Síndrome pulmón-riñón como forma de debut de granulomatosis con poliangeítis. Revisión a propósito de un caso clínico

AUTORES

1. Pablo Sampietro Buil. Médico Interno Residente de Medicina Interna del Hospital Royo Villanova, Zaragoza, Aragón, España.
2. Andrea Barrado Ballestero. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud San José Centro, Zaragoza, Aragón, España.
3. Clara María Muñoz Villanova. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud San José Centro, Zaragoza, Aragón, España.
4. Félix Úbeda Azuara. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud San José Centro, Zaragoza, Aragón, España.
5. Pablo Chicapar Machín. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud San José Centro, Zaragoza, Aragón, España.
6. Inés Morales Benedí. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud San Pablo, Zaragoza, Aragón, España.

RESUMEN

La granulomatosis con poliangeítis (GPA) es una vasculitis asociada a ANCA que suele debutar en pacientes de edad media, con clínica constitucional y afectación de vías respiratorias altas. Su presentación en pacientes ancianos puede ser atípica y dificultar el diagnóstico precoz. Presentamos el caso de una mujer de 72 años con antecedentes de enfermedad renal crónica estadio 3a y neoplasia mamaria previa, que consultó inicialmente por clínica respiratoria de vías altas sin respuesta al tratamiento antibiótico empírico. La evolución se complicó con dolor torácico pleurítico, hemoptisis y deterioro progresivo de la función renal. El estudio inicial descartó tromboembolismo pulmonar y causas infecciosas. Ante la asociación de hemoptisis e insuficiencia renal aguda se amplió el diagnóstico diferencial, detectándose ANCA PR3 positivos. La tomografía torácica fue compatible con hemorragia alveolar y la biopsia renal confirmó una glomerulonefritis rápidamente progresiva con semilunas, compatible con vasculitis c-ANCA con afectación renopulmonar. Se inició tratamiento de inducción con pulsos de glucocorticoides, rituximab y ciclofosfamida, con evolución clínica favorable. Este caso pone de manifiesto la importancia de considerar las vasculitis ANCA en el diagnóstico diferencial del síndrome pulmón-riñón, incluso en pacientes de edad avanzada y con comorbilidades que pueden actuar como factores distractores. El diagnóstico precoz y el tratamiento intensivo son clave para mejorar el pronóstico renal y vital.

PALABRAS CLAVE

Granulomatosis con poliangeítis, vasculitis ANCA, síndrome pulmón-riñón, hemoptisis, glomerulonefritis rápidamente progresiva.

ABSTRACT

Granulomatosis with polyangiitis (GPA) is an ANCA-associated vasculitis that typically affects middle-aged patients and often presents with constitutional symptoms and upper airway involvement. In elderly patients, presentation may be atypical, leading to diagnostic delay. We report the case of a 72-year-old woman with a history of stage 3a chronic kidney disease and previous breast cancer, who initially presented with upper respiratory symptoms refractory to empirical antibiotic therapy. Clinical progression included pleuritic chest pain, hemoptysis, and progressive worsening of renal function. Initial work-up excluded pulmonary embolism and infectious causes. Given the association of hemoptysis and acute kidney injury, further evaluation revealed positive PR3-ANCA antibodies. Chest computed tomography findings were consistent with alveolar hemorrhage, and renal biopsy confirmed rapidly progressive glomerulonephritis with crescent formation, consistent with c-ANCA–associated vasculitis with pulmonary–renal involvement. Induction therapy with high-dose glucocorticoids, rituximab, and cyclophosphamide was initiated, with favorable clinical outcome. This case highlights the importance of considering ANCA-associated vasculitis in the differential diagnosis of pulmonary–renal syndrome, even in elderly patients with comorbidities that may obscure the diagnosis. Early recognition and aggressive treatment are essential to improve renal and overall prognosis.

