A propósito de un caso: esofagitis eosinofílica.

24 abril 2023

AUTORES

  1. Lucía Álvarez Martínez. MIR Medicina Familiar y Comunitaria. Sector II Atención Primaria Zaragoza-Hospital Universitario Miguel Servet.
  2. José María Errea Albiol. MIR Medicina Familiar y Comunitaria. Sector II Atención Primaria Zaragoza-Hospital Universitario Miguel Servet.
  3. Natalia Sacristán Ferrer. MIR Medicina Familiar y Comunitaria. Sector II Atención Primaria Zaragoza-Hospital Universitario Miguel Servet.
  4. Javier Martínez Ballabriga. MIR Medicina Familiar y Comunitaria. Sector II Atención Primaria Zaragoza-Hospital Universitario Miguel Servet.
  5. Ana Calabuig Adobes. MIR Pediatría. Sector II Atención Primaria Zaragoza-Hospital Universitario Miguel Servet.

 

RESUMEN

La esofagitis eosinofílica (EoE) es una enfermedad inflamatoria crónica, de etiología inmunoalérgica. Se define como existencia de disfunción esofágica y presencia en biopsia endoscópica de >15 eosinófilos por campo de alta potencia (eos/hpf).

Los inhibidores de la bomba de protones (IBPs) parecen ser el tratamiento de inducción de primera elección y si el paciente es respondedor pueden considerarse de mantenimiento. Si no hay respuesta a IBPs, deben considerarse los corticoides tópicos o las dietas de exclusión tanto para la inducción y mantenimiento. Las dilataciones se recomienda cuando existen estenosis esofágicas.

 

PALABRAS CLAVE

Tratamiento, terapia farmacológica, inhibidores de la bomba de protones, corticoides, terapia dietética, dilatación endoscópica.

 

ABSTRACT

Eosinophilic esophagitis (EoE) is a chronic inflammatory disease, with immunoallergic etiology. It is defined as the existence of esophageal dysfunction and the presence of> 15 eosinophils per high power field (eos/hpf). Objectives: Update about the different therapeutic options for EoE. PPIs appear to be the first choice treatment of EoE, and if the patient is a responder they can be considered as maintenance therapy. If there is no response to PPIs, topical corticosteroids or exclusion diets should be considered for both induction and maintenance. Dilatation is recommended when esophageal stenosis is present.

 

KEY WORDS

Treatment, pharmacological therapy, proton-pump inhibitor, corticoids, dietetic therapy, endoscopic dilatation.

 

INTRODUCCIÓN

Hasta hace no mucho tiempo los pacientes con esofagitis eosinofílica (EoE) estaban incluidos dentro de la población de individuos con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Sin embargo, a mediados de 1990 se catalogó como una entidad independiente.

La EoE se define actualmente como una enfermedad crónica e inmunológica (mediada por anticuerpos), caracterizada clínicamente por la presencia de síntomas de disfunción esofágica e histológicamente por una infiltración de eosinófilos limitada a este órgano, en ausencia de causas conocidas de ésta (ERGE, infecciones parasitarias y virales, tumores, enfermedades del colágeno, hipersensibilidad a fármacos, y enfermedad inflamatoria intestinal). La infiltración del esófago por eosinófilos también puede aparecer en el contexto de una gastroenteritis eosinofílica; en este caso se acompañará de afectación de tramos digestivos más distales, o incluso biliopancreáticos1.

La prevalencia de EoE está entre 1 y 5 por cada 10,000 personas en los Estados Unidos y Europa. Ha sido descrita en todos los grupos de edad, pero afecta predominantemente a hombres blancos, con un inicio sobre todo en edad escolar2.

En la patogénesis de la EoE intervienen cierta susceptibilidad a exposiciones ambientales, un componente genético, una función de barrera del epitelio esofágico alterada, y una inadecuada actividad de Th2 inducida principalmente por antígenos alimentarios. Estos alérgenos producen una cascada de inflamación llevada a cabo por citoquinas proinflamatorias como las interleucinas IL-5 e IL-13, así como quimiocinas, como eotaxina-1 y eotaxina-3. Todo esto hace que se activen los eosinófilos esofágicos.

