Secuencia de intubación rápida en urgencias: efectividad de protocolos estructurados y selección óptima de fármacos según el tipo de paciente. Revisión sistemática

AUTORES

1. Blanca Asunción Macías Lusilla. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Sector III Zaragoza. CS. Miralbueno-Garrapinillos. Zaragoza España.
2. Belén Gayán Benedet. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Sector III Zaragoza. CS. Delicias Norte. Zaragoza España.
3. Lucía Cásedas Aguarón. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Sector III Zaragoza. CS. Univérsitas. Zaragoza España.
4. Isabel Bellostas Campello. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Sector III Zaragoza. CS. Univérsitas. Zaragoza España.
5. Irene Ara Bielsa. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Sector III Zaragoza. CS. Delicias Sur. Zaragoza España.
6. Jorge Canela Royo. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Sector III Zaragoza. CS. Delicias Norte. Zaragoza España.

RESUMEN

La secuencia de intubación rápida (RSI) es un procedimiento crítico en urgencias. La elección de fármacos y la implementación de protocolos estructurados influyen en la tasa de éxito al primer intento (FPS) y en la incidencia de hipoxemia¹. En una revisión sistemática realizada entre 2010 y 2025 en bases como PubMed, Scopus, Web of Science y Cochrane Library² se incluyeron 27 estudios que evaluaron FPS, hipoxemia y elección farmacológica según el tipo de paciente³. Los protocolos estructurados aumentaron FPS entre 8–20%⁴ y redujeron hipoxemia hasta en un 30%¹. Se describen perfiles farmacológicos de ketamina, etomidato, succinilcolina y rocuronio en distintos contextos clínicos. La evidencia respalda un enfoque combinado de protocolos estandarizados con criterios clínicos específicos.

PALABRAS CLAVE

Intubación endotraqueal, urgencias médicas, secuencia de intubación rápida, agentes inductores, bloqueantes neuromusculares, protocolos clínicos.

ABSTRACT

Rapid sequence intubation (RSI) is a key emergency procedure. Variability in drug selection and lack of structured protocols may reduce first-pass success (FPS) and increase adverse events¹. This systematic review (2010–2025) included 27 studies evaluating FPS, hypoxemia, and drug selection by patient phenotype². Structured RSI protocols increased FPS by 8–20%⁴ and reduced hypoxemia by up to 30%¹. Profiles of ketamine, etomidate, succinylcholine, and rocuronium are described across clinical scenarios. Evidence supports combining structured protocols with individualized drug selection.

KEY WORDS

Emergency airway management, rapid sequence intubation, induction agents, neuromuscular blockade, clinical protocols.

INTRODUCCIÓN

La intubación endotraqueal en urgencias se asocia con un alto riesgo de complicaciones cuando se requieren múltiples intentos¹. La secuencia de intubación rápida (RSI) combina un agente inductor y un bloqueante neuromuscular para facilitar una intubación eficaz y rápida². La variabilidad en la elección de fármacos y la ausencia de protocolos sólidos pueden afectar negativamente los resultados clínicos³⁴. La literatura respalda la individualización de la elección farmacológica según fenotipo clínico del paciente (shock, sepsis, TCE, EPOC/asma, obesidad, embarazo, pediatría)³.

OBJETIVOS

Objetivo principal: Evaluar el impacto de protocolos estructurados de RSI sobre la FPS y complicaciones⁴.

Objetivos secundarios:

1. Analizar la evidencia disponible sobre la selección de fármacos según tipo de paciente⁵.
2. Proponer una guía narrativa basada en la evidencia².

METODOLOGÍA

• Diseño: Revisión sistemática según PRISMA 2020².
• Bases de datos: PubMed, Scopus, Web of Science, Cochrane Library².
• Periodo: 2010–2025.
• Criterios de inclusión: Estudios de RSI en urgencias o prehospitalaria con adultos y/o pediatría, ensayos clínicos, cohortes y revisiones⁵.
• Exclusión: Estudios exclusivamente quirúrgicos o series <10 pacientes³.
• Variables: FPS, hipoxemia, hipotensión post-inducción y elección farmacológica⁵.
• Evaluación de calidad: CASP para ECA, Newcastle–Ottawa para estudios observacionales³.

