Uso de L-carnitina en cardiomiopatía dilatada en pediatría.

AUTORES

1. Maite Lujan. Sanatorio del Salvador (Córdoba, Argentina).
2. Jenny Mariela Condo Arévalo. Hospital General Riobamba IESS.
3. Mateo Xavier Castillo Araujo. Universidad Tecnológica Equinoccial.
4. Byron Guillermo Pallmay Pilco. Hospital General Riobamba IES.
5. Daniel Esteban Ortega Larrea. Universidad De Las Américas.
6. Karina Maribel Merino Lema. Clínica Dame (Quito, Ecuador).
7. Alfonso Javier Cortés Gómez. Universidad Regional Autónoma de los Andes (UNIANDES).

RESUMEN

Las miocardiopatías son enfermedades del miocardio cuya incidencia anual es superior a 1 por cada 100.000 niños, con mayor incidencia en niños que en niñas y en lactantes menores de 1 año. La miocardiopatía dilatada es la miocardiopatía más frecuente y dentro de ella, la miocardiopatía idiopática representa el 66%. La terapia farmacológica específica para niños con cardiomiopatía es escasa de aquí se origina la importancia en la búsqueda de nuevos tratamientos para mejorar el manejo de la insuficiencia cardíaca secundaria a miocardiopatía por lo cual en este trabajo se analiza y beneficios del uso de la L-Carnitina en el tratamiento de esta patología en pacientes pediátricos.

PALABRAS CLAVE

Cardiomiopatía, cardiomiopatía dilatada, carnitina.

ABSTRACT

Cardiomyopathies are diseases of the myocardium with an annual incidence of more than 1 per 100,000 children, with a higher incidence in boys than in girls and in infants under 1 year of age. Dilated cardiomyopathy is the most frequent cardiomyopathy and within it, idiopathic cardiomyopathy represents 66%. Specific pharmacological therapy for children with cardiomyopathy is scarce, hence the importance in the search for new treatments to improve the management of heart failure secondary to cardiomyopathy, which is why in this work the benefits of the use of L-Carnitine are analyzed. in the treatment of this pathology in pediatric patients.

KEYWORDS

Cardiomyopathy, dilated cardiomyopathy, carnitine.

INTRODUCCIÓN

Las miocardiopatías son enfermedades del miocardio que pueden clasificarse según las anomalías estructurales y funcionales predominantes en: miocardiopatía dilatada (disfunción predominantemente sistólica), miocardiopatía hipertrófica (disfunción predominantemente diastólica) y miocardiopatía restrictiva (disfunción predominante diastólica, pero con frecuencia combinada con disfunción sistólica).

La incidencia anual es superior a 1 por cada 100.000 niños, con mayor incidencia en niños que en niñas y en lactantes menores de 1 año¹, además es más frecuente en la raza negra que en la blanca².La miocardiopatía dilatada es la miocardiopatía más frecuente y dentro de ella, la miocardiopatía idiopática representa el 66%². Se describe una incidencia anual de dos a ocho casos por cada 100.000 en EEUU y Europa y una prevalencia estimada de 36 individuos afectados por cada 100.000 personas^3,4.

Su forma de presentación por lo general se corresponde con un cuadro de insuficiencia cardiaca congestiva, ruidos cardíacos anormales, síndrome de muerte súbita, arritmias, cardiomegalia, falta de progresión de peso, intolerancia al ejercicio, anorexia. En lactantes se presenta con taquipnea, disnea, diaforesis con la alimentación, dolor abdominal y hepatomegalia^5,6. El curso de la enfermedad suele ser un deterioro progresivo. El tratamiento enérgico de la insuficiencia cardiaca puede permitir remisiones temporales, pero son frecuentes las recaídas y con el tiempo los pacientes tienden a hacerse resistentes al tratamiento¹.

La importancia de las miocardiopatías radica en el hecho de que es una enfermedad grave en los niños con síntomas, ya que el 40% puede sufrir insuficiencia cardíaca refractaria y requerir un trasplante o morir dentro de los 2 primeros años⁷.De hecho, la miocardiopatía dilatada es la causa más frecuente de trasplante cardiaco en niños².

Las estrategias de tratamiento de la insuficiencia cardíaca en los niños han seguido tradicionalmente las recomendaciones de tratamiento en pacientes adultos con ICC (insuficiencia cardíaca congestiva). La terapia farmacológica específica para niños con cardiopatía es escasa⁵. De aquí se origina la importancia en la búsqueda de nuevos tratamientos para mejorar el manejo de la insuficiencia cardíaca secundaria a miocardiopatía.

