Fístula broncopleural: fisiopatología, diagnóstico y manejo terapéutico

AUTORES

1. Nuria Bernad Serrano. Graduada en Medicina. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Laura Urgel Yagüe. Graduada en Medicina. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
3. Jorge Gómez Madrona. Graduado en Medicina. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
4. María Pilar Guiral Foz. Graduada en Medicina. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
5. Patricia Bayod Carbó. Graduada en Medicina. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. Sonia Zúñiga Quílez. Graduada en Medicina. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

La fístula bronquial es una entidad patológica compleja definida como una comunicación anómala y persistente entre el árbol bronquial y otro compartimento anatómico. La forma más frecuente es la fístula broncopleural que se presenta principalmente como una complicación postoperatoria, especialmente tras resecciones pulmonares, aunque también puede originarse por procesos infecciosos, traumáticos o iatrogénicos. Su incidencia continúa siendo relevante y se asocia a una elevada morbimortalidad, a una estancia hospitalaria prolongada y a un alto coste sanitario. Desde el punto de vista fisiopatológico, hay diversos mecanismos que originan las fístulas broncopleurales, en los que influyen múltiples factores de riesgo relacionados con el paciente y , en la mayoría de los casos, con el procedimiento quirúrgico. El diagnóstico se basa en la integración de la evaluación clínica, las pruebas de imagen y la exploración endoscópica, siendo esta última fundamental para la confirmación y la localización. El manejo requiere un abordaje multidisciplinar, combinando tratamiento médico, quirúrgico y, en casos seleccionados, terapias endoscópicas como alternativas más conservadoras.

PALABRAS CLAVE

Fístula bronquial, diagnóstico, broncoscopia, tratamiento.

ABSTRACT

Bronchial fistula is a complex pathological entity defined as an abnormal and persistent communication between the bronchial tree and another anatomical compartment. The most common form is bronchopleural fistula, which most frequently arises as a postoperative complication, particularly following pulmonary resections, although it may also result from infectious, traumatic, or iatrogenic processes. Its incidence remains clinically significant and is associated with high morbidity and mortality, prolonged hospital stay, and substantial healthcare costs. From a pathophysiological perspective, bronchopleural fistulas may develop through multiple mechanisms, influenced by various patient-related risk factors and, in most cases, factors associated with the surgical procedure. Diagnosis is based on an integrated approach combining clinical assessment, imaging studies, and endoscopic evaluation, with the latter being essential for definitive confirmation and precise localization. Management requires a multidisciplinary approach, integrating medical and surgical treatment and, in selected cases, endoscopic therapies as more conservative alternatives.

KEY WORDS

Bronchial fistula, diagnosis, bronchoscopy, therapeutics.

INTRODUCCIÓN

Las fístulas bronquiales son una entidad patológica compleja. Se definen como una conexión anormal y permanente entre el árbol bronquial y otra estructura del organismo¹. Las fístulas bronquiales se producen en su mayoría tras una intervención quirúrgica, o como complicación de un proceso infeccioso o un traumatismo en la zona². Las fístulas bronquiales se clasifican en función de las estructuras anatómicas que establecen una comunicación patológica entre el árbol bronquial y otros compartimentos. La más frecuente es la fístula broncopleural con una incidencia que oscila entre el 1.5% al 28% tras cirugía². Es más frecuente en neumonectomías derechas y lobectomías inferiores derechas¹.

Esta revisión narrativa, que se centrará en las fístulas broncopleurales, radica en la importancia de esta entidad debido a su elevada complejidad que implica un manejo multidisciplinar, en el que intervienen neumólogos intervencionistas, cirujanos torácicos y radiólogos, y que además se asocia a una alta morbimortalidad, con una tasa de mortalidad que alcanza entre el 18% al 50%², con estancias hospitalarias prolongadas y un alto coste sanitario.

FISIOPATOLOGÍA:

El mecanismo responsable del origen de la mayoría de las fístulas broncopleurales tras una intervención quirúrgica se puede agrupar en dos categorías principales. La primera se produce de forma más precoz y se debe a la dehiscencia de la sutura quirúrgica en el muñón³. La segunda se debe a un fallo en la cicatrización causado por una necrosis isquémica aguda del muñón bronquial, se genera de forma más tardía¹. En el caso de resecciones quirúrgicas secundarias a enfermedad tumoral, otro mecanismo de fallo de la sutura quirúrgica es la infiltración del muñón por progresión tumoral².

