹¹.

Terapia farmacológica tradicional:

La metformina se consolidó como primera línea de tratamiento farmacológico por sus efectos en la sensibilidad hepática a la insulina y el perfil de seguridad relativamente favorable ¹². Las sulfonilureas y las TZD ofrecieron opciones adicionales, pero mostraron limitaciones: riesgo de hipoglucemia, aumento de peso, efectos cardiovasculares adversos (en el caso de rosiglitazona) y progresiva pérdida de eficacia con el tiempo¹³.

Control glucémico intensivo y sus límites:

En los años 1990-2000 se promovió el control glucémico intensivo (por ejemplo HbA1c < 7 %) con la expectativa de reducir tanto complicaciones micro como macrovasculares. Si bien se lograron reducciones moderadas en microvasculopatía, los beneficios en enfermedades cardiovasculares no fueron tan claros y en algunos estudios (como ACCORD) se observó incluso mayor mortalidad en el grupo intensivo¹⁴. Esto llevó a un replanteamiento de

los objetivos de tratamiento, especialmente en pacientes más añosos o con comorbilidades importantes.

Tratamientos contemporáneos:

Nuevas clases de fármacos y evidencia cardio-renal:

En la última década, se han desarrollado nuevas clases de fármacos que no solo reducen la glucemia, sino que también ofrecen beneficios en enfermedad cardiovascular y renal. Un artículo reciente sobre la “evolución del tratamiento” detalla cómo los inhibidores SGLT2 y los agonistas del receptor GLP-1 han transformado el panorama terapéutico. Estos agentes han mostrado reducciones significativas en eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE), hospitalización por insuficiencia cardiaca y progresión de nefropatía en pacientes con DM2¹⁵.

Enfoque de tratamiento individualizado y más allá del glucocontrol:

El tratamiento actual de la DM2 ha evolucionado hacia una estrategia que abarca múltiples objetivos: control glucémico, peso corporal, función renal, riesgo cardiovascular, calidad de vida y prevención de complicaciones¹⁶. La selección de fármacos se orienta ahora no solo por la HbA1c, sino también por la presencia de enfermedad cardiovascular, insuficiencia renal, riesgo de hipoglucemia y características del paciente (edad, comorbilidades)³.

Remisión de la DM2:

Un desarrollo relevante es la posibilidad de remisión de DM2 en fases tempranas mediante intervenciones agresivas de estilo de vida o cirugía bariátrica. Una revisión narrativa reciente señala que la remisión es alcanzable mediante cirugía, dietas muy bajas en calorías o restricción de carbohidratos, aunque con limitaciones¹⁷. Esto abre un nuevo paradigma: la DM2 ya no es necesariamente una enfermedad crónica irreversible.

Tratamiento en la práctica clínica:

Integración de los factores de riesgo vascular:

El tratamiento de la DM2 en la actualidad requiere manejar no sólo la glucemia, sino también hipertensión arterial, dislipemia, obesidad, tabaquismo, enfermedad renal y otros factores de riesgo cardiovascular. Tal como expone Sattar et al., en los últimos 15 años se ha mejorado el manejo de los factores de riesgo cardiovascular en personas con DM2¹⁶.

Secuencia terapéutica recomendada:

Las guías contemporáneas establecen que en la mayoría de los pacientes con DM2, tras estilo de vida y metformina como primer paso, se debe añadir un fármaco con beneficio cardiovascular (SGLT2i o GLP-1RA) si existe enfermedad cardiovascular, renal, o riesgo elevado, y si no, otros adyuvantes según características del paciente³.

Realidad en los países europeos y retos en el control glucémico

Estudios europeos muestran que, incluso tras varios años de tratamiento combinado, solo una fracción de pacientes logra los objetivos de HbA1c. Por ejemplo, en un estudio multicéntrico europeo, solo el 25 % de pacientes tenían control glucémico (HbA1c <6,5 %) después de 2,6 años de tratamiento combinado con metformina más sulfonilurea o TZD¹⁸. Esto evidencia la naturaleza progresiva de la enfermedad y la dificultad de mantener el control con el tiempo.