La carnitina es un derivado aminoácido producido en forma endógena en los riñones y el hígado, y es obtenida de forma exógena a partir de la dieta no vegetariana⁸. Aproximadamente el 98% se almacena en músculo esquelético y cardíaco, allí cumple una función esencial en el metabolismo de ácidos grasos de cadena larga transportándose desde el citosol hacia el interior de las mitocondrias, donde la beta oxidación tiene lugar^9,10. Los ácidos grasos de cadena larga son el sustrato de energía más importante para el miocardio y otros tejidos musculares, en enfermedades como la deficiencia primaria de carnitina, está limitado el uso de los mismos con la consecuente deficiencia energética, lo que se traduce en cardiomiopatía principalmente, entre otros síntomas, los cuales mejoran significativamente con la suplementación de carnitina como tratamiento angular (8). A través de la interpretación de las funciones que cumple la carnitina en el metabolismo normal de ácidos grasos y su implicancia en el funcionamiento cardíaco, se está intentando ampliar su uso en diferentes patologías tales como la miocardiopatía diabética, esteatohepatítis, lipotoxicidad cardíaca, cardiopatía isquémica, hipoxia cardíaca e insuficiencia cardíaca de cualquier origen¹¹ con resultados prometedores.

En este contexto en donde la miocardiopatía dilatada en pediatría conlleva a una alta morbilidad y mortalidad y donde los recursos terapéuticos son limitados, es imprescindible ir en busca de nuevas alternativas que mejoren la calidad de los pacientes y su supervivencia. Una de estas alternativas está representada por el uso de carnitina, en este trabajo se intenta dilucidar, en base al análisis de diferentes artículos publicados, los posibles efectos beneficiosos del uso de la carnitina en pacientes pediátricos con cardiomiopatía dilatada.

DESARROLLO

Como se mencionó anteriormente para tratar la miocardiopatía dilatada en pediatría solo se cuenta actualmente con el tratamiento general para insuficiencia cardíaca congestiva y solo en algunos casos, en donde se comprueba su etiología, como en la deficiencia primaria de carnitina, se tiene un tratamiento específico beneficioso como lo demuestran estudios como el de Fu LJ et al.¹², donde se comprueba la eficacia terapéutica de la administración de L-carnitina en niños con cardiomiopatía secundaria a deficiencia primaria de carnitina tomando como parámetros de evaluación el examen físico, ECG (electrocardiograma), radiografía de tórax, el ECCG (ecocardiograma) y la espectrometría de masas, al inicio y durante el seguimiento, obteniendo una mejoría clínica dramática, con FEVI (fracción de eyección del ventrículo izquierdo) que volvió a la normalidad en todos los pacientes y DDVI (diámetro diastólico del ventrículo izquierdo) que disminuyó en todos.

A partir de esto, surgieron estudios como el de Helton et al.¹³, que realizó un estudio retrospectivo multicéntrico para investigar las posibles causas metabólicas de cardiopatía pediátrica y evaluar la respuesta de los pacientes tratados con L-carnitina. Setenta y seis pacientes fueron tratados con carnitina además del tratamiento convencional para insuficiencia cardiaca y 145 solo con tratamiento convencional. Los diagnósticos incluían todos los tipos de cardiomiopatía. Los pacientes tratados con L-carnitina eran más jóvenes y tenían peor funcionamiento clínico al inicio del estudio, sin embargo, se obtuvo una mortalidad más baja y un nivel de funcionamiento clínico y gravedad clínica comparables con los pacientes controlados con terapia convencional para el final del estudio.

Rizos I.¹⁴ examinó la eficacia de la administración a largo plazo de L-carnitina para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca causada por miocardiopatía dilatada en pacientes adultos. Se estudiaron 80 pacientes con dicha patología, los cuales después de un periodo de 3 meses de funcionamiento cardíaco estable, fueron asignados aleatoriamente para recibir L-carnitina. Al iniciar el estudio se tomaron parámetros clínicos y hemodinámicos, como la fracción de eyección, clasificación de Weber, tiempo máximo de prueba ergonométrica, pico máximo de consumo de oxígeno, presión arterial, presión pulmonar y gasto cardíaco. Luego de un período de 3 meses de consumo de L-carnitina o placebo se realizan nuevamente dichas pruebas obteniendo una diferencia estadísticamente significativa en favor de los pacientes de L-carnitina en todos los parámetros tomados. Además, el análisis de supervivencia a 3 años mostró que la supervivencia de los pacientes fue estadísticamente significativa en favor a L-carnitina.

