Emergencias y complicaciones en quirófano

17 abril 2024

 

AUTORES

  1. Laura Mínguez Braulio. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  2. Ignacio Ladrero Paños. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  3. Marcos Buey Aguilar. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  4. Pablo Abadías Acín. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  5. Eva Ángela Cortés Inglés. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  6. Cristina López Esbec. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

Existen múltiples complicaciones y emergencias intraoperatorias que pueden afectar de forma significativa a la seguridad y pronóstico del paciente cuando se realiza una intervención quirúrgica.

La aparición de alguna de ellas requiere un manejo eficaz e inmediato que permita minimizar tanto la morbilidad como la mortalidad que éstas llevan asociadas.

Algunas de las más importantes son la vía aérea difícil imprevista que puede dar lugar a una de las situaciones más críticas que puede vivir un anestesiólogo definida como paciente “no intubable, no ventilable”, la hipoxia intraoperatoria, el laringoespasmo, el broncoespasmo, la anafilaxia, la broncoaspiración, la hemorragia masiva y, por último, la parada cardiorrespiratoria.

Uno de los aspectos más importantes es contar con equipo tanto quirúrgico como de anestesiología adecuadamente preparado para liderar estas situaciones. Es conveniente que existan protocolos de emergencia optimizados para tal fin.

Finalmente, cabe destacar la importancia de una correcta evaluación preoperatoria, así como una monitorización intraoperatoria que minimice y prevenga de la aparición de estos eventos críticos.

PALABRAS CLAVE

Anestesia, complicaciones intraoperatorias, manejo de las vías respiratorias, reacciones anafilácticas.

ABSTRACT

There are multiple intraoperative complications and emergencies that can significantly affect patient safety and prognosis during surgery.

The occurrence of any of these requires effective and immediate management to minimise both the morbidity and mortality associated with them.

Some of the most important are the unexpected difficult airway that may lead to one of the most critical situations an anaesthesiologist may experience, defined as «non-intubable, non-ventilable» patient, intraoperative hypoxia, laryngospasm, bronchospasm, anaphylaxis, bronchoaspiration, massive hemorrhage and, finally, cardiorespiratory arrest.

One of the most important aspects is to have both surgical and anaesthesiology teams adequately prepared to deal with these situations. It is advisable to have emergency protocols optimised for this purpose.

Finally, it is important to highlight the importance of a correct preoperative assessment and intraoperative monitoring to minimize and prevent the occurrence of these critical events.

KEY WORDS

Anesthesia, intraoperative complications, airway management, anaphylactic reactions.

DESARROLLO DEL TEMA

Las situaciones críticas en el quirófano requieren una respuesta rápida, liderada por el anestesiólogo, que permita detectar las posibles causas, así como corregirlas de inmediato. Por ello, se considera imprescindible seguir un orden sistemático que permita la detección y abordaje terapéutico de dichas complicaciones de manera inmediata1.

La Australian Patient Safety Foundation hace unos años desarrolló un algoritmo de actuación para situaciones críticas ocurridas durante una anestesia. En dicho algoritmo se definen dos posibles escenarios de situaciones críticas en pacientes sometidos a una anestesia: anestesia general y anestesia regional.

Dicho algoritmo de actuación se denominó “Cover ABCD, a Swift check”. Realmente, se trata de un acrónimo, puesto que cada letra sirve como regla nemotécnica para facilitar el recuerdo de los problemas a tener en cuenta2.

De esta manera:

  • C: Se debe comprobar el capnógrafo para ver si existen fugas o si el paciente está ventilando correctamente; también resulta importante visualizar el color del paciente puesto que en ocasiones puede existir cianosis o congestión; y, por último, se debe comprobar la circulación periférica del paciente.
  • O: Es primordial chequear el analizador del oxígeno para comprobar si los flujos son adecuados y si la maquinaria está funcionando correctamente.
  • V: Es importante vigilar la ventilación que se le está proporcionando al paciente, así como el correcto funcionamiento de los vaporizadores de los distintos gases (oxígeno, óxido nitroso, nitrógeno, dióxido de carbono y gases hipnóticos).
  • E: Resulta fundamental comprobar si el tubo endotraqueal está correctamente colocado y si existe algún problema con el mismo (por ejemplo, el neumo podría estar pinchado). También en esta parte del algoritmo debería comprobarse si la eliminación de los gases es correcta.
  • R: Lo siguiente a revisar son los monitores, así como el equipamiento en general para detectar cualquier anomalía que esté provocando la situación emergente.

