- María López Pérez. Residente de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario de Burgos. Castilla y León, España.
- Judit Perales Pascual. FEA Farmacia Hospitalaria. Hospital Nuestra Señora de Gracia. Zaragoza. Aragón, España.
- Pilar Olier Martínez. F.E.A. Farmacia Hospitalaria, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. Aragón, España.
- Lucía Cazorla Poderoso. FEA Farmacia Hospitalaria. Hospital Universitario del Vinalopó. Elche, Valencia. España.
- Ana López Pérez. FEA Farmacia Hospitalaria. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. Aragón, España.
RESUMEN
La acromegalia es una enfermedad endocrina causada por la hipersecreción sostenida de hormona del crecimiento (GH) y el aumento del factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1 (IGF-1), habitualmente secundaria a un adenoma hipofisario. Su evolución insidiosa condiciona un retraso diagnóstico significativo y la aparición de comorbilidades cardiovasculares, metabólicas, respiratorias y osteoarticulares. Se presenta el caso de una mujer joven con acromegalia secundaria a un adenoma hipofisario productor de GH y prolactina, diagnosticada a raíz de alteraciones menstruales. En el momento del diagnóstico inicial presentaba cifras de IGF-1 marcadamente elevadas (579 ng/mL y 602 ng/mL en determinaciones repetidas) y prolactina de 71,6 ng/mL. El manejo requirió una estrategia terapéutica secuencial debido a persistencia bioquímica tras cirugía e intolerancia a múltiples tratamientos médicos. Finalmente, la paciente fue tratada con radiocirugía estereotáxica tipo Gamma Knife y antagonista del receptor de GH, logrando mejoría clínica y reducción progresiva de IGF-1. Este caso pone de manifiesto la necesidad de un abordaje individualizado y multidisciplinar en la acromegalia.
PALABRAS CLAVE
Acromegalia, adenoma hipofisario, hormona del crecimiento, igf-1, prolactina, radiocirugía, pegvisomant.
ABSTRACT
Acromegaly is an endocrine disorder caused by sustained hypersecretion of growth hormone (GH) and increased insulin-like growth factor 1 (IGF-1), most commonly due to a pituitary adenoma. Its insidious course leads to delayed diagnosis and multiple comorbidities. We report the case of a young woman with acromegaly due to a GH- and prolactin-secreting pituitary adenoma. At diagnosis, IGF-1 levels were markedly elevated (579 and 602 ng/mL on repeated measurements) and prolactin reached 71.6 ng/mL. Management required a stepwise therapeutic approach because of persistent disease and intolerance to several medical therapies. Stereotactic radiosurgery followed by GH receptor antagonist therapy achieved biochemical and clinical improvement.
KEY WORDS
Acromegaly, pituitary adenoma, growth hormone, igf-1, prolactin, radiosurgery, pegvisomant.
INTRODUCCIÓN
La acromegalia es una enfermedad endocrina infrecuente pero potencialmente grave, caracterizada por la hipersecreción sostenida de hormona del crecimiento (GH) y la elevación del factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1 (IGF-1). En más del 95 % de los casos está causada por un adenoma hipofisario. El exceso crónico de GH e IGF-1 produce cambios somáticos progresivos y múltiples alteraciones sistémicas, condicionando un aumento de la morbimortalidad cuando no se logra un control adecuado.
El retraso diagnóstico, que puede superar los 5–10 años, es frecuente debido a la evolución lenta y a la inespecificidad de los síntomas iniciales. Las comorbilidades asociadas incluyen hipertensión arterial, cardiomiopatía hipertrófica, trastornos del metabolismo hidrocarbonado, apnea obstructiva del sueño y artropatía degenerativa. Por ello, las guías clínicas actuales recomiendan una elevada sospecha clínica y el uso sistemático de IGF-1 como prueba de cribado.