Clínicamente la EoE se manifiesta con síntomas de disfunción esofágica; en niños destacan dificultad para comer, náuseas, vómitos, dolor abdominal y retraso del crecimiento; en adolescentes y adultos disfagia e impactación alimentaria. Los síntomas pueden subestimarse como resultado de la adaptación de la persona a la patología mediante técnicas auto aprendidas2.

Las complicaciones que pueden ocurrir en los pacientes con EoE incluyen estenosis esofágicas, impactaciones alimentarias, perforación, y desnutrición, pero no cáncer3.

Cuando consideramos el diagnóstico de EoE debe realizarse una gastroscopia con biopsias de todo el esófago, estómago y duodeno, ya que, aunque la parte inferior del esófago suele ser la más afectada, la EoE es una enfermedad parcheada. Histológicamente debe existir un infiltrado esofágico predominantemente eosinofílico de al menos 15 eos/hpf para establecer el diagnóstico histológico de EoE. Son patrones característicos, pero no patognomónicos, agregados de eosinófilos o microabscesos y capas de eosinófilos a lo largo de la superficie luminal.

Aunque las pruebas de alergia no son diagnósticas de EoE, se debe considerar la prueba de punción cutánea (SPT) para identificar reacciones alérgicas alimentarias mediadas y no mediadas por IgE, ya que son estas últimas reacciones las que se dan en la EoE4. Estas pruebas nos pueden ser útiles a la hora de realizar dietas dirigidas, que como se verá más adelante forma parte del tratamiento.

Los objetivos del tratamiento a corto plazo incluyen el alivio de los síntomas y el control de la inflamación. Se pueden usar tres enfoques de tratamiento para alcanzar estos objetivos: farmacológica (IBPs, corticoides tópicos), dietas (elemental, dirigida o exclusión de determinados alimentos) y dilatación endoscópicaanexo1,5. Cuando sea posible, debe proporcionarse un enfoque multidisciplinar que incluya un gastroenterólogo, un alergólogo y un nutricionista.

Existen otras terapias en desarrollo para casos de EoE severas, como fármacos cuyas dianas son citocinas específicas y mediadores inmunes. Estos medicamentos incluyen anti-IL-5, anti IL- 13 y un anticuerpo monoclonal de la eotaxina.

No queda muy claro en la actualidad, que pacientes con EoE son subsidiarios de una terapia de mantenimiento a largo plazo, ya que la EoE no es una enfermedad premaligna ni acorta la duración de la vida; además, se pueden dar periodos de remisión sintomática prolongada y espontánea, sin necesidad de cambios dietéticos o terapia médica. No obstante, en la mayoría de los pacientes, la EoE es una enfermedad crónica y, si se interrumpe el tratamiento, se produce inflamación y reaparecen los síntomas. La opinión de la mayor parte de los expertos es que aquellos pacientes con estenosis largas o un esófago de pequeño calibre, un historial de impactaciones alimentarias, síntomas severos, o una recurrencia rápida de la enfermedad sin terapia, indican la necesidad de terapia de mantenimiento.

La respuesta a IBPs no confirma ni excluye EoE6,7. Actualmente, es razonable considerar la terapia con IBPs, no sólo como una prueba o criterio diagnóstico, sino también, como un agente terapéutico de primera línea8. Suele recomendarse una pauta de tratamiento inicial de la EoE de 8 semanas con IBPs.

Los corticoides suelen ser la terapia farmacológica de elección en pacientes diagnosticados de EoE que no responden al tratamiento inicial con IBPs durante 8 semanas, aunque también podrían ser de primera línea. Su forma de administración suele ser tópica.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 20 años que ha acudido en 2 ocasiones a urgencias por cuadro de impactación alimentaria, sialorrea y disfagia para líquidos y sólidos. En la primera ocasión se realizó gastroscopia, donde se observó, en tercio esofágico superior, a unos 25 cm de arcada dental, cuerpo extraño de carne, que ocupa toda la luz esofágica. Se extrajo en bloque con asa de red sin incidencias. La mucosa
esofágica presentaba un aspecto anillado, con moderada intensidad y al menos cuatro estrías
longitudinales. En la zona donde se alojaba el cuerpo extraño se observan unas mínimas
erosiones por decúbito, sin complicaciones. No se objetivan estenosis de la luz esofágica ni lesiones
ocupantes de espacio. Se tomaron biopsias de tercio distal esofágico para estudio de EoE.