 

En cuanto a la siguiente parte del algoritmo ABCD, es similar a la valoración del politraumatizado, puesto que cada letra corresponde, respectivamente, a2:

  • A: Airway. Siempre se debe comprobar la vía aérea, los dispositivos que se encuentran en ella para comprobar que esté libre y no se esté viendo afectada por ningún tipo de obstrucción.
  • B: Breathing. Es imprescindible comprobar la respiración del paciente. No sólo se debería comprobar si existe o no respiración sino qué tipo de respiración está realizando el paciente puesto que proporciona información muy valiosa.
  • C: Circulation. El siguiente punto es comprobar la circulación sanguínea para comprobar, sobre todo, si existen hemorragias que puedan estar provocando una situación crítica.
  • D: Drugs. Se deben considerar todas las posibles reacciones y complicaciones que puedan derivar de los fármacos que presumiblemente puedan haber afectado al paciente.

 

La última parte del algoritmo corresponde a “a Swift check” y esto se corresponde con2:

  • A: Aire (embolia aérea), anafilaxia, aire en la pleura (neumotórax), awareness (despertar).
  • S: Surgeon (cirujano), situación quirúrgica, sepsis.
  • W: Wound (herida), water (fluidos).
  • I: Insuflación.
  • F: Full bladder (vejiga llena), fat syndrome (síndrome graso).
  • T: Traumatismo, torniquete.
  • C: Catéter, tubo de tórax, cánula intravenosa.
  • H: Hiper o hipotermia, hipoglucemia.
  • E: Émbolos, endocrinología.
  • C: Comprobar.
  • K: Keep (mantener).

 

PRINCIPALES COMPLICACIONES EN QUIRÓFANO:

VÍA AÉREA DIFÍCIL IMPREVISTA:

Una de las más temibles complicaciones para los anestesiólogos, es la vía aérea difícil e imprevista. Se define como vía aérea difícil imprevista aquella dificultad no sospechada para la ventilación con mascarilla facial o dispositivo supraglótico (en adelante, DSG) y/o la intubación.

Asimismo, existen una serie de cuestiones previas a tener en cuenta para intentar evitar esta situación. En primer lugar, se deben optimizar las condiciones tanto para la ventilación como para la intubación; por ejemplo, es importante una buena colocación del paciente que facilite dichas maniobras.

En segundo lugar, se debe intentar, en la medida de lo posible, limitar los intentos de intubación, así como de colocación de dispositivos para evitar un mayor trauma de la vía aérea; esto es, a mayor número de intentos de intubación se puede producir, entre otros, un edema de la vía aérea que dificulte una intubación exitosa en intentos posteriores.

Por último, siempre se debe tener en consideración la posibilidad de que el paciente recupere la ventilación espontánea y/o que se despierte3.

Además, una de las situaciones más difíciles a la que se puede enfrentar un anestesiólogo en quirófano es “Can’t intubate, can’t ventilate”; esto es, una situación en la que el paciente no se puede ni intubar ni tampoco ventilar. En estos casos, una de las maniobras de rescate que se podría llevar a cabo es la cricotirotomía. La cricotirotomía se realiza en la membrana cricoidea, la cual se encuentra entre el cartílago del tiroides y el cartílago del cricoides2.

HIPOXIA INTRAOPERATORIA:

Otra de las principales complicaciones que se pueden producir en el quirófano es la hipoxia. De esta manera cuando la saturación de oxígeno disminuye por debajo del 94% se debe asumir la hipoxia hasta que se demuestre lo contrario4.

Lo primero que se debe realizar cuando se produce esta situación es administrar oxígeno al 100% con flujos altos y si esto no es posible mecánicamente, se debe considerar como alternativa la ventilación manual con un volumen tidal alto. A continuación, se debe comprobar que el pulsioxímetro está bien colocado, así como que la onda de pulso que se esté reflejando sea la adecuada; si esto no fuera así, se debería recolocar el pulsioxímetro y comprobar el funcionamiento del mismo. Por último, el siguiente paso debe perseguir esclarecer dónde radica el problema; esto es, si el problema es el equipo o si en cambio es el propio paciente.

En cuanto a los problemas que se pueden encontrar en el equipo, es primordial comprobar el adecuado suministro de oxígeno, si existe alguna desconexión del circuito respiratorio o si, por otro lado, existe una obstrucción en el mismo. Si una vez se han llevado a cabo estas maniobras de comprobación el problema no se ha resuelto entonces se debe eliminar el circuito y usar una bolsa autoinflable o bolsa ambú. Si la bolsa ambú no estuviese disponible, entonces se debería valorar como alternativa la ventilación boca a tubo traqueal o incluso boca a boca1,2.