En la literatura científica se describen diversos factores predisponentes en la fisiopatología de las fístulas broncopleurales, entre los que se encuentran¹: tabaquismo activo, edad superior a 60 años, IMC bajo, infección activa, diabetes mellitus, enfermedad por reflujo gastroesofágico, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, tratamiento crónico con corticoesteroides, y/o asociación a ventilación mecánica.

ETIOLOGÍA:

La fístula broncopleural constituye una entidad clínica que puede desarrollarse como una complicación postoperatoria, condicionada por la técnica quirúrgica empleada, la tensión excesiva de la sutura, la disección exhaustiva peribronquial que promueve la isquemia y el acúmulo de secreciones que facilitan la proliferación bacteriana en el muñón². En relación con el tipo de sutura, su incidencia es menor en las suturas manuales¹.

Entre las causas no quirúrgicas implicadas en la aparición de fístulas broncopleurales se encuentran las infecciones pulmonares activas, particularmente las producidas por Mycobacterium tuberculosis y Pseudomonas aeruginosa, así como causas traumáticas o iatrogénicas asociadas a procedimientos diagnósticos o terapéuticos que involucran la vía aérea baja³.

DIAGNÓSTICO:

El abordaje diagnóstico de la fístula broncopleural se fundamenta en tres pilares principales³: la evaluación clínica, los hallazgos radiológicos y la exploración endoscópica de la vía aérea, cuya integración permite sospechar su presencia, confirmar y localizar la comunicación patológica y orientar la estrategia terapéutica.

La presentación clínica de la fístula broncopleural varía en función del momento de aparición¹, lo que permite distinguir entre presentaciones precoces y tardías con características clínicas diferentes. La forma aguda se presenta de manera súbita asociada a tos, abundante expectoración purulenta o espumosa, disnea e insuficiencia respiratoria hipoxémica⁴. Ocasionalmente, aparece enfisema subcutáneo e inestabilidad hemodinámica secundaria a la presencia de neumotórax a tensión².

La forma subaguda tiene una presentación clínica más insidiosa con astenia, fiebre o febrícula y/o tos con expectoración¹.

Los hallazgos por imagen que pueden hacer sospechar de la presencia de una fístula broncopleural incluyen: el aumento de aire en la cavidad pleural, la aparición de nuevos niveles hidroaéreos, los cambios en los niveles hidroaéreos preexistentes, o incluso el desarrollo de neumotórax a tensión¹. En la tomografía computarizada (TC), en ocasiones, es posible visualizar el canal de la fístula broncopleural³.

A pesar del valor de las pruebas clínicas y radiológicas, la confirmación diagnóstica de la fístula broncopleural se basa fundamentalmente en la exploración endoscópica¹, que posibilita su identificación directa y evaluación del tamaño, la forma y la distancia al muñón. En ausencia de localización, la instilación de azul de metileno sobre el muñón quirúrgico o la zona del árbol bronquial en la que se sospecha su presencia, permite su confirmación al evidenciarse su paso al drenaje torácico².

TRATAMIENTO:

El tratamiento de la fístula broncopleural es complejo debido a su alta morbimortalidad asociada, por ello es especialmente importante considerar un abordaje multidisciplinar⁴.

Inicialmente, es preciso realizar la colocación de un drenaje torácico y la prevención o control de la infección del espacio pleural con cobertura antibiótica adecuada, así como evitar la malnutrición y realizar fisioterapia². Si es preciso el uso de ventilación mecánica, se debe limitar la PEEP, acortar el tiempo inspiratorio y disminuir la frecuencia respiratoria, e incluso, si es posible, realizar ventilación selectiva¹.

Clásicamente, el tratamiento de elección es la cirugía⁵. En casos de fístula precoz, se realiza un refuerzo de la sutura en el muñón². En las fístulas broncopleurales tardías es posible incluso el uso de colgajos para su cierre³.