Tras la resolución del cuadro, se derivó al paciente desde urgencias a atención primaria a la espera de resultados de biopsia y con tratamiento con inhibidores de la bomba de protones. A las 4 semanas de la primera impactación y a la espera de resultados de anatomía patológica de primera gastroscopia con biopsias, se produce segunda impactación alimentaria, llevando solo 4 semanas de tratamiento con IBP.

Tras la primera impactación alimentaria, desde atención primaria, se realiza Interconsulta a servicio de Digestivo, quienes citan al paciente de manera preferente con los resultados de la anatomía patológica. El paciente fue visto a las 6 semanas de la primera visita a urgencias. De forma concomitante a la realización de la interconsulta se realiza de manera ambulatoria analítica de sangre, donde como resultados significativos para el caso que nos ocupa se encuentra la presencia de eosinofilia en hemograma, que revisando la historia clínica del paciente ya presentaba desde hacía años.

Durante el seguimiento del paciente desde la primera visita a urgencias, desde la consulta de atención primaria se indaga sobre antecedentes personales del paciente, obteniendo la siguiente información: asma alérgica en la infancia, en el momento actual sin tratamiento de base, dermatitis atópica también en la infancia, actualmente sin brotes e historia de molestias digestivas tipo náuseas y dolores abdominales no específicos sin filiar entre la infancia y adolescencia.

Finalmente, el paciente acude a consultas externas de Digestivo a las 6 semanas aproximadamente. En la anatomía patológica de las biopsias realizadas, se encontraron los siguiente hallazgos, epitelio escamoso esofágico con esofagitis eosinofílica (hasta 30 eosinófilos en campo de gran aumento).El paciente presenta mejoría clínica tras 6 semanas de tratamiento con IBP, no había presentado una 3º impactación y se encontraba bien clínicamente, por lo que debido a que no llevaba con tratamiento con IBP 8 semanas como sugieren las guías, y que el paciente presentaba mejoría clínica, decidieron mantener de momento tratamiento con IBP y realización de endoscopia más adelante para valorar remisión histológica. El paciente continúa en seguimiento por parte del servicio de Digestivo.

 

DISCUSIÓN

El tratamiento con IBPs durante ocho semanas puede considerarse como el tratamiento de inducción de primera línea en EoE, debido a su perfil de seguridad, facilidad de administración y razonables tasas de respuesta (hasta 60%)8.

Si, por el contrario, los pacientes no responden a IBPs, se intentaría inducir la respuesta mediante dietas o corticoides tópicos9.

La terapia con budesonida oral en suspensión viscosa (BOS) consigue una mejoría sintomática, endoscópica e histológica. En numerosos estudios se han obtenido mejores resultados que con la fluticasona, y dentro de las formulaciones, la BOS fue más eficaz que la nebulizada11.

Las dietas son una buena forma de abordar la inflamación en la EoE, pueden ser una opción de tratamiento si tras la inducción con IBPs los pacientes no obtienen respuesta, y pueden lograr una remisión a largo plazo en muchos pacientes, por lo que pueden considerarse también una buena opción de mantenimiento. El problema con las dietas en comparación con la terapia de IBPs, es su palatabilidad, el coste, la necesidad de orientación por parte de un dietista, y su difícil cumplimiento a largo plazo9.

Las dietas elementales, utilizadas sobre todo en pediatría son únicamente una opción de tratamiento en el momento agudo, ya que, a pesar de su alta eficacia, son altamente restrictivas lo que las hace no viables como un tratamiento de mantenimiento. Las dietas de eliminación de cuatro a seis alimentos demostraron una alta eficacia para obtener una remisión histológica en comparación con las dietas específicas basadas en las pruebas de alergia. A pesar de su alta eficacia, estas dietas tienen el inconveniente de requerir un largo periodo de tiempo para identificar el desencadenante, y la necesidad de numerosas endoscopias tras la reintroducción progresiva de los alimentos.