En cuanto a los problemas del paciente, se considera que los tres pilares fundamentales que podrán provocar hipoxia intraoperatoria y que por lo tanto se deben chequear son: la vía aérea, el sistema respiratorio y el sistema circulatorio.

Para la vía aérea, la primera maniobra a realizar es la elevación del mentón, así como la tracción de mandíbula. Se debe verificar la posición del tubo endotraqueal o de la mascarilla laríngea en caso de ser necesario e incluso retirarlos si dichos dispositivos pudieran ser los causantes del problema.

La auscultación bipulmonar resulta de suma importancia en la valoración del sistema respiratorio cuando el paciente presenta hipoxia intraoperatoria así como una correcta verificación de la frecuencia respiratoria, de la espiración de dióxido de carbono y los volúmenes tidal.

Para valorar adecuadamente el sistema circulatorio se recomienda la identificación del pulso del paciente, así como la valoración adecuada y correcta tanto de la tensión arterial como del electrocardiograma.

Por último, no se debe olvidar nunca que es fundamental pedir ayuda y chequear el ABCDE2,3,4.

LARINGOESPASMO:

El laringoespasmo es la complicación respiratoria más frecuente en anestesia pediátrica. Su diagnóstico es fundamentalmente clínico puesto que es fácil de identificar por su estridor característicamente inspiratorio. El tratamiento incluye oxígeno, mascarilla facial con presión positiva, así como propofol2.

BRONCOESPASMO:

El broncoespasmo se caracteriza por una hiperreactividad bronquial que dan lugar a la aparición de sibilancias espiratorias. Se diagnostica, generalmente, por un aumento de la presión pico inspiratoria así como por una disminución de la pendiente de ascenso de la curva de dióxido de carbono. El tratamiento incluye oxígeno con una Fi02 al 100%, una profundización anestésica a través de fármacos como el propofol y agonistas beta-2 que disminuyen la hiperreactividad bronquial y permitan expandir los bronquios y bronquiolos2,3.

ANAFILAXIA:

Se trata de una emergencia médica que amenaza gravemente la vida del paciente.

Se debe tener en cuenta que en el quirófano existen ciertos factores de riesgo tales como la utilización de relajantes musculares. El relajante muscular que más se ha relacionado con la aparición de anafilaxia es el rocuronio seguido de la succinilcolina, atracurio y el cisatracurio. Otro de los grandes factores de riesgo es el uso del látex y la utilización de antibióticos, siendo el grupo de las penicilinas el más importante a considerar4.

El diagnóstico es fundamentalmente clínico. La World Allergy Organization estableció que la anafilaxia es altamente probable cuando se cumple uno de los siguientes criterios2:

  1. Inicio brusco con afectación de la piel y/o mucosas más compromiso respiratorio o hemodinámico.
  2. Dos o más de los siguientes tras la exposición: afectación mucocutánea, compromiso respiratorio, compromiso hemodinámico o síntomas gastrointestinales persistentes.
  3. Hipotensión tras exposición a un alérgeno al que el paciente estaba previamente sensibilizado.

 

El tratamiento es la adrenalina intravenosa en bolo.

 

BRONCOASPIRACIÓN:

Se define broncoaspiración como el paso de material sólido o líquido desde el aparato digestivo hasta el aparato respiratorio; o lo que es lo mismo, desde la faringe a la tráquea y los pulmones.

Los factores de riesgo clásicos son la cirugía urgente sobre todo de patología abdominal, la obesidad, las intervenciones que se realizan con estómago lleno y la insuficiencia del esfínter esofágico inferior. No obstante, también se debe tener en cuenta que es más frecuente en varones y en ancianos. Asimismo, una de las situaciones que podría provocar una broncoaspiración es una intubación difícil que conlleve un número elevado de intentos.

Clínicamente se distingue porque el paciente presenta tos, laringoespasmo, broncoespasmo, hipoxemia e incluso acidosis respiratoria.

El tratamiento primario es la colocación del paciente en Trendelenburg, la succión orofaríngea de cualquier material que se encuentre, proporcionar oxígeno con una Fi02 del 100% y cuando sea necesario realizar la maniobra de Sellick para evitar que se continúe ese traspaso de material de la faringe al sistema respiratorio2.