La cirugía transesfenoidal constituye el tratamiento de primera línea cuando el adenoma es resecable, sin embargo, un porcentaje significativo de pacientes presenta persistencia bioquímica, requiriendo tratamiento médico y/o radioterápico. El abordaje actual de la acromegalia se orienta hacia una medicina personalizada, adaptando las decisiones terapéuticas a las características tumorales, la respuesta bioquímica y la tolerancia del paciente.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 31 años, enfermera, sin antecedentes personales de interés y sin tratamiento crónico, remitida desde el Servicio de Ginecología por oligomenorrea y episodios de amenorrea de hasta 3 meses de evolución. La paciente refería ciclos previamente regulares desde la menarquia, sin antecedentes de infertilidad. No presentaba antecedentes personales relevantes ni consumo de fármacos que pudieran interferir con el eje hipotálamo-hipofisario.
En la analítica inicial solicitada en Ginecología se objetivó hiperprolactinemia, lo que motivó la realización de una resonancia magnética (RM) hipofisaria, evidenciándose una lesión compatible con adenoma. Ante estos hallazgos fue remitida a la consulta de Endocrinología para estudio y valoración.
En la anamnesis dirigida, la paciente no refería cefalea, galactorrea ni alteraciones visuales. Negaba cambios en el tamaño de manos o pies, aumento del número de calzado, engrosamiento cutáneo o cambios faciales progresivos. Tampoco refería clínica respiratoria sugestiva de apnea del sueño ni síntomas cardiovasculares. En la exploración física no se objetivaron rasgos acrales ni faciales típicos de acromegalia, destacando únicamente un leve hirsutismo dorsal. La tensión arterial, frecuencia cardiaca y el índice de masa corporal se encontraban dentro de la normalidad.
El estudio hormonal completo mostró cifras iniciales de IGF-1 de 579 ng/mL y 602 ng/mL en determinaciones repetidas, claramente elevadas para su edad y sexo, junto con prolactina de 71,6 ng/mL. El resto del perfil hipofisiario mostró función tiroidea, suprarrenal y gonadal conservadas. Se realizó una sobrecarga oral de glucosa de 75 g con determinación seriada de GH, evidenciándose ausencia de supresión adecuada, confirmándose el diagnóstico de acromegalia.
La RM hipofisaria con gadolinio mostró un macroadenoma hipofisario de 13 × 12 × 11 mm, dependiente del margen inferior derecho de la adenohipófisis, sin impronta supraselar significativa ni afectación del quiasma óptico, con discreto desplazamiento del tallo hipofisario. Se completó el estudio de comorbilidades asociado a acromegalia, incluyendo ecocardiograma, ecografía tiroidea y colonoscopia, sin hallazgos patológicos relevantes. Dada la edad joven de la paciente y el tamaño tumoral, se solicitó estudio genético (mutaciones en AIP y MEN1), con resultado negativo.
De acuerdo con las guías clínicas, se programó cirugía transesfenoidal como tratamiento de primera línea. En el postoperatorio precoz, la paciente presentó un episodio de hiponatremia severa (Na 118 mEq/L), con clínica digestiva inespecífica, compatible con síndrome de secreción inadecuada de ADH, que se resolvió con restricción hídrica y monitorización estrecha.
En la reevaluación posterior persistían cifras elevadas de IGF-1, indicativas de enfermedad activa, por lo que se inició tratamiento médico secuencial con análogos de somatostatina y agonistas dopaminérgicos. Sin embargo, la paciente presentó mala tolerancia gastrointestinal, con dolor abdominal y diarrea, que condicionaron la suspensión del tratamiento. Posteriormente se ensayó tratamiento con pasireotida, desarrollando alteraciones glucémicas y mala tolerancia digestiva.
