Medicina

A propósito de un caso clínico diagnóstico diferencial de deterioro cognitivo, causas tratables

1 septiembre 2023

AUTORES

Andrea Barrado Ballestero. Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud San José Centro, Zaragoza.
Clara María Muñoz Villanova. Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud San José Centro, Zaragoza.
Natalia Sacristán Ferrer. Médico Adjunto de Urgencias Hospitalarias Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
Pablo Sampietro Buil. Residente de Medicina Interna del hospital Royo Villanova, Zaragoza.

RESUMEN

El deterioro cognitivo es un declive en las funciones mentales. Es importante un diagnóstico precoz de esta condición que nos permita descartar causas subyacentes prevenibles y tratables que en muchas ocasiones permite revertir el cuadro clínico. El seguimiento es fundamental en estos pacientes ya que permite realizar las modificaciones terapéuticas necesarias para evitar la progresión de la enfermedad.

PALABRAS CLAVE

Demencia, Demencia vascular, Deterioro Cognitivo.

ABSTRACT

Cognitive impairment is a decline in mental functions. An early diagnosis is important to detect preventable and treatable underlying causes that often can be reversed. Follow-up is essential in these patients to prevent progression of the disease making changes in treatment any time it is necessary.

KEY WORDS

Dementia, Vascular Cognitive Impairment, Cognitive Dysfunction.

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

Mujer de 79 años que acude a la consulta de atención primaria, acompañada por sus hijos, debido a un brusco deterioro de funciones mentales generalizado y progresivo que interfiere en actividades básicas. Asocia pérdidas de memoria, episodios de desorientación y falta de concentración.

Antecedentes médicos: hipertensión arterial (HTA), diabetes Mellitus (DM), fibrilación auricular (FA).

Intervenciones quirúrgicas: no refiere.

Tratamiento actual: valsartán 160 mg, metformina 850 mg y rivaroxabán 20 mg.

Exploración física:

TA 140/85 mmHg. FC 67 rpm. Sat O₂ 97%.
Normohidratada, normocoloreada, eupneica en reposo.
AC: ruidos cardiacos arrítmicos, no se auscultan soplos, ni extratonos.
AP: normo ventilación en ambos hemitórax, no ruidos patológicos asociados.
Abdomen: blando, depresible, peristaltismo conservado, no se palpan masas, ni visceromegalias, no signos de irritación peritoneal.
Neurológica: colaboradora, consciente, orientada en espacio y persona, parcialmente orientada en tiempo. Lenguaje conservado y sin alteraciones. Pupilas isocóricas, normorreactivas, no nistagmus, campimetría por confrontación sin alteraciones, pares craneales normales, fuerza y sensibilidad superficial en extremidades inferiores y superiores conservada y simétrica. Marcha sin alteraciones. Romberg negativo, no dismetrías. Se valora afectación de funciones cognitivas globales.

Pruebas complementarias:

Se realizó Mini-Mental obteniendo un resultado 23/30, y teniendo en cuenta que la paciente presentaba nivel cultural previo alto, ya que fue maestra, el resultado es patológico.
En el test del reloj el resultado fue patológico.
En el test Pfeiffer se detectaron 4 errores.
Se solicita analítica sanguínea de perfil general añadiendo además TSH, vitamina B12, estudio de coagulación.
Y como prueba de imagen no se realiza una nueva ya que se valoró una tomografía computarizada (TC) que se había realizado la paciente hacía 2 meses y en la cual se podían apreciar áreas con signos de hipoperfusión crónica. Sin alteraciones cerebrovasculares agudas, ni se observan masas ocupantes de espacio.

Diagnóstico:

Ante el déficit cognitivo brusco que presentó la paciente, el cual durante la entrevista refieren que comienza a interferir con la funcionalidad del individuo y relación temporal entre las lesiones vasculares apreciadas en el TC y la alteración de las funciones mentales superiores que padece la paciente pensaremos en diagnóstico clínico de demencia vascular. Previo a establecer este diagnóstico descartamos otras causas de deterioro cognitivo de rápida instauración como la hidrocefalia normotensiva, ya que la paciente no presentaba alteración de la marcha, alteración de esfínteres, ni imágenes sugestivas en TC.

Otras causas que se descartaron: se deben diferenciar de alteraciones propias del envejecimiento o patologías psiquiátricas, la depresión como una de las condiciones más prevalentes, así mismo descartar causas reversibles de demencia. Tener en cuenta la concomitancia con patologías cognitivas prevalentes como Alzheimer y Parkinson. Y todas aquellas debidas a déficits de sustancias que valoramos con su analítica sin alteraciones.