 

HEMORRAGIA MASIVA:

Se entiende como hemorragia masiva aquella hemorragia que conlleva una pérdida de gran volumen sanguíneo en poco tiempo y que produce un flujo sanguíneo ineficaz para mantener una correcta perfusión y oxigenación de los distintos tejidos3.

En esta situación se produce una disminución de la tensión arterial, una disminución de la presión venosa central, un aumento de la frecuencia cardiaca y de los requerimientos de líquido por parte del organismo, así como una disminución del hematocrito y de la diuresis. Cabe destacar que todos estos factores desencadenan una hipocoagubilidad definida por un fibrinógeno <1g/L y un TTPA >1.5.

Por ello, cuando se produce una hemorragia masiva, al producir una situación de hipocoagulabilidad resulta fundamental evitar una situación de hipotermia, así como de acidosis que conllevarían a la aparición de la famosamente conocida triada mortal.

En cuanto al shock hemorrágico, se clasifica de la siguiente manera: Ver Tabla 1 en Anexo 12.

El tratamiento se podría dividir en dos escalones. Por un lado, la resucitación con control de daños y, por otro lado, la resucitación hemostática.

En la resucitación con control de daños el objetivo es el tratamiento de la coagulopatía con fármacos como el ácido tranexámico, el fibrinógeno o la vitamina K y el tratamiento de la hipoxemia, hipoperfusión, acidosis e hipotermia con oxígeno a alto flujo con una Fi02 al 100%, coloides, fármacos vasopresores y calor.

En la resucitación hemostática, se deben utilizar complejos de factores de coagulación. Además, cabe destacar que en este proceso podría producirse lo que se conoce como hipotensión permisiva en la que se disminuye la sobrecarga hídrica por haber repuesto solamente con plasma fresco1,2,3.

 

PARADA CARDIORRESPIRATORIA:

Algunas de las causas más frecuentes de parada cardiorrespiratoria en el perioperatorio es la aparición de hipocalcemia o hipoglucemia. Otras complicaciones podrían ser la anestesia espinal alta o una toxicidad grave por anestésicos locales3.

Los principales factores de riesgo son cualquier enfermedad preexistente del paciente y las maniobras quirúrgicas intraoperatorias.

Cabe destacar la importancia de descartar las causas reversibles, éstas se resumen en lo que se conoce como las “5H” y las “5T”.

  • 5H: hipovolemia, hipoxia, hipo/hiperpotasemia, hipo/hipertermia y acidosis.
  • 5T: neumotórax a tensión, trombosis coronaria, trombosis pulmonar, tóxicos o fármacos y taponamiento cardíaco4.

 

Otras causas a tener en cuenta, podrían ser la hipertermia maligna, la hipoxemia, la presencia de auto-PEEP, el broncoespasmo grave, una embolia aérea o grasa, una obstrucción de la vía aérea, un shock hemorrágico, un síndrome coronario agudo e incluso las alteraciones hidroelectrolíticas.

En cuanto al diagnóstico, en el electrocardiograma puede presentar cuatro tipos de ritmos de paro diferentes, los cuáles son: la asistolia, la actividad eléctrica sin pulso, la fibrilación ventricular y la taquicardia ventricular. Además, la parada cardiorrespiratoria se caracteriza por la pérdida de pulso durante más de 10 segundos así como por la pérdida del EtC02 en el capnógrafo.

La actuación a llevar a cabo debe diferenciarse en función del ritmo de paro que se presente en el electrocardiograma. Si existe asistolia o actividad eléctrica sin pulso, se debe realizar un masaje cardiaco a un ritmo de unas 100 compresiones por minuto y dispensar bolos de adrenalina intravenosos cada 3-5 minutos. En cambio, si en electrocardiograma, el paciente presenta o una taquicardia ventricular o una fibrilación ventricular, se debe desfibrilar y proporcionar amiodarona intravenosa tras la tercera descarga eléctrica2,3.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Hernández A. Situaciones clínicas en anestesia y cuidados críticos. 2a ed. Editorial Panamericana; 2021.
  2. Buisán Garrido F. Anestesiología y reanimación: una guía práctica. Arán; 2014.
  3. Sensar. Manual de crisis en anestesia y pacientes críticos. Elsevier; 2015.
  4. Ausset S. Epidemiología de la mortalidad y de la morbilidad en anestesia. EMC – Anestesia-Reanimación. 2017;43(4):1-13. Artículo E – 36-400-A-05.

 

ANEXOS

ANEXO 1:

Tabla 1: Clasificación del shock hemorrágico2.

 

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