KEY WORDS

Granulomatosis with polyangiitis, ANCA-associated vasculitis, pulmonary–renal syndrome, hemoptysis, rapidly progressive glomerulonephritis.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 72 años con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia, carcinoma ductal infiltratane de mama izquierda estadio T3N0MO(IIB) tratado esquema de quimioterapia, radioterapia y cirugía conservadora, accidente isquémico transitorio, enfermedad renal crónica de un año de evolución aproximadamente, estadio 3a, sin valoración por parte de nefrología. Exfumadora desde hace 7 años, previamente 3 cigarrillos diarios, lo que corresponde a un índice paquetes/año de 3.75.

En tratamiento habitual con enalapril 10mg, ácido acetilsalicílico 100 mg, atorvastatina/ezetimiba 80/10 mg, fenofibrato 145 mg.

La paciente consulta inicialmente en su médico de atención primaria por presentar sintomatología catarral de vías altas, con rinorrea y tos, tras ausencia de mejoría con tratamiento sintomático, se decide añadir al tratamiento antibiótico empírico. Tras el inicio del tratamiento no solamente la paciente no presenta mejoría clínica, sino que comienza con dolor torácico de tipo pleurítico, y a la tos que ya presentaba la paciente se asocia hemoptisis, por lo que la paciente es derivada a urgencias de nuestro centro. En la analítica realizada en urgencias, se objetiva un fallo renal agudizado con empeoramiento de creatinina plasmática de 2.5mg/dl, siendo la basal previa de 1.38mg/dl. El dímero-D también se encontraba elevado, con cifras de 853 ng/ml. La radiografía de tórax realizada en urgencias no mostraba imágenes sugestivas de neumonía. Por el fallo renal agudo no se pudo realizar angio-TC urgente para descartar tromboembolismo pulmonar. Al reinterrogar a la paciente admite haber tomado antiinflamatorios no esteroideos a modo de analgésico, por lo que se interpreta que el fallo renal agudo puede ser debido a este contexto, así que la paciente ingresa a cargo de neumología para descartar tromboembolismo pulmonar con fluidoterapia.

Tras 48 horas de ingreso la función renal había empeorado hasta situarse en cifras de creatinina plasmática de 3.5mg/dl a pesar de haber incrementado la fluidoterapia. Se realizó gammagrafía de ventilación/perfusión que descartó tromboembolismo pulmonar. Se realizó ecografía nefrourológica que no mostraba signos obstructivos con riñones de tamaño y morfología normal, con buena diferenciación corticomedular. También se solicitó cultivo de esputo obteniendo en el resultado únicamente flora orofaríngea habitual.

En este contexto la paciente continuaba presentando esputos hemoptoicos, que no habían tenido repercusión significativa en el hemograma. Ante clínica de insuficiencia renal asociado a hemoptisis se sospechó que pudiera tratase de una vasculitis sistémica, por lo que solicitó panel completo de autoinmunidad con ANCA, siendo los PR3 positivos con un valor de 85UI/ml. En este punto se contacta con el servicio de nefrología para iniciar tratamiento y realizar biopsia renal. Se decide iniciar tratamiento con pulsos de metilprednisolona durante 3 días, se programa biopsia renal y se decide realizar TC torácico valorando riesgo beneficio, observándose afectación panlobar de pulmón derecho de aspecto inflamatorio subagudo, que en el contexto de la paciente era compatible con hemorragia alveolar.

La biopsia renal confirmó el diagnóstico de glomerulonefritis rápidamente progresiva secundaria a vasculitis c-ANCA con afectación renopulmonar, objetivándose en la misma semilunas en glomérulos no esclerosados y necrosis fibrinoide.

Tras los pulsos de metilprednislonona se inició tratamiento con rituximab, ciclofosfamida y pauta descendente de corticoides. Después de recibir el tratamiento de inducción la paciente se pudo dar de alta para continuar control por parte de nefrología.

DISCUSIÓN

Habitualmente la ganulomatosis con poliangeítis suele debutar en pacientes más jóvenes, hecho que en este caso jugó como papel distractor a la hora de incluir esta patología en el diagnóstico diferencial. La afectación renal crónica previa y la toma de AINE’s también influyeron en el retraso del diagnóstico. Además, la forma de presentación suele ser insidiosa con síntomas constitucionales poco específicos^1,2,3.