Retos y perspectivas futuras:

Aumento global de la prevalencia y brecha en países de bajos recursos:

Aunque ha habido avances terapéuticos, el aumento global de la prevalencia de DM2 sigue en aumento, con proyecciones que indican un crecimiento sostenido hasta 2050, principalmente en países con menos ingresos¹⁹. Este incremento está impulsado por el aumento de la obesidad, la urbanización y la adopción de estilos de vida sedentarios²⁰. Más del 80% de las personas con DM2 viven actualmente en países con ingresos medios-bajos, por lo que el resto es mayúsculo para el sistema sanitario, pues el acceso a recursos y nuevas terapias es limitado²¹.

Adherencia, personalización y heterogeneidad del paciente:

La heterogeneidad de los pacientes con DM2 —en cuanto a edad, comorbilidades, etnia, funciones orgánicas— exige una personalización del tratamiento. La adherencia a la terapia, tanto de fármacos como de cambios de estilo de vida, sigue siendo uno de los grandes obstáculos. Además, la progresión natural de la enfermedad implica que muchos pacientes requieran intensificación terapéutica o insulinización con el tiempo.

Investigación en nuevas terapias y tecnologías:

La investigación sigue avanzando en el desarrollo de nuevas moléculas, como los agonistas duales y triples de incretinas (por ejemplo, tirzepatida, que combina acción sobre GIP y GLP-1), que han demostrados mejoras en el control glucémico, reducción de peso y beneficios cardiorrenales²². También existen aplicaciones de inteligencia artificial para una gestión personalizada, realizar intervenciones quirúrgicas menos invasivas e intervenciones tempranas que promueven la remisión, tales como dispositivos de monitorización continua de glucosa (CGM) y dispositivos automatizados de administración de insulina²³.

Hacia un paradigma de prevención y remisión

El futuro del tratamiento de la DM2 se orienta hacia la prevención y remisión, priorizando su identificación en poblaciones de riesgo, intervenciones poblacionales y la personalización terapéutica. La evidencia respalda que la remisión es posible si se actúa de forma intensiva y precoz, especialmente en pacientes con menor duración de la enfermedad y sin daño orgánico establecido²⁴. El cambio de paradigma implica pasar del enfoque tradicional de “control crónico”, a estrategias integrales de prevención primaria y secundaria, remisión o mejoría de la calidad de vida²².

CONCLUSIÓN

A lo largo de las últimas décadas, el tratamiento de la DM2 ha evolucionado exponencialmente. Inicialmente, el pilar se basaba en intervenciones centradas exclusivamente en el control glucémico mediante medidas higiénico-dietéticas. Posteriormente, se incorporan nuevos fármacos, como los agonistas de GLP-1 y los inhibidores de SGLT2, que han demostrado beneficios no solo en el control glucémico , sino también en la reducción de riesgos cardiovasculares y renale. Actualmente, nos dirigimos hacia un enfoque integral, que incorpora las nuevas clases de fármacos, la personalización de la terapia y la integración de los factores de estilo de vida y tecnologías emergentes.

Sin embargo, persisten desafíos significativos: la progresión natural de la enfermedad, la heterogeneidad clínica, la adherencia terapéutica y las desigualdades en el acceso a tratamientos y tecnologías, especialmente en países con ingresos más bajos. La carga global de la diabetes continúa en aumento, lo que exige estrategias de salud pública y sistemas sanitarios más robustos para mejorar el diagnóstico precoz, facilitar el acceso y la cobertura terapéutica.

Mirando hacia el futuro, la medicina de precisión, la digitalización de la atención y los esfuerzos de prevención y remisión temprana representan oportunidades clave para transformar el paradigma actual. La integración de datos genómicos, inteligencia artificial y modelos de atención personalizados podría optimizar la selección de terapias y mejorar los resultados clínicos. El cambio de enfoque, de un control crónico a la posibilidad de remisión en fases iniciales, es una tendencia emergente que requiere validación en estudios poblacionales y una implementación equitativa a nivel global.

En conclusión, el manejo de la diabetes tipo 2 se encuentra en una etapa de transición hacia una atención más personalizada, preventiva y equitativa, aunque la traducción de los avances científicos en beneficios reales para todos los pacientes sigue siendo un reto prioritario.

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