Finalmente, ante la persistencia de enfermedad activa, la presencia de un remanente tumoral bien delimitado y la intolerancia a las distintas opciones de tratamiento médico empleadas, se indicó radiocirugía estereotáxica tipo Gamma Knife sobre el remanente hipofisario, procedimiento que se realizó sin incidencias. En el control bioquímico posterior se objetivó un descenso significativo de los niveles de IGF-1, que alcanzaron valores de 362 ng/mL en la primera revisión tras la radiocirugía, si bien todavía por encima del rango de normalidad para su edad y sexo.
Con el objetivo de lograr un control bioquímico completo, se inició tratamiento con antagonista del receptor de GH, pegvisomant, a dosis de 10 mg diarios por vía subcutánea. La paciente presentó buena tolerancia al tratamiento, sin elevación de transaminasas ni empeoramiento del perfil metabólico. En las revisiones sucesivas se constató una mejoría clínica progresiva, con normalización del patrón menstrual y desaparición de la sintomatología digestiva previa. Desde el punto de vista bioquímico, los niveles de IGF-1 mostraron un descenso adicional, alcanzando cifras de 327 ng/mL en el último control disponible, aproximándose al rango objetivo.
La resonancia magnética de seguimiento no evidenció progresión del remanente tumoral, manteniéndose estable el volumen hipofisario residual. Estos hallazgos permitieron confirmar un adecuado control de la enfermedad desde el punto de vista clínico y bioquímico, consolidando la estrategia terapéutica combinada basada en radiocirugía estereotáxica y tratamiento con pegvisomant.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
El caso presentado ilustra de manera clara la complejidad diagnóstica y terapéutica de la acromegalia, especialmente en pacientes jóvenes con escasa expresividad fenotípica inicial. El debut clínico con alteraciones menstruales y la ausencia de cambios acrales o faciales evidentes ponen de manifiesto una de las principales dificultades de esta enfermedad: su curso insidioso y la frecuente falta de signos clínicos clásicos en fases precoces. En mujeres jóvenes, la acromegalia puede manifestarse inicialmente con síntomas ginecológicos, metabólicos o neuroendocrinos inespecíficos, lo que contribuye a un retraso diagnóstico significativo si no se mantiene un elevado índice de sospecha clínica1,2.
En este contexto, el diagnóstico bioquímico adquiere un papel central. Las cifras iniciales de IGF-1 marcadamente elevadas (579–602 ng/mL), claramente por encima del límite superior de la normalidad ajustado por edad y sexo, resultaron determinantes para establecer el diagnóstico. La confirmación posterior mediante la ausencia de supresión adecuada de GH tras sobrecarga oral de glucosa refuerza la importancia de aplicar criterios diagnósticos estandarizados y de interpretar los resultados hormonales de forma integrada. Tal como recomiendan las guías actuales, el IGF-1 constituye el marcador de primera línea tanto para el diagnóstico como para el seguimiento de la actividad de la enfermedad, mientras que la prueba de supresión con glucosa permite confirmar el diagnóstico en casos con sospecha clínica y bioquímica concordante1,3.
La presencia de hiperprolactinemia concomitante (71,6 ng/mL) es un hallazgo relativamente frecuente en la acromegalia y puede obedecer a distintos mecanismos, incluyendo la co-secreción tumoral de GH y prolactina o el denominado efecto tallo secundario a la compresión del infundíbulo hipofisario. Este aspecto tiene relevancia clínica, ya que puede influir tanto en la presentación clínica (alteraciones menstruales, hipogonadismo) como en la estrategia terapéutica, al plantear la posible utilidad de agonistas dopaminérgicos en determinados contextos2,3.
Desde el punto de vista terapéutico, la cirugía transesfenoidal continúa siendo el tratamiento de primera línea en pacientes con adenomas hipofisarios resecables, con el objetivo de lograr una curación bioquímica precoz, reducir la masa tumoral y prevenir o revertir comorbilidades. Sin embargo, como se evidencia en este caso, la persistencia bioquímica tras la cirugía es relativamente frecuente en macroadenomas, incluso en ausencia de invasión supraselar significativa. Esta situación obliga a plantear estrategias terapéuticas complementarias y subraya la necesidad de un seguimiento estrecho tras la intervención quirúrgica4,5,6.