Una vez se reevalúa el caso y se amplía el diagnóstico diferencial la paciente si presenta un cuadro más bien típico de síndrome pulmón-rilñón con hemoptisis y fallo renal agudo (aunque en este caso sea sobre enfermedad renal crónica) progresivo, este contexto nos debe hacer pensar en una vasculitis ANCA^1,2,3.

Desde el punto de vista diagnóstico, la presencia de ANCA con especificidad PR3 orienta hacia granulomatosis con poliangeítis(GPA) frente a otras causas que se presentan con el mismo patrón de hemoptisis y fallo renal como pueden ser la enfermdad anti-membrana basal glomerular(anti-GBM) o la granulomatosis eosinofílica con poliangeitis, que presenta especificidad frente a anticuerpos MPO. Sin embargo, el diagtnóstico de confirmación se realiza con la biopsia renal que nos muestra una glomerulonefritis rapidamente progresiva con presencia de semilunas^1,2,3.

La estrategia terapéutica de inducción en enfermedad grave con afectación órgano-amenazante se basa en pulsos de glucocorticoides y en un agente inmunosupresor, que puede ser ciclofosfamida o rituximab. Se ha demostrado que rituximab es no-inferior a ciclofosfamida para la inducción de la remisión en brotes de la enfermedad, y puede ser preferible en ciertos casos, como por ejemplo cuando se desea evitar toxicidad acumulada por ciclofosfamida o en recaídas. Sin embargo, en este caso se optó por administrar ambos inmunosupresores, estrategia válida en casos en los que se busca una terapia inicial más intensiva, aunque conlleva un aumento del riesgo de la toxicidad y las infecciones. La literatura y las guías recomiendan individidualizar el tratamiento en cada caso, como es habitual, en nuestra paciente, dado el fallo renal progresivo, la afectación pulmonar, sumando a los antecedentes de neoplásicos se optó por este esquema de tratamiento^3,4,5.

Aunque tradicionalemnte se ha utilizado la plasmaféresis como parte del tratamiento en pacientes con hemorragia alveolar difusa y glomerulonefritis grave no se ha demostrado que se produzca reducción de muertes o en cuanto a progresión a enfermedad renal terminal, y en la actualidad el uso de la plasmaféresis se ve limitado a otras entidades, en casos más seleccionados⁶.

En casos seleccionados se puede utilizar avacopan, bloqueante del receptor de C5a, pues ha demostrado ser no inferior para remisión temprana y superior para remisión sostenida frente a un esquema clásico de corticoides, permitiendo un efecto ahorrador de los mismos en combinación con rituximab o glucocorticoides, aunque, como ya se ha mencionado previamente, se debe individualizar en cada caso concreto⁷.

Por último, respecto al pronóstico de la paciente depende en gran medida de la lesión activa sumado al daño crónico previo existente en el riñón y de los niveles de creatinina sérica en el momento del diagnóstico, ya que cuanto mayor es la afectación inicial, menos probable es la recuperación completa y más probable es la probabilidad de depender de la diálisis. Por todo ello la paciente requiere un seguimiento estrecho multidisciplinar con monitorización de función renal y de las posibles complicaciones derivadas de la propia enfermedad y de las relacionadas con el tratamiento.

BIBLIOGRAFÍA

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6. Walsh M, Merkel PA, Peh CA, Szpirt WM, Puéchal X, Fujimoto S, et al., PEXIVAS Investigators. Plasma Exchange and Glucocorticoids in Severe ANCA-Associated Vasculitis. N Engl J Med. 2020 Feb 13,382(7):622–31. doi:10.1056/NEJMoa1803537.
7. Jayne DRW, Merkel PA, Szpirt W, et al. Avacopan for the Treatment of ANCA-Associated Vasculitis. N Engl J Med. 2021,384(21):599–609. doi:10.1056/NEJMoa2023386.