Tratamiento y evolución.

Tras establecer el diagnóstico, citamos a la paciente y a sus hijos a la consulta con el fin de explicarles la situación clínica que presenta la paciente, y ofrecer un espacio para dudas y preguntas. Informamos a la familia que no existe un tratamiento curativo en estos momentos y ofrecemos tratamiento sintomático y de prevención de nuevos eventos cerebrovasculares.

DISCUSIÓN

El deterioro cognitivo es una condición previa a la demencia y constituye un empeoramiento propio del envejecimiento, si bien constituye un problema cuando la funcionalidad del paciente se ve condicionada por la pérdida de funciones mentales superiores como son la memoria, el lenguaje, la gnosis y las praxis ^1,-3.

La demencia vascular constituye la segunda causa más frecuente de demencia tras la enfermedad de Alzheimer. Está producida por lesiones cerebrovasculares ya sea de pequeño o de gran vaso ².

Entre las principales etiologías del deterioro cognitivo se presentan causas orgánicas como los tumores cerebrales, la hidrocefalia, la enfermedad cerebro vascular, déficit de ácido fólico y vitamina B12, alteración del equilibrio hidroelectrolítico, el hipotiroidismo, síndrome de apneas e hipopneas (SAHS) y consumo de tóxicos y causas psiquiátricas como la depresión. Todas ellas tratables. Sin embargo, la etiología más prevalente no es una de estas anteriormente nombradas, sino que presentan enfermedades neurodegenerativas que no disponen de tratamiento curativo hoy en día, como son el Parkinson y el Alzheimer ^1,3,5. La demencia vascular puede considerarse etiología principal de un deterioro cognitivo cuando aparece a los 3 o 6 meses de un evento cerebrovascular ².

Los síntomas que presentan los pacientes van desde olvidos frecuentes, pérdidas de memoria, falta de concentración y desorientación, cambios en el estado de ánimo y la conducta. Hasta afectación de funciones cerebrales mayores que repercutan en la vida diaria de los pacientes y en su funcionalidad como pérdida de la capacidad del habla, del reconocimiento de caras o de nombres de familiares ^3,5.

Para diagnosticar el deterioro cognitivo se debe someter al paciente a una exploración neurológica exhaustiva, lo que permite observar que áreas funcionales están dañadas ^1,3.

El diagnóstico temprano permite en muchas ocasiones retrasar el avance del deterioro y en casos donde exista una etiología tratable proponer un tratamiento adecuado para evitar no solo la progresión del cuadro sino en ocasiones poder revertirlo ^1,2.

Es importante combinar la valoración neurológica con una valoración neuropsiquiátrica que es muchas ocasiones pieza clave del proceso diagnóstico y permite discriminar entre un envejecimiento cognitivo normal de uno patológico ^1,6.

Para complementar el estudio se deberá realizar pruebas de imagen que permitan descartar lesiones cerebrales y/o cerebrovasculares, las principales pruebas que lo demuestran son la resonancia magnética cerebral (RM) o el SPECT cerebral ^1,4.

Entre los tratamiento propuesto, destacan aquellos cuya influencia previene y mejora las capacidades cognitivas como son el control de los principales factores de riesgo vascular como la HTA, dislipemia, la diabetes mellitus y la obesidad, evitar el consumo de tabaco, alcohol y otros tóxicos, evitar el uso de fármacos como las benzodiacepinas y /o los opioides, hacer ejercicio diario y un adecuado descanso nocturno, realizar ejercicios de estimulación cognitiva y mantener una buen red de apoyo social^1,4,6.

CONCLUSIONES

A propósito del caso hay que destacar la importancia de prevención primaria de factores de riesgo cardiovascular, con la valoración integral del paciente pluripatológico y acercamiento inicial para detectar precozmente desde las consultas de atención primaria el deterioro cognitivo. Es fundamental la valoración precoz del paciente con sospecha de deterioro cognitivo para solicitar las pruebas complementarias necesarias y evitar el impacto funcional en el paciente, ya que existen múltiples causas tratables y debemos descartarlas de primera instancia. Se debe tener en cuenta el nivel cultural del paciente antes de pasar las escalas mentales pertinentes puesto que los resultados pueden variar. Estas claves son importantes para detener o evitar la progresión de la enfermedad y con ello mejorar la calidad de vida del paciente y sus familias⁵.

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