El tratamiento médico con análogos de somatostatina de primera generación constituye la opción más utilizada en la enfermedad persistente, dada su capacidad para reducir la secreción de GH y, en algunos casos, el volumen tumoral. No obstante, la respuesta a estos fármacos es heterogénea y depende de múltiples factores tumorales y moleculares. Además, la tolerancia puede limitar su uso a largo plazo, como ocurrió en esta paciente, en la que los efectos adversos gastrointestinales condicionaron la suspensión precoz del tratamiento e impidieron una evaluación completa de su eficacia5,6.
Pasireótida, como análogo de somatostatina de segunda generación, ofrece una mayor potencia inhibitoria de la secreción de GH y puede resultar eficaz en pacientes resistentes a análogos de primera generación. Sin embargo, su perfil de efectos adversos metabólicos, especialmente la hiperglucemia y el desarrollo de diabetes, obliga a una selección cuidadosa de los pacientes y a una monitorización estrecha del metabolismo glucídico. En este caso, la aparición de alteraciones glucémicas y la mala tolerancia digestiva limitaron su continuidad, reflejando una situación frecuente en la práctica clínica real4,6.
El antagonista del receptor de GH, pegvisomant, representa una herramienta terapéutica fundamental en pacientes con acromegalia persistente o con intolerancia a otros tratamientos médicos. Su elevada eficacia para normalizar los niveles de IGF-1 lo convierte en una opción especialmente valiosa cuando el objetivo prioritario es el control bioquímico y la mejora de las comorbilidades asociadas. No obstante, su falta de efecto sobre el volumen tumoral hace imprescindible un seguimiento radiológico periódico, especialmente en presencia de remanente tumoral4,6.
La radiocirugía estereotáxica tipo Gamma Knife se consolida como una alternativa eficaz y segura para el tratamiento de remanentes tumorales bien delimitados, especialmente en pacientes con enfermedad persistente y limitaciones para el tratamiento médico. Su efecto es progresivo, pero permite un abordaje focal con baja morbilidad y una adecuada preservación de estructuras vecinas. En el caso presentado, la combinación secuencial de radiocirugía y tratamiento con pegvisomant permitió alcanzar un mejor control bioquímico, ilustrando la utilidad de estrategias terapéuticas combinadas y personalizadas6.
En conclusión, la acromegalia requiere un abordaje multidisciplinar e individualizado, basado en un diagnóstico bioquímico preciso, una adecuada caracterización tumoral y una selección terapéutica adaptada a la respuesta y tolerancia del paciente. Este caso pone de manifiesto la necesidad de integrar de forma secuencial la cirugía, el tratamiento médico y la radiocirugía, con el objetivo no solo de normalizar la actividad hormonal, sino también de optimizar la calidad de vida y reducir la carga global de la enfermedad a largo plazo.
BIBLIOGRAFÍA
- Katznelson L, Laws ER Jr, Melmed S, et al. Acromegaly: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2014,99(11):3933-3951.
- Fleseriu M, Biller BMK, Freda PU, et al. A Pituitary Society update to acromegaly management guidelines. Pituitary. 2021,24(1):1-13.
- Giustina A, Barkan A, Beckers A, et al. A consensus on criteria for acromegaly diagnosis and remission. Pituitary. 2020,23(1):4-14.
- Melmed S. Acromegaly pathogenesis and treatment. J Clin Invest. 2009,119(11):3189-3202.
- Brooks EK, Oyesiku NM. Disorders of salt and water balance after pituitary surgery. J Clin Endocrinol Metab. 2023,108(2):301-314.
- Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición. Hipersecreción de hormona de crecimiento: acromegalia y gigantismo. En: Manual de Endocrinología Clínica SEEN. Madrid: SEEN, 2024.