Finalmente, las dilataciones se consideran un tratamiento seguro y eficaz sobre todo en personas con síntomas de disfagia, con estenosis o anillos, ya que la mayoría de las complicaciones son autolimitadas

 

CONCLUSIONES

Son necesarios ensayos clínicos fase 3, randomizados, controlados con placebo, para conseguir una mayor evidencia científica en las guías clínicas disponibles. Por este motivo, existen importantes discrepancias en el manejo clínico de estos pacientes.

Actualmente, una terapia de inducción con inhibidores de la bomba de protones durante ocho semanas se considera el tratamiento inicial de elección, seguido por un tratamiento de mantenimiento si hubiese respuesta y según evolución. Si no hubiese respuesta la mayoría de los autores recomiendan iniciar un tratamiento con corticoides tópicos o con dietas de exclusión alimentaria. En los pacientes con estenosis esofágicas se recomienda la realización de dilataciones endoscópicas.

El tratamiento de mantenimiento de elección podría realizarse con inhibidores de la bomba de protones, corticoides tópicos o dietas de exclusión. Todos ellos parecen seguros a medio plazo12.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Moreno Planas JM, Martínez Rodenas P, Martín-Lagos Maldonado A. Actualización en gastroenterología y hepatología. 1a ed. Albacete: Fundación BIOTYC; 2016.
  2. Furuta GT, Katzka DA. Eosinophilic Esophagitis. Ingelfinger JR, editor. N Engl J Med. 22 de octubre de 2015;373(17):1640-8.
  3. Mansoor E, Cooper GS. The 2010–2015 Prevalence of Eosinophilic Esophagitis in the USA: A Population-Based Study. Dig Dis Sci. octubre de 2016;61(10):2928-34.
  4. Gómez Torrijos E, Sánchez Miranda P, Donado Palencia P, Castro Jimenez A, Rodriguez Sánchez J, Mendez Díaz Y, et al. Eosinophilic Esophagitis: Demographic, Clinical, Endoscopic, Histologic, and Atopic Characteristics of Children and Teenagers in a Region in Central Spain. J Investig Allergol Clin Immunol. 10 de abril de 2017;27(2):104-10.
  5. González-Cervera J, Lucendo AJ. Eosinophilic Esophagitis: An Evidence-Based Approach to Therapy. J Investig Allergol Clin Immunol. 2016;26(1):8-18; quiz 2p following 18.
  6. Molina-Infante J, Katzka DA, Gisbert JP. Review article: proton pump inhibitor therapy for suspected eosinophilic oesophagitis. Aliment Pharmacol Ther. junio de 2013;37(12):1157-64.
  7. Molina-Infante J, Lucendo AJ. Proton Pump Inhibitor Therapy for Eosinophilic Esophagitis: A Paradigm Shift. Am J Gastroenterol. diciembre de 2017;112(12):1770-3.
  8. Molina-Infante J, Katzka DA, Gisbert JP. Review article: proton pump inhibitor therapy for suspected eosinophilic oesophagitis. Aliment Pharmacol Ther. junio de 2013;37(12):1157-64.
  9. Lipka S, Kumar A, Richter JE. PPI Trial for Eosinophilic Esophagitis: Chaos in the Community. J Clin Gastroenterol. agosto de 2018;52(7):590-5.
  10. Dellon ES, Katzka DA, Collins MH, Hamdani M, Gupta SK, Hirano I, et al. Budesonide Oral Suspension Improves Symptomatic, Endoscopic, and Histologic Parameters Compared With Placebo in Patients With Eosinophilic Esophagitis. Gastroenterology. marzo de 2017;152(4):776-786.e5.
  11. Murali AR, Gupta A, Attar BM, Ravi V, Koduru P. Topical steroids in eosinophilic esophagitis: Systematic review and meta-analysis of placebo-controlled randomized clinical trials: Efficacy of topical steroids in EoE. J Gastroenterol Hepatol. junio de 2016;31(6):1111-9.
  12. Moole H, Jacob K, Duvvuri A, Moole V, Dharmapuri S, Boddireddy R, et al. Role of endoscopic esophageal dilation in managing eosinophilic esophagitis: A systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). abril de 2017;96(14):e5877.

 

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