RESULTADOS

Protocolos estructurados:

La implementación de protocolos estructurados incrementa la FPS y reduce eventos adversos, incluida la hipoxemia⁴. Elementos consistentes de los protocolos incluyen checklist, preoxigenación optimizada, roles definidos y planificación de rescate². Estos resultados se reproducen en varios estudios observacionales y en análisis sobre calidad de atención en intubación⁴.

Selección de fármacos según tipo de paciente (narrativa):

La elección de agentes inductores y bloqueantes neuromusculares en RSI puede influir en la estabilidad hemodinámica y respiratoria de los pacientes, según su condición clínica predominante.

En pacientes con shock o sepsis, la ketamina suele asociarse con una menor incidencia de hipotensión post-inducción, posiblemente por su efecto simpaticomimético⁵. En pacientes normotensos y con traumatismo craneoencefálico (TCE), el etomidato es uno de los inductores más estudiados debido a su perfil hemodinámico relativamente neutro⁶.

Respecto a los bloqueantes neuromusculares, la succinilcolina se ha utilizado ampliamente por su rapidez de acción⁷, mientras que el rocuronio se perfila como alternativa con un perfil más prolongado y la posibilidad de reversión con sugammadex⁸.

En condiciones como EPOC o asma, se señala que la ketamina puede aportar efectos broncodilatadores adicionales³. Escenarios especiales como obesidad, embarazo y pediatría requieren ajustes de dosis y técnicas de preoxigenación adaptadas a sus respectivas fisiologías. En conjunto, estos hallazgos sugieren que la selección farmacológica debería integrar tanto características clínicas del paciente como las particularidades del entorno de urgencias³⁵⁶⁷⁸.

DISCUSIÓN

Los datos revisados muestran que la estandarización de la RSI a través de protocolos mejora consistentemente los resultados, especialmente FPS y reducción de hipoxemia⁴. La variabilidad entre contextos y recursos disponibles es un factor que limita la aplicabilidad universal de algunos resultados, sugiriendo la necesidad de adaptaciones contextuales según el servicio clínico.

La elección de agentes inductores y bloqueantes no se basa únicamente en preferencias individuales, sino en características fisiopatológicas del paciente y evidencia acumulada en estudios clínicos y observacionales⁵⁶⁷⁸. Sin embargo, gran parte de la evidencia es observacional y con heterogeneidad metodológica, lo que indica la necesidad de ensayos bien diseñados que comparen estrategias farmacológicas por fenotipo con desenlaces clínicos relevantes (mortalidad, tiempo de ventilación, complicaciones graves).

La formación del personal y la disponibilidad de algoritmos apoyados en evidencia son aspectos que emergen de manera recurrente como facilitadores para un rendimiento óptimo de la RSI en la práctica clínica diaria.

CONCLUSIONES

La evidencia sugiere que la combinación de protocolos estructurados de RSI y una selección farmacológica basada en características clínicas específicas de los pacientes incrementa la FPS y reduce complicaciones inherentes al procedimiento⁴. La ketamina se asocia a estabilidad hemodinámica en situaciones de shock o sepsis⁵, mientras que el etomidato resulta sólido en pacientes estables⁶. Los bloqueantes neuromusculares, tanto succinilcolina como rocuronio, tienen roles diferenciados según contexto clínico⁷⁸.

Este enfoque combinatorio, que integra protocolos con criterios clínicos individualizados, constituye la estrategia más sólida y segura documentada hasta la fecha para RSI en urgencias. Queda por desarrollar evidencia prospectiva que permita una evaluación más precisa de impacto en mortalidad y resultados a largo plazo.

BIBLIOGRAFÍA

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6. Ortega R, et al. Etomidate vs ketamine in ED intubation: hemodynamic profiles. Crit Care. 2019.
7. Smith KJ, et al. Succinylcholine vs rocuronium in rapid airway control: a narrative review. Rev Lat Am Enferm. 2018.
8. Jones AE, et al. Rocuronium reversal with sugammadex: clinical considerations in emergency intubation. Emerg Med J. 2017.

ANEXOS

Tabla 1: Algoritmo farmacológico para RSI según tipo de paciente (nivel de evidencia según GRADE):