Azevedo VM et al¹⁵ realizó un estudio prospectivo en donde analiza el impacto en parámetros nutricionales de la introducción de la L-carnitina como terapia complementaria en niños y adolescentes con cardiomiopatía dilatada idiopática, teniendo en cuenta a la desnutrición como un factor de riesgo para mortalidad y una complicación de la insuficiencia cardíaca. Además se analizaron los efectos de dicha droga sobre la FEVI y la masa ventricular izquierda en base al estudio ecocardiográfico 2D. De 51 pacientes seleccionados con cardiomiopatía dilatada, 11 fueron seleccionados al azar para recibir L-carnitina además del tratamiento estándar para insuficiencia cardíaca congestiva. Durante el seguimiento se realizaron ECCG y antropometrías por el servicio de nutrición del Instituto Nacional de Cardiología en Laranjeiras. Se obtuvieron como resultados un aumento progresivo en el percentil de peso y en el z-score que fue estadísticamente significativo en el grupo que usó L-carnitina y además un aumento progresivo en la FEVI y reducción de la masa del VI (ventrículo izquierdo) que no alcanzó la significación estadística.

Kothari y Sharma¹⁶ evaluaron la respuesta a la terapia adyuvante con L-carnitina en 13 pacientes con miocardiopatía dilatada idiopática, a los cuales dividieron en dos grupos: el grupo 1, con 8 pacientes, recibió L-carnitina por 3 semanas; y el segundo grupo, con 5 pacientes, recibió solo el tratamiento convencional de insuficiencia cardíaca. Obtuvieron una mejoría subjetiva informada por los padres y una mejora en la clasificación clínica de la NYHA (New York Heart Association) en todos los pacientes que usaron L-carnitina, además de mejoría en la FEVI medida por ecocardiografía.

DISCUSIÓN

En general en la bibliografía consultada se demuestra el efecto beneficioso del uso de la L-carnitina no solo en la patología a la que está abocada esta revisión, sino que a muchas otras patologías que se mencionaron anteriormente, lo cual estimula su investigación para poder concretar su uso sobre todo en aquellas en donde los recursos terapéuticos son limitados.

Los estudios revisados se llevaron a cabo sobre muestras pequeñas en las cuales se aplicó el tratamiento con L-carnitina, con lo cual no sería prudente extrapolar sus beneficios a todos los pacientes con miocardiopatía dilatada idiopática.

Otro punto importante a tener en cuenta, si se quiere introducir el uso de L-carnitina como tratamiento complementario en la miocardiopatía dilatada, es la dosis y el tiempo de tratamiento, ninguno de los estudios revisados tuvo como objetivo determinar a través de diferentes grupos de pacientes con diferentes dosis y tiempo de tratamiento, los beneficios del uso de la carnitina.

En estudios como el de Tripp ME y Shug AL¹⁷ se trata de determinar la incidencia de concentraciones plasmáticas anormales de carnitina en los pacientes con cardiomiopatía de cualquier origen. En este estudio se llegó a la conclusión de que la determinación de la carnitina plasmática en la cardiomiopatía tiene varios propósitos ya que puede establecer el diagnóstico de deficiencia sistémica de carnitina, primaria o secundaria, y además en aquellos en donde se encuentra elevada se sugiere una disfunción de las membranas citoplasmáticas y su nivel de elevación se correlaciona con el pronóstico de los pacientes. Llevar a cabo la determinación plasmática de carnitina específicamente en las miocardiopatías dilatadas clasificadas como idiopáticas y ver su respuesta a la incorporación de L-carnitina sería interesante.

Como en todo medicamento se deben tener presentes sus reacciones adversas, sólo en algunos estudios como en el de Rizos I.¹⁴ se informan problemas gastrointestinales menores como diarreas ocasionales. Debería profundizar en este aspecto y en sus contraindicaciones e interacciones, sabiendo que se busca utilizar este fármaco en patologías críticas.

CONCLUSIONES

El uso de L- carnitina ha demostrado, en los estudios revisados, tener efectos beneficiosos, aunque todavía queda mucho por delante en materia de investigación para poder establecer este fármaco como una opción terapéutica en patologías con recursos limitados como es la miocardiopatía dilatada idiopática. Esto obliga a ser crítico en su aplicación e investigación para evitar el uso indiscriminado.

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