Paralelamente al desarrollo de la broncoscopia se ha producido un avance en el tratamiento de las fístulas broncopleurales con este método, sobre todo en casos seleccionados como: fístulas pequeñas (< 5 – 8 mm), alto riesgo quirúrgico, buen control del espacio pleural y/o puente a la cirugía¹. Las alternativas terapéuticas endoscópicas están orientadas a la oclusión de la fístula broncopleural, y pueden dividirse en:

• Adhesivos sellantes biológicos o sintéticos²: se aplican sobre el trayecto de la fístula para la formación de un tapón, incluso en ocasiones se inyectan en la submucosa. Se induce una respuesta inflamatoria y cicatricial que promueve el cierre de la fístula. Ejemplos: sellador de fibrina o cianocrilato.
• Expansores tisulares¹: se inyectan en la submucosa a través de una aguja endoscópica con el objetivo de estimular la formación de tejido de granulación, lo que lleva a la proliferación celular, cicatrización y finalmente cierre de la fístula. Ejemplos: etanol o polidocanol.
• Erosión o escarificación mucosa⁵: aplicación alrededor del orificio fistuloso para inducir estenosis por edema e inflamación. Ejemplos: láser YAG o nitrato de plata.
• Dispositivos⁶: se basa en el principio de realizar una oclusión mecánica de la fístula. Se suele reservar para aquellas fístulas broncopleurales grandes (>5 mm)¹. Ejemplos: dispositivo Amplatzer⁷ o stents bronquiales.

La eficacia del tratamiento endoscópico de la fístula broncopleural depende las características de la misma y de la condición individual del paciente².

COMPLICACIONES:

Las complicaciones derivadas del tratamiento endoscópico pueden ser la migración de los dispositivos aplicados a la fístula con el fracaso terapéutico que esto implica³. Las recidivas con una tasa de éxito variable según la opción terapéutica¹. Por último, la persistencia de la infección en el espacio pleural que puede derivar en sepsis e insuficiencia respiratoria, con una alta morbimortalidad asociada⁵, prolongación de la estancia hospitalaria y un alto coste económico.

CONCLUSIÓN

Las fístulas broncopleurales representan una complicación grave y compleja, asociada a una elevada morbimortalidad. Su manejo requiere un diagnóstico precoz y un abordaje terapéutico multidisciplinar, con el objetivo de optimizar los resultados clínicos y evitar complicaciones.

BIBLIOGRAFÍA

1. Andreo García F, Cosano Povedano J, Flandes Aldeyturriaga J, Rosell Gratacós A, Tazi Mezalek R. Broncoscopia terapéutica. In: Manual SEPAR. 2021.
2. Jin L, Li Y. Bronchoscopic interventions for bronchopleural fistulas. Ther Adv Respir Dis [Internet]. 2023 Jan 1 [cited 2026 Jan 27];17:17534666231164540. Available from: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10116009/
3. Salik I, Vashisht R, Sharma S, Abramowicz AE. Bronchopleural Fistula. Advanced Thoracic Surgery [Internet]. 2024 Aug 12 [cited 2026 Jan 27];121–30. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534765/
4. Ruenwilai P. Bronchoscopic management in persistent air leak: a narrative review. J Thorac Dis [Internet]. 2024 Jun 30 [cited 2026 Jan 27];16(6):4030–42. Available from: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11228722/
5. Duke JD, Lentz RJ. Treatment of Bronchopleural Fistula. Clin Chest Med [Internet]. 2025 Jun 1 [cited 2026 Jan 27];46(2):383–91. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0272523125000176?via=ihub
6. Song X, Gu Y, Wang H, Zhang L. The efficacy of endobronchial valves for the treatment of bronchopleural fistula: a single-arm clinical trial. J Thorac Dis [Internet]. 2022 Mar 1 [cited 2026 Jan 27];14(3):712–20. Available from: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8987833/
7. Krumpolcova M, Durand M, Rossi-Blancher M, Heylbroeck C, Vanzetto G, Albaladejo P, et al. Endobronchial Closure of Bronchopleural Fistula with Amplatzer PFO Device. Thorac Cardiovasc Surg [Internet]. 2012 [cited 2026 Jan 27];60(05):366–8. Available from: http://www.thieme-connect.com/products/ejournals/html/10.1055/s-0031-1280005